甲状腺乳头状癌原发转移性与复发/持续转移性颈部淋巴结超声特征的比较

徐景竹，梁智勇，王兴华，李小毅，刘洪枫，吴 琼，刘如玉，杨 筱，朱沈玲，赵瑞娜，赖兴建，张晓燕，席雪华，张 波

1山西医科大学医学影像学系，太原 030000 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 2基本外科 3病理科，北京 100730 4山西医科大学第二附属医院超声科，太原 030000 5中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

·论著·

甲状腺乳头状癌原发转移性与复发/持续转移性颈部淋巴结超声特征的比较

徐景竹1，2，梁智勇3，王兴华4，李小毅2，刘洪枫2，吴 琼5，刘如玉5，杨 筱5，朱沈玲5，赵瑞娜5，赖兴建5，张晓燕5，席雪华5，张 波5

1山西医科大学医学影像学系，太原 030000 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院2基本外科3病理科，北京 1007304山西医科大学第二附属医院超声科，太原 0300005中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

目的比较甲状腺乳头状癌(PTC)原发与复发/持续转移性颈部淋巴结的声像图特征及分区差异。方法回顾性分析2015年1月1日至2016年1月1日在北京协和医院行颈部淋巴结清扫术的2181例连续甲状腺癌患者的临床资料，根据纳入与排除标准，选择418例PTC患者的622个转移性淋巴结为研究对象，将前期未接受任何治疗(手术或131I治疗)的患者定义为原发组(352例527个转移性淋巴结)，接受治疗(手术及/或131I治疗)的患者定义为复发/持续组(66例95个转移性淋巴结)。以手术病理结果为金标准，对手术清扫的淋巴结通过区-区对应评价超声诊断的结果。结果原发组和复发/持续组转移性淋巴结的平均最短径线分别为(6.7±3.6)和(6.6±3.1)mm，差异无统计学意义(U=0.180，P=0.857)。原发组中央区转移比例为40.0%，明显高于复发/持续组的12.6%；侧方区转移比例为60.0%，明显低于复发/持续组的87.4%(χ2=26.288，P<0.001)。原发组与复发/持续组的侧方转移性淋巴结均在Ⅲ区发生率最高，在Ⅴ区发生率最低。复发/持续组出现强回声(63.1%比48.2%；χ2=7.207，P=0.007)和边缘型血流信号的比例(81.1%比59.4；χ2=16.147，P<0.001)明显高于原发组，其他声像图征象两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论原发组转移性淋巴结常发生于中央区淋巴结，而复发/持续组转移性淋巴结常发生于侧方区淋巴结。在转移性淋巴结的声像图中，皮质内钙化及边缘型血流信号更多见于复发/持续组。

甲状腺乳头状癌；淋巴结；超声；淋巴结分区；转移

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是分化型甲状腺癌中最常见的亚型，占全部甲状腺癌的90%以上，20%～50%的甲状腺癌患者早期可发生颈部淋巴结转移[1- 2]。目前淋巴结转移是否影响甲状腺癌患者的长期生存率尚未证实，但淋巴结转移是甲状腺癌复发与持续存在的独立危险因素。因此，术前正确识别转移性淋巴结对手术方式的选择至关重要。甲状腺癌术后复发转移率高达30%以上，且复发/持续转移主要发生于颈部淋巴结与甲状腺床[3]。甲状腺癌术后随访的目的在于监测并判断其是否处于无病生存状态[4]，颈部超声是甲状腺癌术后随访的主要检查方法，为判断复发及是否再次手术的主要依据。因此，颈部超声在甲状腺癌术前与术后正确评估颈部淋巴结是否转移起着至关重要的作用。目前有关原发转移性淋巴结和术后复发/持续转移性淋巴结差异的研究不多[5]，尤其对超声特征差异的研究更为少见。本研究回顾性分析了2181例甲状腺癌患者的临床资料，比较了其中PTC患者原发转移性淋巴结与复发/持续转移性淋巴结的分区及声像图征象，以期提高对不同时期颈部转移性淋巴结的规律认识，为选择恰当的治疗方案提供帮助。

资料和方法

资料来源及分组2015年1月1日至2016年1月1日在北京协和医院行颈部淋巴结清扫术的连续甲状腺癌患者2181例。纳入标准：术前均行颈部超声检查，提示存在转移性淋巴结，经手术病理证实为PTC转移性淋巴结。排除标准：(1)超声图像与手术清扫淋巴结不能一一对应；(2)非PTC患者；(3)临床资料不完整。根据纳入与排除标准，共有418例PTC患者(622个转移性淋巴结)入选。将前期未接受任何治疗(手术或手术及131I治疗)的患者定义为原发组(352例527个转移性淋巴结)，接受治疗(手术或手术及131I治疗)的患者定义为复发/持续组(66例95个转移性淋巴结)。以手术病理结果为金标准，对手术清扫的淋巴结通过区-区对应评价超声诊断的结果[6]。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，豁免知情同意。

颈部超声检查及转移性淋巴结的诊断标准颈部超声检查采用Philips HDI 5000或iU22、GE Logiq 9或Logiq 700彩色超声仪，探头频率为8～15 MHz。转移性淋巴结声像图主要特征为：形态变圆(淋巴结长径与短径的比值<2)；皮髓质分界消失；皮质内钙化；皮质内高回声；皮质内无回声以及周边型血流信号[7- 11]。由两位经验丰富的超声医生共同回顾性评价淋巴结的各个超声征象，出现1个或以上转移性淋巴结声像图征象即认为是可疑淋巴结。当两位医生评价结果不同时，由第3位高年资医生来进行评价。

颈部淋巴结分区根据2002年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)颈部淋巴结分区系统对颈部淋巴结进行分区：(1)中央区即为Ⅵ区淋巴结，上界为舌骨，下界为胸骨上窝，两侧界为颈总动脉。中央区淋巴结包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结。(2)侧方区淋巴结包括Ⅱ～Ⅴ区淋巴结，即颈总动脉至斜方肌前缘淋巴结。Ⅱ～Ⅳ区淋巴结与Ⅴ区淋巴结分界为胸锁乳突肌，Ⅴ区淋巴结前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨水平。在超声扫查中使用特定的解剖标志区分Ⅱ～Ⅳ区淋巴结，以肩胛舌骨肌跨越颈内静脉处作为Ⅲ区与Ⅳ区淋巴结分界的标志，颈总动脉分叉水平作为Ⅱ区与Ⅲ区淋巴结分界的标志[12]。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差来表示，非正态分布的计量资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分比表示，计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，以α=0.05为检验水准。

结 果

一般情况418例PTC患者中，男135例，女283例，平均年龄(40.6±12.1)岁(6～83岁)；其中，原发组352例(84.2%)，复发/持续组66例(15.8%)，两组患者在性别(χ2=0.280，P=0.596)、年龄(χ2=0.069，P=0.793)和远处转移(P=0.158)方面差异均无统计学意义。622个转移性淋巴结中，原发转移性淋巴结527个(84.7%)，其中，中央区211个(40.0%)，侧方区316个(60.0%)；复发/持续转移性淋巴结95个(15.3%)，其中，中央区12个(12.6%)，侧方区83个(87.4%)。原发组与复发/持续组PTC患者初次手术主要手术方式为甲状腺全/近切+中央区+单侧淋巴结清扫术，但在复发/持续组患者中有12例(18.2%)于首次手术时未行颈部淋巴结清扫术(表1)。

两组患者淋巴结声像图征象的比较原发组和复发/持续组转移性淋巴结的平均最短径线分别为(6.7±3.6)和(6.6±3.1)mm，差异无统计学意义(U=0.180，P=0.857)。原发组中央区转移比例为40.0%，明显高于复发/持续组的12.6%；侧方区转移比例为60.0%，明显低于复发/持续组的87.4%(χ2=26.288，P<0.001)。原发组与复发/持续组的侧方转移性淋巴结均在Ⅲ区发生率最高，在Ⅴ区发生率最低。复发/持续组出现强回声(63.1%比48.2%；χ2=7.207，P=0.007)和边缘型血流信号的比例(81.1%比59.4；χ2=16.147，P<0.001)明显高于原发组，其他声像图征象两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

讨 论

甲状腺癌患者早期发生颈部淋巴结转移是其主要特点，虽然经手术及术后的辅助治疗后预后较好，但仍有30%的患者可发生颈部淋巴结转移。目前超声是术前评估颈部淋巴结是否转移最常用的检查方法。因此，在PTC患者手术治疗前及手术治疗后的长期规律随访中，超声能否正确评估淋巴结对选择合理的治疗方案起着至关重要的作用。

本组资料显示，原发组与复发/持续组患者发生颈部淋巴结转移均常见于45岁以下患者，与Adam 等[7]和Ito等[13]的研究结果一致。淋巴结大小是评估转移性淋巴结的重要征象，本研究中原发组和复发/持续组转移性淋巴结的最短径线无明显差异。Roh等[14]以52例PTC患者作为研究对象，发现在原发淋巴结转移性PTC患者中转移性淋巴结最常发生于Ⅵ区及Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。Lee等[15]研究显示，在原发淋巴结转移性PTC中，淋巴结转移常发生于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，并以Ⅲ区最常见。本研究结果与其类似，即在原发组中淋巴结转移主要发生于Ⅵ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，且以Ⅵ区最常见，复发/持续组中淋巴结转移主要发生于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，以Ⅲ区最常见。本组资料中，原发组患者中央区转移率明显高于复发/持续组，推测其原因可能是大多数复发/持续组患者在首次手术已行中央区淋巴结清扫术。但是，目前是否应进行预防性中央区淋巴结清扫仍然存在争议，虽然其短期内对预后影响较小，但对长期生存率的影响尚不清楚。越来越多的医生意识到常规预防行中央区淋巴结清扫的重要性，其转移尤其是微转移较多，而术前超声对微转移淋巴结尚不能正确诊断。侧方区淋巴结通常不做常规清扫，主要依据术前超声和术中情况而定。因此，在复发/持续组中87.4%的转移性淋巴结位于侧方，由于首次手术未能发现微转移性淋巴结未行侧方淋巴结清扫术可能是产生这一结果的重要原因。在原发组与复发/持续组侧方转移性淋巴结中均以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ最常见，复发/持续组Ⅱ区转移性淋巴结比例高于原发组，产生这一结果的根本原因可能是Ⅱ区位置较高，首次手术未彻底清除转移性淋巴结。Shah等[3]研究表明，首次手术未彻底清除转移性淋巴结是PTC术后病变持续存在/复发转移的主要原因。因此，术前正确识别转移性淋巴结，选择恰当的手术方式可以减少术后发生复发转移率。尽管复发/持续组PTC中央区淋巴结转移频率低于原发组，但对术后长期随访的PTC患者，均应同原发组患者一样，仔细扫查中央区与侧方区淋巴结以正确评估转移性淋巴结，为选择恰当的治疗方案提供影像学依据。

表 1 两组一般情况的比较Table 1 Comparisons of general data between two groups

a：原发组与复发/持续组首次手术方式；b：Fisher确切概率

a：the first surgical procedures of primary group and recurrent/persistent group；b：Fisher’sexact probability

表 2 两组转移性淋巴结分区及声像图征象比较Table 2 Comparison of lymph nodes levels and ultrasound features of metastatic lymph nodes between two groups

a：Mann-WhitneyUtest

转移性淋巴结的超声特征主要包括形态变圆(淋巴结长径与短径的比值<2)、皮髓质分界消失、皮质内出现钙化、高回声、无回声及边缘型血流信号。通常正常淋巴结的形态趋于椭圆形或扁平形，而转移性淋巴结由于肿瘤细胞的浸润，淋巴结的形态由椭圆形逐渐趋向于圆形。本研究中，原发组与复发/持续组转移性淋巴结的形态均变圆，无明显差异。淋巴结中存在高回声淋巴结门通常是良性淋巴结的一个标志。研究显示，84%～92%的非转移性淋巴结存在淋巴结门，而仅5%的转移性淋巴结存在淋巴结门[16]。虽然高回声淋巴门是正常淋巴结的一个标识，但由于早期转移性淋巴结的髓质尚未完全被癌细胞破坏，因此早期转移性淋巴结内可存在淋巴结门[17]。本研究结果也发现，原发组转移性淋巴结中有14个淋巴结尚存在正常的淋巴结门，而复发/持续组中仅有1个存在正常的淋巴门。皮质内出现高回声是甲状腺癌转移性淋巴结特征性的表现，高回声是由于肿瘤细胞分泌甲状腺球蛋白的沉积造成[17]。因此，在甲状腺癌患者中如果颈部淋巴结出现皮质内高回声即可认为是转移性淋巴结，但皮质内高回声诊断转移性淋巴结的敏感性较低[16，18]。本研究结果显示，无论在原发组还是复发/持续组，转移性淋巴结出现皮质内高回声的概率均很低。在超声扫查过程中会将皮质内的高回声误认为是高回声的淋巴门，这可能也是皮质内高回声出现频率较低的一个原因。皮质内钙化是甲状腺癌转移性淋巴结的一个重要特征，有研究报道甲状腺癌转移性淋巴结中有50%～69%的淋巴结内出现钙化[18]。本研究中，复发/持续组患者63.1%的淋巴结中出现钙化，原发组的比率仅为48.2%，复发/持续组明显高于原发组。首次手术未彻底清除转移性淋巴结是PTC术后病变持续存在/复发转移的主要原因[19]，复发/持续组淋巴结出现钙化的频率高于原发组可能与复发/持续转移性淋巴结存在时间较长有关，但其机制尚待进一步研究证实。皮质内出现无回声是转移性淋巴结发生液化性坏死的结果，通常见于晚期转移性淋巴结。在本研究中，皮质内无回声在原发组与复发/持续组的发生频率较低且无明显差异。非转移性淋巴结的血流分布以门型血流信号为主，而边缘型血流信号是转移性淋巴结的重要征象。本组资料显示，复发/持续组转移性淋巴结更易出现边缘型血流信号。

本研究的局限性在于，由于为回顾性研究，复发/持续组患者中多数是在外院进行首次手术治疗，缺乏首次诊断的临床资料及影像学数据。今后尚需进一步前瞻性研究来区别原发组与复发/持续组患者间甲状腺病灶的大小。

综上，本研究结果显示，中央区淋巴结转移多见于原发组，侧方区淋巴结转移多见于复发/持续组。在转移性淋巴结的超声声像图中，皮质内钙化及边缘型血流信号更多见于复发/持续组。因此，在甲状腺癌术前及术后长期随访过程中，所有患者均应行颈部中央区与侧方区淋巴结的扫查，以正确评估淋巴结，为手术方式的选择提供影像学信息。

[1] Nam-Goong IS，Kim HY，Gong G，et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma：correlation with pathological findings[J].Clin Endocrinol (Oxf)，2004，60(1)：21- 28.doi：10.1046/j.1365- 2265.2003.01912.x.

[2] Chow SM，Law SC，Chan JK，et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid-prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality[J].Cancer，2003，98(1)：31- 40.doi：10.1002/cncr.11442.

[3] Shah MD，Hall FT，Eski SJ，et al. Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection[J].Laryngoscope，2003，113(12)：2102- 2107.doi：10.1097/ 00005537- 200312000- 00008.

[4] Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer：The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2016，26(1)：1- 133.doi：10.1089/thy.2015.0020.

[5] Ahmadi N,Grewal A，Davidson BJ.Patterns of cervical lymph node metastases in primary and recurrent papillary thyroid cancer[J].J Oncol，2011，2011：735678.doi：10.1155/2011/735678.

[6] Kim E，Park JS，Son KR，et al. Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound，computed tomography，and combined ultrasound with computed tomography[J].Thyroid，2008，18(4)：411- 418.doi：10.1089/thy.2007.0269.

[7] Adam MA，Pura J，Goffredo P，et al. Presence and number of lymph node metastases are associated with compromised survival for patients younger than age 45 years with papillary thyroid cancer[J].J Clin Oncol，2015，33(21)：2370- 2375.doi：10.1200/JCO.2014.59.8391.

[8] Sohn YM，Kwak JY，Kim EK，et al. Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from thyroid cancer using ultrasound and fine-needle aspiration biopsy[J].AJR，2010，194(1)：38- 43.doi：10.2214/AJR.09.3128.

[9] Roh JL，Kim JM，Park CI.Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma：patterns and factors predictive of nodal metastasis，morbidity，and recurrence[J].Ann Surg Oncol，2011，18(8)：2245- 2250.doi：10.1245/s10434- 011- 1600-z.

[10] Yoon JH，Kim JY，Moon HJ，et al. Contribution of computed tomography to ultrasound in predicting lateral lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2011，18(6)：1734- 1741.doi：10.1245/s10434- 010- 1527- 9.

[11] Kim DW，Choo HJ，Lee YJ，et al. Sonographic features of cervical lymph nodes after thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound Med，2013，32(7)：1173- 1180.doi：10.7863/ultra.32.7.1173.

[12] Leenhardt L，Erdogan MF，Hegedus L，et al. 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer[J].Eur Thyroid J，2013，2(3)：147- 159.doi：10.1159/000354537.

[13] Ito Y，Miyauchi A，Kihara M，et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation[J].Thyroid，2014，24(1)：27- 34.doi：10.1089/thy.2013.0367.

[14] Roh JL，Kim JM，Park CI.Lateral cervical lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma：pattern of nodal metastases and optimal strategy for neck dissection[J].Ann Surg Oncol，2008，15(4)：1177- 1182.doi：10.1245/ s10434-008- 9813- 5.

[15] Lee J，Sung TY，Nam KH，et al. Is level Ⅱb lymph node dissection always necessary in N1b papillary thyroid carcinoma patients [J]. World J Surg，2008，32(5)：716- 721.doi：10.1007/s00268- 007- 9381-z.

[16] Kwak JY，Kim EK，Son EJ，et al. Papillary thyroid carcinoma manifested solely as microcalcifications on sonography[J].AJR，2007，189(1)：227- 231.doi：10.2214/AJR.06.0750.

[17] Ahuja A，Ying M.Sonography of neck lymph nodes.Part Ⅱ：abnormal lymph nodes[J].Clin Radiol，2003，58(5)：359- 366.doi：10.1016/S0009- 9260(02) 00585- 8.

[18] Ahuja A，Ying M，King W，et al. A practical approach to ultrasound of cervical lymph nodes[J].J Laryngol Otol，1997，111(3)：245- 256.doi：10.1017/S0022215100137004.

[19] Wang TS，Dubner S，Sznyter LA，et al. Incidence of metastatic well-differentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130(1)：110- 113.doi：10.1001/archotol.130.1.110.

ComparisonofUltrasoundFeaturesofPrimaryMetastaticPapillaryThyroidCarcinomaandRecurrent/PersistentMetastaticCervicalLymphNodes

XU Jingzhu1，2，LIANG Zhiyong3，WANG Xinghua4，LI Xiaoyi2，LIU Hongfeng2，WU Qiong5，LIU Ruyu5，YANG Xiao5，ZHU Shenling5，ZHAO Ruina5，LAI Xingjian5，ZHANG Xiaoyan5，XI Xuehua5，ZHANG Bo5

1Department of Medical Imaging，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China2Department of General Surgery，3Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China4Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China5Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ZHANG Bo Tel：010- 69159318，E-mail：zora19702006@163.com

ObjectiveTo explore the ultrasound features and levels of cervical lymph node metastases in primary and recurrent/persistent papillary thyroid cancer (PTC).MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 2181 patients who underwent cervical lymph nodes dissection for PTC from January 1st2015 to January 1st2016.Totally 418 PTC patients (with 622 lymph nodes) who met the inclusion criteria entered the final analysis.Patients who had not

any prior thyroid treatment (surgery with or without radioactive iodine) were categorized as the primary group (352 patients with 527 metastatic lymph nodes)，and patients who had received prior treatment (thyroidectomy with or without radioactive iodine) for PTC were categorized as recurrent/persistent group (66 patients with 95 metastatic lymph nodes).Pathological results from lymph node dissections were used as the gold standards by means of level-to-level analysis.ResultsThe mean of the minimum axis diameter of the lymph nodes in the primary group was (6.7±3.6)mm，and that of the recurrent/persistent group was (6.6±3.1)mm (U=0.180，P=0.857).The proportion of metastasis in the central area of primary group was 40.0%，which was significantly higher than that in the recurrent/persistent group (12.6%)；the proportion of metastasis in the lateral area was 60.6% in the primary group，which was significantly lower than that in the recurrent/persistent group (87.4%)(χ2=26.288,P<0.001).In lateral metastatic lymph nodes，Ⅲ level was the most common place in both groups.Level Ⅴ metastatic lymph was rare in both primary group and recurrent/persistent group.Calcifications (63.1%vs. 48.2%;χ2=7.207，P=0.007) and peripheral vascularity (81.1%vs. 59.4%;χ2= 16.147，P<0.001) were more common in the recurrent/persistent group.The round shape，absence of an echogenic hilum，hyperechogenicity，and cystic aspects were not significantly different between these two groups (allP>0.05).ConclusionsPrimary metastatic lymph nodes often occur in the central area of lymph nodes，while lateral metastatic lymph nodes are more common in recurrent/persistent PTC.For metastatic lymph nodes，calcifications and peripheral vascularity are more common in recurrent/persistent PTC.

papillary thyroid carcinoma；lymph nodes；ultrasound；lymph node levels；metastasis

国家自然科学基金(81541131)、国家国际科技合作专项项目(2015DFA30440)和首都卫生发展科研专项基金(2016- 2- 40110)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81541131)，the International Science and Technology Cooperation Program of China (2015DFA30440)，and the Special Fund for Research on Health Development of the Capital (2016- 2- 40110)

张 波 电话：010- 69159318，电子邮件：zora19702006@163.com

R445.1

A

1000- 503X(2017)05- 0675- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.013

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：675-681

2016- 12- 15)