剖宫产术后植入性前置胎盘的临床及声像图特征分析

刘真真，韦 瑶，王若蛟，徐 雯，石志敏，戴 晴

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730 2北京市海淀区妇幼保健院超声科，北京 100080

·论著·

剖宫产术后植入性前置胎盘的临床及声像图特征分析

刘真真1，韦 瑶1，王若蛟1，徐 雯1，石志敏2，戴 晴1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 1007302北京市海淀区妇幼保健院超声科，北京 100080

目的总结剖宫产术后植入性前置胎盘病例妊娠至晚孕期的临床及声像图特征。方法回顾性分析2006年1月至2016年12月在北京协和医院产科住院、剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘及胎盘植入子宫前壁下段、于晚孕期行剖宫产手术分娩的21例患者的病历资料，总结临床及术前声像图特征，计算超声诊断率。根据手术及病理诊断将患者胎盘植入程度分为胎盘黏连组(n=5)、胎盘植入组(n=12)和胎盘穿透组(n=4)，比较临床及超声特征在不同胎盘植入程度组间的分布差异，分析子宫前壁下段胎盘厚度与手术出血量间的相关性。结果21例患者中，超声提示前置胎盘20例(95.2%)，胎盘植入9例(42.9%)；声像图特征主要包括胎盘后“透明层”消失(15/18，83.3%)，子宫肌层变薄(12/18，66.7%)，异常胎盘内腔隙(12/19，63.2%)，膀胱壁回声中断(2/18，11.1%)，子宫-膀胱血流信号丰富(4/9，44.4%)。子宫肌层变薄(J-T=64.000，P=0.036)、异常胎盘内腔隙的出现率(J-T=74.500，P=0.032)和子宫前壁下段胎盘厚度(U=83.000，P=0.010)在不同胎盘植入程度组间差异有统计学意义。子宫前壁下段胎盘厚度与手术出血量之间存在直线相关关系(r=0.669，P=0.002)。手术出血量在不同胎盘植入程度组间差异有统计学意义(U=118.500，P=0.000)。结论剖宫产术后植入性前置胎盘的临床和超声影像学具有特征性表现，定量测量子宫前壁下段胎盘厚度可能对临床预后有参考意义。

胎盘植入；前置胎盘；剖宫产；超声

有前次剖宫产史的患者再次妊娠时发生胎盘前置的风险增加；同时，剖宫产合并前置胎盘的患者再合并胎盘植入的风险也增加，且胎盘植入的发生率随剖宫产产次的增加而升高[1- 2]。超声检查作为本病的重要筛查手段，对于治疗决策的选择和预后评估能够起到重要作用。既往研究主要集中于超声检查的准确率、各个超声征象的描述等方面[3- 4]，对于各个征象在不同胎盘植入程度分组之间的比较报道有限[5]。本研究回顾性分析了北京协和医院收治的21例有剖宫产史、再次妊娠分娩并诊断为植入性前置胎盘患者的临床及超声检查资料，以期充分认识本病，并试着探究两者与胎盘植入程度之间的相关性。

资料和方法

资料来源及分组调阅2006年1月至2016年12月在北京协和医院产科住院并接受剖宫产手术、诊断中同时包含“剖宫产史”、“前置胎盘”和“胎盘植入”的病历资料。有以下特征的病例予以剔除：(1)患者系中孕期，行小剖宫产手术终止妊娠；(2)手术记录胎盘植入部位为宫体部、宫角部或子宫后壁下段。分析患者的临床资料特点，记录患者年龄、首次就诊部门(门诊/急诊)、是否在北京协和医院进行产检、入院主诉、孕产史、本次分娩孕周。记录超声报告提示内容，记录患者手术出血量、术中胎盘植入深度、术中及术后特殊处理措施。按照胎盘植入程度将本组病例分为以下3组：(1)胎盘黏连； (2)胎盘植入； (3)胎盘穿透[6]。

声像图特征根据超声检查资料，记录各个病例以下特征[7](图1)：(1)胎盘后“透明层”消失(胎盘后方的肌层低回声带消失或不规则)；(2)子宫肌层变薄(覆盖胎盘的子宫肌层厚度<1 mm或消失)；(3)异常胎盘内腔隙(胎盘内多发腔隙，部分腔隙大而不规则)；(4)膀胱壁回声中断(子宫浆膜层与膀胱腔之间的亮线消失或中断)；(5)子宫-膀胱血流信号丰富(子宫肌层与膀胱后壁之间出现明亮、花色血流信号)；(6)子宫前壁下段胎盘厚度，测量方法参照Hoddick等[8]提出的方法进行。在包含子宫前壁下段胎盘和宫颈内口的纵切面图像上，测量子宫下段部位胎盘最大厚径，结果以0.5 cm作为最小长度单位(即0.5、1.0、1.5 cm，依此类推)。

LUS：子宫下段；CX：宫颈；P：胎盘；F：胎儿

LUS：lower uterine segment；CX：cervix；P：placent；F：fetus

图1 经腹部(A)及经阴道(B)超声检查测量子宫前壁下段胎盘厚度(虚线箭头)方法示例

Fig1 Examples showing the placental thickness at the uterine anterior lower segment(arrow with dotted line) measurements by trans-abdominal(A)and trans-vaginal ultrasound(B)

统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以数值范围和中位数值表示，有序分类变量组间特征比较采用Jonckheere-Terpstra秩和检验，计量资料组间比较应用Mann WhitneyU检验，计量资料相关性分析应用Spearman等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床特征分析共入选21例病例，其中，2006～2009年0人，2010年1人，2011～2014年均为2～3人，2015年4人，2016年5人。自早孕期于我院规律产检4例(19.0%)；因外院产检提示前置胎盘而转诊至我院17例(81.0%)，其中，首次就诊部门为急诊11例(64.7%)，门诊6例(35.3%)。孕次2～7次(中位数3次)。2例患者2次剖宫产史；19例患者1次剖宫产史，其中1例为中孕期小剖宫产，其余均为晚孕期剖宫产。晚孕期阴道出血9例(42.9%)；晚孕期下腹痛患者7例(33.3%)；晚孕期自发性子宫不全破裂1例，患者孕26周突发剖宫产切口区剧烈疼痛，经保守治疗后好转，于32周剖宫产术中诊断子宫破裂。全部患者均行剖宫产手术终止妊娠，胎儿顺利分娩，分娩孕周30～41周(中位数36周)。手术-病理分组：胎盘黏连组5例(23.8%)，胎盘植入组12例(57.1%)，胎盘穿透组4例(19.1%)，中位手术出血量分别为1 100(500～1 500)、3 750(1 200～8 000)和7 250(3 500～12 500)ml，差异有统计学意义(J-T=118.500，P=0.000)。

超声诊断率21例患者中，超声诊断提示前置胎盘20例(95.2%)，漏诊1例(2014年)；胎盘植入9例(42.9%)，其中，2010～2014年3例(3/12，25.0%)、2015～2016年6例(6/9，66.7%)。

声像图特征本组病例中，胎盘后“透明层”消失15例(83.3%，15/18)，子宫肌层变薄12例(66.7%，12/18)，异常胎盘内腔隙12例(63.2%，12/19)，膀胱壁回声中断2例(11.1%，2/18)，子宫-膀胱血流信号丰富4例(44.4%，4/9)(图2～4)。子宫肌层变薄(J-T=64.000，P=0.036)、异常胎盘内腔隙的出现率(J-T=74.500，P=0.032)和子宫前壁下段胎盘厚度(U=83.000，P=0.010)在不同程度胎盘植入组间差异有统计学意义，胎盘后“透明层”消失(J-T=50.500，P=0.414)、膀胱壁回声中断(J-T=52.500，P=0.197)和子宫-膀胱血流信号丰富出现率(J-T=16.000，P=0.079)在不同程度胎盘植入组间差异无统计学意义(表1)。子宫前壁下段胎盘厚度与手术出血量之间存在直线相关关系(r=0.669，P=0.002)。

A.子宫肌层变薄至消失；B.胎盘内部少许条状血流信号

A.myometrial thinning；B.spots of blood signals within placenta parenchyma

图2 患者，33岁，孕36周，孕3产1，超声诊断前置胎盘，孕37周行剖宫产，出血量3000 ml，术中诊断胎盘植入

Fig2 A 33-year-old woman，36 gestational week with placenta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 37 gestational week, the intraoperative blood loss was 3000 ml，and placenta increta previa was diagnosed during the operation

A.异常胎盘内腔隙；B.CDFI显示子宫-膀胱血流信号丰富

A.abnormal placental lacunae；B.uterovesical hypervascularity

图3 患者，29岁，孕35周，孕3产1，超声诊断前置胎盘合并胎盘植入，孕36周行剖宫产，出血量4500 ml，因胎盘植入行子宫切除术

Fig3 A 29-year-old woman，35 gestational week with placental accreta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 36 gestational week,the intraoperative blood loss was 4500 ml，and hysterectomy was done as for placenta increta

A.子宫肌层变薄至消失(测量点间)；B.子宫-膀胱血流信号丰富，频谱呈高速低阻特征

A.myometrial thinning(between the calipers)；B.uterovesical hypervascularity with high velocity and low resist index

图4 患者，37岁，孕36周，孕3产1，超声诊断前置胎盘合并胎盘植入，孕37周行剖宫产，出血量8500 ml，因胎盘植入行子宫次全切除术和膀胱修补术

Fig4 A 37-year-old woman，36 gestational week with placenta accreta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 37 gestational week, the intraoperative blood loss was 8500 ml，and sub-total hysterectomy and bladder repair were carried out as for placenta percreta

讨 论

胎盘植入是由于底蜕膜完全或部分缺损，胎盘绒毛与子宫壁直接黏连的病理状态。根据显微镜镜下表现，胎盘植入分为3级：黏连性胎盘，绒毛黏连或附着于子宫肌层；嵌入(植入)性胎盘，绒毛侵入子宫肌层；穿透性胎盘，绒毛穿透子宫肌层到达浆膜层甚至子宫以外脏器[6]。随着剖宫产者再次怀孕并分娩病例的增多，剖宫产合并前置胎盘成为胎盘植入的最重要危险因素[9]。另有研究表明，在前置胎盘的女性中，黏连性胎盘的发生频率随着剖宫产次数的增加而增加[10- 11]。有学者提出，将剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘的病例命名为“凶险型前置胎盘”，以期引起临床医生的重视，做好准备，应对因胎盘植入导致分娩时出现大出血[1]。

产前诊断胎盘植入能够帮助临床医生判断患者病情，能够提示患者存在产时和产后大出血及一系列严重并发症的可能性，为及时抢救和制定更加合理的手术计划争取时间。在一项回顾性病例系列研究中，产前诊断为黏连性胎盘的患者与剖宫产术中诊断为黏连性胎盘的患者相比，前者的失血量和输血需求明显低于后者[12]。产前影像学检查技术主要包括超声检查和磁共振检查。磁共振检查能够全面评估前壁及后壁胎盘形态、不受患者体型、肠道气体、羊水量等因素干扰，是胎盘病理状态检查的较好方式[13- 14]。超声检查是产科首选影像学检查方式，对于本病的筛查起到关键作用。2016年，欧洲胎盘异常植入工作组回顾并总结给出胎盘植入的11个规范化超声征象，为相关研究工作打下了良好基础[7]。

表 1 不同程度胎盘植入组间剖宫产术后植入性前置胎盘声像图特征与分布的比较Table 1 Comparison of ultrasound characteristics of placenta accreta previa after cesarean section among three placenta accreta groups

数据总例数小于总样本量，是由于能够反映该特征的超声图像资料无法查找到或丢失

As some ultrasound images were not stored properly or lost，the total cases numbers were smaller than that of the total sample size

本组病例超声对于前置胎盘的提示率为95.2%(20/21)，仅1例漏诊(2014年病例)，其原因一方面是患者体型较胖，腹壁较厚，子宫下段回声衰减较重，经腹超声显示不清；另一方面是超声医生对剖宫产术后可能合并胎盘植入的警惕性不高，忽略了子宫下段结构的观察。超声对于胎盘植入的提示率为42.9%(9/21)，其中2014年以前提示率仅为25%(3/12)，2015～2016年66.7%(6/9)，说明超声医生对于剖宫产术后合并前置胎盘时应当警惕合并出现胎盘植入这一临床病理特征有一个学习过程，当超声医生知晓本病的时候，正确的诊断就成为可能。

本组病例的超声特征包括胎盘后“透明层”消失、子宫肌层变薄、异常胎盘内腔隙、膀胱壁中断以及子宫-膀胱血流信号丰富，这些征象均为胎盘植入的特征性表现，是胎盘植入诊断的重要依据[3- 4]。本组资料显示，胎盘后“透明层”消失为最常出现的超声征象，是提示本病的最灵敏指标；子宫前壁下段肌层结构消失、异常胎盘内腔隙的出现率以及子宫前壁下段胎盘厚度在不同胎盘植入程度组间具有显著差异。上述征象的出现率或厚度值在胎盘黏连组最小、胎盘穿透组最大，但该值是否随胎盘植入程度加重而有升高趋势，目前无法用统计学方法加以证实，有待进一步研究。

胎盘厚度一般是指胎盘最大厚度，正常值小于4 cm[8]。本组资料显示，当发生较为严重的胎盘植入时，胎盘内部会出现大小不等的腔隙，使得胎盘厚度增加，因而，胎盘厚度能够定量反映胎盘内腔隙这一特征，胎盘内腔隙的出现比例随着胎盘植入程度的加深而上升，胎盘厚度也在各组间呈上升现象。另一方面，胎盘厚度还与胎盘前置的类型有关，边缘性前置胎盘子宫下段胎盘厚度较小，而完全性前置胎盘该值较大。边缘性前置胎盘病情轻、手术出血量相对较小；而完全性前置胎盘病情重，手术出血量相对较大，还有病例合并出现后壁下段植入的情况，出血量更大。本研究所得结果与马小卿等[15]2008年对89例前置胎盘病例超声研究结果有相似之处，该研究指出，胎盘增厚和胎盘后方暗区是患者剖宫产术出血量多的征兆。本组资料显示，子宫下段胎盘厚度随胎盘植入程度加深而增大，并与手术出血量之间存在线性相关关系。因此，这一测量指标可能在今后的临床工作中对于病情评估发挥重要作用，也有待今后进一步证实。但是，该指标在3组病例中的分布有交叉现象，因此无法提出cut-off值作为分组的依据，这是其局限性所在，对于病情的评估需要综合考虑多项影像学特征进行判断。

超声对于子宫前壁及前壁下段剖宫产瘢痕部位的结构显示较为清晰；对于后壁下段的显像存在局限性[3]。本研究纳入胎盘植入前壁下段的病例进行数据分析，其中包括胎盘同时植入子宫前后壁下段的病例。病历资料显示，同期有6例胎盘植入子宫后壁下段的病例，手术出血量在200～1600 ml间，无手术切除子宫的病例，临床转归明显优于胎盘植入前壁下段的病例。因此，胎盘植入子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位时其侵犯肌层的程度和范围可能较后壁更深、更广泛，临床预后较差，而超声检查恰恰可以进行这类病例的术前评估，其临床价值是肯定的。

综上，剖宫产术后植入性前置胎盘是一类近年来发生率呈上升趋势的产科疾病，临床预后较差，患者可能术中发生大出血等严重并发症。超声是本病的重要检查手段，遇到前次剖宫产史，本次妊娠出现前置胎盘的患者，务必提高警惕，寻找有无胎盘植入的征象。测量子宫前壁下段胎盘厚度对于预测临床预后具有一定意义，有待在今后的临床工作中进一步实践和验证。

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AntenatalSonographicDiagnosisandClinicalSignificanceofPlacentaPreviaAccretaafterCesareanSection

LIU Zhenzhen1，WEI Yao1，WANG Ruojiao1，XU Wen1,SHI Zhimin2，DAI Qing1

1Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China2Department of Ultrasound，Haidian Maternal and Child Health Hospital，Beijing 100080，China

DAI Qing Tel：010- 69155497，E-mail：qingdai_2000@yahoo.com

ObjectiveTo investigate the clinical and antenatal sonographic characteristics of placenta previa accreta after cesarean section.MethodsThe data of 21 inpatients diagnosed as placenta previa accreta after cesarean section in PUMC Hospital from 2006 to 2016 were retrospectively reviewed. The clinical and ultrasound features were recorded and compared among three placental accreta groups，including placenta accrete group(n=5)，increta group(n=12)，and percreta group(n=4). The relationship between the placental thickness at the uterine anterior lower segment level and the blood loss of the following cesarean section was tested.ResultsOf 21 patients，placenta previa was diagnosed by ultrasound in 20 cases(95.2%) and placenta previa accreta was diagnosed in 9 cases(42.9%). Antenatal ultrasound findings included following signs：loss of “clear zone”(15/18，83.3%)，myometrial thinning(12/18，66.7%)，abnormal placental lacunae(12/19，63.2%)，bladder wall interruption(2/18，11.1%)，and uterovesical hypervascularity(4/9，44.4%). Myometrial thinning(J-T=64.000，P=0.036)，abnormal placental lacunae(J-T=74.500，P=0.032) and the placental thickness at the uterine anterior lower segment level(U=83.000，P=0.010) showed significant difference among different placenta accreta groups. Placental thickness at the uterine anterior lower segment level showed linear correlation with the blood loss of the following cesarean section(r=0.669，P=0.002). The blood loss of the following cesarean section showed significant difference among different placenta accreta groups(U=118.500，P=0.000).ConclusionsThe clinical and sonographic manifestations of placenta previa accreta after cesarean section show a spectrum of demographic characteristics. The measurement of thickness of placenta at the anterior lower segment may help the evaluation of the clinical prognosis of this special pathology.

placenta accreta；placenta previa；cesarean section；ultrasonography

戴 晴 电话：010- 69155497，电子邮件：qingdai_2000@yahoo.com

R714.46+2；R445.1

A

1000- 503X(2017)05- 0693- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.016

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：693-698

2017- 05- 10)