单侧和同期双侧膝关节置换术患者围手术期安全性分析

马璐璐，虞雪融，黄宇光，翁习生

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2骨科，北京 100730

·论著·

单侧和同期双侧膝关节置换术患者围手术期安全性分析

马璐璐1，虞雪融1，黄宇光1，翁习生2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1麻醉科2骨科，北京 100730

目的比较单侧膝关节置换术和同期双侧膝关节置换术患者围手术期的安全性。方法回顾性分析2014年12月至2015年12月在北京协和医院行单侧或同期双侧膝关节置换术的500例患者的临床资料，分为单膝组(n=310)和双膝组(n=190)，比较两组患者的一般情况、围手术期输血和并发症发生情况。结果单膝组的ASA分级(χ2=8.344，P=0.015)和NYHA分级(χ2=7.537，P=0.023)明显高于双膝组。双膝组术后伤口引流量明显高于单膝组(t=44.984，P=0.000)，术后最低血红蛋白水平明显低于单膝组(t=0.006，P=0.000)。双膝组围手术期输血率为33.2%，明显高于单膝组的9.7%(χ2=42.896，P=0.000)。两组患者在术后输血次数(χ2=1.025，P=0.599)和总输血量(χ2=3.836，P=0.429)方面差异均无统计学意义。单膝组和双膝组患者在术后住院时间(t=0.310，P=0.756)、ICU 住院率(χ2=0.317，P=0.895)及并发症发生率(χ2=0.047，P=0.475)间差异均无统计学意义。结论对于ASA分级低、心功能好的患者，可考虑行同期双膝关节置换术。而高龄、高ASA分级、心功能差、合并症多的患者，应考虑行单侧膝关节置换术。

全膝关节置换术；围手术期；输血；并发症

全膝关节置换术是治疗终末期骨性关节炎的有效方法，同时也是目前改善因类风湿关节炎或血友病所致关节畸形患者关节功能的治疗方法。随着医疗水平的提高和人民对生活质量要求的增加，全膝关节置换术的手术量呈逐年上升趋势。近1/3的患者就诊时双膝均有症状[1]，且双膝均需要进行手术。同期双膝关节置换术具有方便、高满意度、缩短住院时间和恢复时间等优点，但其安全性一直是临床医生关注的问题。关于同期双侧膝关节置换术的安全性文献报导不一，目前国内关于单侧和同期双膝关节置换术患者围术期安全性的报导很少。本研究回顾性分析了2014年12月至2015年12月在北京协和医院接受单侧或同期双侧膝关节置换术患者围手术期血制品使用及并发症发生情况，评估了同期双侧膝关节置换术的安全性，以期为指导临床提供依据。

资料和方法

资料来源及分组2014年12月至2015年12月在北京协和医院行单侧或同期双侧膝关节置换术的患者。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)单侧膝关节置换术或同期双侧膝关节置换术。排除标准：(1)翻修手术；(2)分期双侧膝关节置换术；(3)同期行膝关节+髋关节置换术；(4)因肿瘤而行膝关节置换术；(5)单髁置换术。共纳入500例患者，根据所行手术，将患者分为单侧膝关节置换组(单膝组，n=310)和同期双侧膝关节置换组(双膝组，n=190)。

数据收集通过查阅病历采集患者的相关信息，包括患者的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、诊断、合并症、美国麻醉学会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级、纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、术前和术后最低血红蛋白。放置引流管患者，记录患者术后总引流量。记录患者术后并发症的发生、是否入住ICU及总住院时间，并记录两组患者围手术期输血状况。

统计学处理采用SPSS 19.0 统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检查；计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况500例全膝关节置换术患者中，男105例(21%)，女395例(79%)，平均年龄(66.6±8.7)岁(25～88岁)，平均身高(160.7±7.4)cm(140～187 cm)，平均体质量(69.4±10.6)kg(37～110 kg)。两组患者在性别(χ2=1.781，P=0.183)、年龄(t=1.380，P=0.168)、身高(t=0.265，P=0.791)、BMI(t=-0.067，P=0.946)和诊断(χ2=3.137，P=0.371)方面差异均无统计学意义。单膝组的ASA分级(χ2=8.344，P=0.015)和NYHA分级(χ2=7.537，P=0.023)明显高于双膝组(表1)。

围手术期输血情况双膝组术后伤口引流量明显高于单膝组(t=44.984，P=0.000)，术后最低血红蛋白水平明显低于单膝组(t=0.006，P=0.000)。双膝组围手术期输血率为33.2%，明显高于单膝组的9.7%(χ2=42.896，P=0.000)。两组患者在术后输血次数(χ2=1.025，P=0.599)和总输血量(χ2=3.836，P=0.429)方面差异均无统计学意义(表2)。

住院时间、ICU住院率和术后并发症单膝组和双膝组患者在术后住院时间[(9.4±5.4)d比(9.2±5.7)d；t=0.310，P=0.756]、ICU 住院率(1.94%比2.11%；χ2=0.017，P=0.895)及并发症发生率(8.39%比8.95%；χ2=0.047，P=0.475)间差异均无统计学意义。术后最常见的3类并发症为血栓、切口问题和心脏并发症，两组患者的各类并发症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)(表3)。1例同期双侧膝关节置换术患者发生围手术期死亡，死因为大面积心梗。

表 1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of demographic data between two groups

BMI：体质量指数；ASA：美国麻醉学会；NYHA：纽约心脏学会

BMI：body mass index；ASA：American Society of Anesthesiology；NYHA：New York Heart Association

表 2 两组患者围手术期输血情况比较Table 2 Comparison of blood transfusion between two groups during the perioperative period

表 3 两组患者术后并发症比较[n(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups [n(%)]

讨 论

全膝关节置换术是缓解关节炎患者疼痛和改善生活质量的有效治疗手段。膝关节置换术手术创伤大、术后疼痛程度高，患者以老年人为主，围手术期并发症高。本研究分析了北京协和医院2014年12月至2015年12月所行的膝关节置换术患者的病历资料，结果显示单膝和双膝置换组患者的术后住院时间、ICU入住率和总并发症发生率无明显差异，但单膝组输血率明显低于双膝组。单膝组的ASA分级高、心功能差的患者比例也较高，提示心功能差、ASA分级高的患者更倾向于行单膝关节置换术。

双膝关节置换术的安全性一直是临床医生关注的焦点。研究表明，同期双侧膝关节置换会增加术后死亡率和围手术期心脏并发症的发生[2- 3]。高龄、男性、心力衰竭和肺动脉高压是不良预后的危险因素[4]。但文献也指出，术前严格筛选，对于相对年轻、健康的患者，可选择同期双侧膝关节置换术，并不增加术后并发症的发生[4- 7]。与单侧膝关节置换术相比，同期双膝关节置换术还具有住院时间缩短、麻醉时间减少、总费用降低等优点[8- 9]。本组资料显示，双膝组患者的ASA分级和NYHA分级比单膝组低，两组围手术期并发症的发生率无显著性差异，提示对于合并症少的患者行同期双膝关节置换术并未增加患者的术后并发症，是较为安全的选择。然而，由于不同研究的纳入标准、目标人群和围手术期治疗方案不同，因此在比较不同文献中同期双侧膝关节置换术的安全性数据时要进行全面综合的比较。而关于同期双侧膝关节置换术和单侧膝关节置换术哪种方式更为安全，仍需要一项大规模的、随机双盲的多中心研究来验证。

异体输血会危及受血者的安全和健康，如血源传播性疾病、免疫抑制、输血相关性急性肺损伤、循环超负荷等。近年来输血对增加术后近期和远期患病率和死亡率的风险也得到临床医生的认识和重视。膝关节置换术围手术期失血量大，失血量从1500～2000 ml不等，可高达患者全身血容量的40%。双侧膝关节置换术患者输血率是单侧膝关节置换术患者输血率的1.5～2.1倍[10- 12]。文献报道单侧膝关节置换术的输血率为14.1%～20.0%，同期双侧膝关节置换术的输血率为36.3%[13- 14]。本研究中，单膝和双膝关节围手术期输血率与文献报道接近。氨甲环酸静脉或关节腔使用、术前纠正贫血及促红细胞生成素、铁剂的应用等围手术期血液管理措施均降低了膝关节置换术患者围手术期的输血率[15]。北京协和医院近年来也采取了上述措施，使单侧和同期双侧膝关节置换术的输血率分别从40.0%和85.1%[16]降至9.7%和33.2%。

本研究存在以下局限性：(1)为回顾性研究，部分信息缺失；(2)病例来源于一家医院，不可避免有选择性误差；(3)对于能否行同期双侧膝关节置换术并无统一标准，每个手术医生根据个人的判断进行选择，因此可能带来误差。

综上，本研究结果显示，同期双膝关节置换术围手术期输血率高于单侧膝关节置换术，两组患者的住院时间、ICU入住率和总并发症发生率无显著性差异。术前仔细评估、合理筛查，对于年轻、心功能好、ASA分级低的患者可以安全地行同期双侧膝关节置换术。

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PerioperativeSafetyofPatientsUndergoingUnilateralorSimultaneousBilateralTotalKneeArthroplasty

MA Lulu1，YU Xuerong1，HUANG Yuguang1，WENG Xisheng2

1Department of Anesthesiology，2Department of Orthopedics，PUMC Hospital， CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

YU Xuerong Tel：010- 69152020，E-mail：yuxuerong@pumch.cn

ObjectiveTo analyze the perioperative safety of patients undergoing unilateral or simultaneous bilateral total knee arthroplasty(TKA).MethodsTotally 500 patients who had undergone unilateral or simultaneous bilateral TKA between December 2014 to December 2015 were retrospectively reviewed. They were divided into two groups：unilateral group(n=310)and bilateral group(n=190).The general data，perioperative transfusion，and complications were compared between these two groups.ResultsPatients in unilateral group had significantly higher ASA scores(χ2=8.344，P=0.015) and NYHA grade(χ2=7.537，P=0.023)than in bilateral group.Patients in bilateral group had significantly higher posterior drainage volume(t=44.984，P=0.000). Transfusion rate(χ2=42.896，P=0.000) was significantly higher and the lowest postoperative hemoglobin was significantly lower(t=0.006，P=0.000)in the bilateral group. The episodes of transfusion(χ2=1.025，P=0.599) and the amount of transfused packed red blood cells(χ2=3.836，P=0.429) were similar between two groups. There was no significant difference in the length of postoperative hospital stay(t=0.310，P=0.756)，admission to intensive care unit(χ2=0.317，P=0.895)，and incidences of complications(χ2=0.047，P=0.475).ConclusionsFor patients with low ASA scores and NYHA grade，simultaneous bilateral TKA is recommended. For older patients with high ASA score，poor cardiac function，and high incidences of complications，unilateral TKA is recommended.

total knee arthroplasty；perioperative；transfusion；complications

虞雪融 电话：010- 69152020，电子邮件：yuxuerong@pumch.cn

R684

A

1000- 503X(2017)05- 0670- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.012

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：670-674

2016- 07- 18)