肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤破裂出血抢救一例

刘安雷，张 放，朱华栋，郭树彬，于学忠

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院急诊科，北京 100730 2首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020

·病例报告·

肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤破裂出血抢救一例

刘安雷1，张 放1，朱华栋1，郭树彬2，于学忠1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院急诊科，北京 1007302首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020

肠系膜上动脉分支；夹层动脉瘤破裂；抢救

肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤为罕见病例，如发生破裂出血，病情凶险，应引起高度重视。北京协和医院于2016年11月24日至12月3日收治并抢救1例肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤破裂出血的患者，现报告如下。

临床资料

患者，女，49岁，因突发下腹痛20 h，加重12 h入院。患者20 h前无明显诱因出现持续性下腹部胀痛，遂于当地医院就诊。血常规示血红蛋白为118 g/L，血气乳酸水平为3.8 mmol/L，给予对症止痛症状缓解。12 h前患者如厕时疼痛加重，周身乏力、大汗，再次送至当地医院，查体示心率130次/min，血压80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心脏彩超检查示节段性室壁运动异常，考虑陈旧病变可能，左心房高限，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左心室舒张功能减低。胸腹部CT示腹腔占位性质待定，血肿？肿瘤？为明确病因，转诊至我院。监测生命体征：心率117次/min，血压 104/64 mmHg，血氧饱度95%。完善检查、补液等对症处理，结果回报：血红蛋白118～79 g/L，血气乳酸水平3.8～7.0 mmol/L，考虑失血性休克进入抢救流程。入室查体：心率137次/min，血压97/57 mmhg，呼吸频率20次/min，血氧饱和度 96%。患者贫血面容，心肺(-)，腹部略膨隆，全腹触诊肌紧张，压痛及反跳痛明显，右侧为著，移动性浊音阴性。复查腹盆增强CT示右腹部可见包块，考虑血肿，密度较一致，内见密度增高考虑造影剂留滞，位置偏右侧腹膜后，和十二指肠关系较密切，升结肠位置前移(图1)。患者既往患高血压病15年，血压最高200/140 mmHg，自诉药物控制于140/80 mmHg左右。个人史、婚育史、家族史、月经史无特殊。

考虑患者为中年女性，急性起病，以突发腹痛并伴有血压、血色素下降，围绕失血性休克诊断，积极给予多参数监护、补液、输血、止血等治疗。急请多科会诊，最终决定介入造影，必要时栓塞止血治疗。术中行肠系膜上动脉、腹腔干造影，诊断：(1)肠系膜上动脉主干夹层动脉瘤；(2)右结肠动脉主干节段性管腔扩张伴狭窄，扩张段可见动脉瘤改变，整体考虑为夹层可能性大；(3)脾动脉多发动脉瘤。介入治疗情况：选择右结肠动脉行节段性弹簧圈栓塞术，复查造影示右结肠动脉主干异常段闭塞完全，结肠血供侧支代偿良好(图1)，术后监测生命体征，血色素变化，腹部症状体征，警惕肠缺血坏死，给予尼卡地平、艾司洛尔控制血压、心率，症状逐渐缓解，血色素平稳，肌酐逐渐恢复(图2)，后出院门诊随诊。

讨 论

内脏动脉瘤发生率极低，据统计仅占0.1%～2%[1]，临床上30%～40%左右可发生失血性休克或急性肠缺血，危及生命，死亡率高达25%～70%[2- 3]。肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤系动脉腔内血液渗入动脉壁中层与外层之间形成夹层血肿，沿着动脉壁延伸剥离导致血管严重损害，进而局部形成血管瘤样扩张，破裂风险极高，其主要原因为高血压、动脉粥样硬化，其他病因还包括感染性动脉瘤、结节性多动脉炎、Behcet综合征、系统性红斑狼疮、系统性结缔组织疾病、血管炎、创伤、囊性中层坏死、多发性神经纤维瘤及静脉注射毒品史等[4]。如急性起病可表现为剧烈腹痛、便血等肠缺血坏死症状，如动脉瘤急性破裂可如本例患者表现为急性失血性休克、肾后性肾功能不全等。确诊主要依靠血管造影。

图1 腹盆增强CT示血肿内造影剂外溢(A，箭头)，疑似动脉瘤(B，箭头)，造影可见动脉瘤(C，箭头)，弹簧圈栓塞后动脉瘤缩小(D，箭头)

A.血肌酐趋势；B.血红蛋白趋势；C.血乳酸趋势

图2 患者血肌酐、血红蛋白及血乳酸变化趋势，箭头示栓塞后折点

本例患者给我们启示：(1)腹痛、休克、血色素下降，应首先考虑失血性休克，结合病史及腹部影像学，则应首先考虑动脉瘤破裂出血。随着影像学技术发展，腹盆动脉CT可迅速确诊，赢得抢救时机。(2)多科会诊：基本外科考虑开腹探查寻找出血点困难，且打开血肿易造成致命性失血，血管外科表示目前动脉瘤破裂出血可能大，暂时不处理肠系膜上动脉夹层，建议介入科造影栓塞犯罪血管，择期处理后续动脉损伤。同时放射科医师给予准确的影像学诊断分析，最终决定介入科造影栓塞治疗，可见多科协作是挽救罕见病例、复杂病例的法宝，通过不同专科医师集思广益，选择最优化、最迅速的手段，取得了事半功倍的效果。(3)介入栓塞技术可以紧急止血，达到挽救生命的目的，但同样增加肠缺血坏死风险，术中造影寻找犯罪血管同时，应积极明确侧支循环血供，做好术后肠坏死的预案，预防严重并发症的发生。

综上，肠系膜上动脉及其分支夹层动脉瘤破裂，起病凶险，死亡率高，应引起广大急诊医生高度重视，多学科协作有利于优化诊治流程，挽救生命。

[1] Hossain A，Reis ED，Dave SP，et al. Visceral artery aneurysms：experience in a tertiary-care center[J].Am Surg，2001，67(5)：432- 437.

[2] Wagner WH，Allins AD，Treiman RL，et al. Ruptured visceral artery aneurysms[J].Ann Vasc Surg，1997，11(4)：342- 347.doi：10.1007/s100169900058.

[3] Shimohira M，Ogino H，Sasaki S，et al. Transcatheter arterial embolization for segmental arterial mediolysis[J].J Endovasc Ther，2008，15(4)：493- 497.doi：10.1583/08- 2384.1.

[4] Sakamoto I，Ogawa Y，Sueyoshi E，et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：103- 110.doi：10.1016/j.ejrad.2007.05.027.

于学忠 电话：010- 69159146，电子邮件：yxz@pumch.cn

R459.7

B

1000- 503X(2017)05- 0735- 03

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.023

2017- 01- 04)