内科医生对心力衰竭指南知识的掌握情况调查

甘天翊，刘妮妮，张宇辉，吕蓉，赵雪梅，黄宇晖，张健

内科医生对心力衰竭指南知识的掌握情况调查

甘天翊，刘妮妮*，张宇辉，吕蓉，赵雪梅，黄宇晖，张健

目的：我国内科医生对心力衰竭诊断、治疗知识的掌握程度。

方法：依据《2014年中国心力衰竭诊断治疗指南》编写问卷，问题形式包括15道不定项选择题和10道填空题。向参加中国心力衰竭注册登记研究的88家医院的内科医生进行了问卷调查，以正确率和分值表示医生对各个知识点的掌握程度。

结果：共2146名医生完成了调查问卷，平均年龄为（35.6±7.6）岁，其中女性56.2%，男性43.8%。住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师分别占28.2%、 43.6%、20.3%、7.9%。心血管专科医师、普通内科医师和全科医师分别占62.1%、 28.8%和9.1%。社区医院、二级医院、三级医院的医生分别占5.4%、26.5%、68.2%。15道选择题的平均正确率仅为32.6%。关于抗心力衰竭药物目标剂量的10个填空题的平均正确率为42.5%。职称级别较高的医生对心力衰竭指南的掌握程度明显优于职称相对较低者（P＜0.001）。不同级别医院医师对心力衰竭指南的遵从和掌握程度差异有统计学意义（P＜0.001）。不同执业范围医生对心力衰竭防治知识的掌握程度的差异也有统计学意义（P＜0.001)。

结论：我国内科医生对心力衰竭诊断治疗知识的掌握程度欠佳，需进一步加强心力衰竭知识的系统学习。

心力衰竭；问卷调查；医师

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的终末阶段，发病率较高， 是65岁以上人群中最常见的心血管疾病之一[1]。心衰死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰不仅对患者个人身心造成极大的损伤，也给患者家庭、国家、社会带来沉重的负担[2]。近年来，为规范心衰的诊治，美国、欧洲、中国都相继出版了心衰诊疗指南。《2014中国心力衰竭的诊断和治疗指南》为我国心衰的规范化诊疗提供了重要的理论依据[3]。研究发现，通过指南规范临床治疗可以提高治疗效果，降低死亡率和再住院率，改善患者的生活质量[4-7]。关注临床医生对心衰诊疗知识的掌握现状有助于判断心衰指南的运用情况。该研究在内科医生中展开心衰知识的问卷调查，旨在了解目前中国心力衰竭诊疗知识普及程度，为心力衰竭指南的进一步推广运用提供参考依据。

1 资料与方法

研究对象：2014-07至2014-12期间向参加中国心衰注册登记研究的88家医院内科医生进行问卷调查（其中东北8家，华北27家，华东18家，华南7家，华中5家，西北15家，西南8家）。共2 146名医生完成了问卷调查,这些医生分布于不同等级医院（社区医院、二级医院和三级医院）、不同专业领域（全科医生、普通内科医生和心血管专科医生）和不同职称级别（主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师）。

研究方法：问卷内容根据《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》设定，并充分采纳了参与指南编写修订专家的建议。问卷涉及心衰发病机制、诊断评估、药物治疗和非药物治疗等方面，由15个不定项选择题和10 个填空题组成。为确保答题者有足够时间填写，在研究小组中进行了预试。问卷为匿名填写，在25 min内独立完成，并禁止查阅任何参考资料。多项选择题每题5分，完全正确，可得5分；如果少选或漏选，即部分正确，得2.5分；多选错选不得分。填空题每题2.5分。整个问卷分值共100分。根据答题分数＞ 85分，76～85分，60～75分，＜ 60分划分为“ 优、良、中、差”四个等级。

统计学方法： 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料使用±s表示，计数资料采用频率或百分比（%）。计数资料的组间比较和统计数据的组间比较用卡方检验和fisher确切概率法。计量资料组间比较符合正态分布用t检验和方差分析，非正态分布组间用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

医生基本情况（表1）：共2 146名医生完成了问卷调查，平均年龄（35.6±7.6）岁，其中女性占56.2%，男性占43.8%。住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的所占比例分别为28.2%、43.6%、20.3%、7.9%。心血管专科医师、普通内科医师和全科医师各占62.1%、 28.8%和9.1%。社区医院，二级和三级医院的医生各占5.4%、26.5%和68.2%。

表1 2 146名医生基本情况

问卷答题情况分析（表2）：15个不定项选择题完全正确率较低，平均正确率仅为32.6%。完全正确率在40%以上仅有5个问题，有3个问题完全正确率甚至低于20%。完全正确率在40%以上的5个问题，一个是心衰发生的机制；两个是针对心衰的诊断和临床评价，即诊断心衰的临床症状和对心衰有肯定意义的检查；另外两个问题涉及β受体阻滞剂在心衰患者中的运用和心脏再同步化治疗（CRT）的适应证。此外，正确率低于20%的3个问题分别是关于急性心衰的Forrester血流动力学分级、地高辛在心衰中运用和心衰合并心房颤动时的药物治疗。图1显示了10个有关抗心衰药物[包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）或β受体阻滞剂]的目标剂量填空题的掌握情况。平均正确率为42.5%，其中有3个问题的正确率低于40%，分别是培哚普利（28.5%）、坎地沙坦（24.2%）和美托洛尔缓释片（26.3%）。

表2 2 146名医生问卷答题情况分析[例（%）]

图1 医生对心力衰竭治疗药物目标剂量的答题结果

不同医生人群的心衰调查问卷的得分情况（表3）：整体平均得分仅为（49.6±14.7）分。答题成绩 “优、良、中、差”四个等级的所占比例分别为1.1%、11.4%、 14.2%和73.4% 。不同性别医生的答题得分差异没有统计学意义（P=0.263），男性医生和女性医生的平均得分分别为（49.4±14.5）分和（49.6±14.5）分。＜30岁、30～45岁、＞45岁医生的平均得分分别为（46.8±14.5）分、（50.1±14.1）分和（54.1±16.9）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。三个年龄段医生中得分达“优”者分别占0.5%、1.2%和2.0%；职称级别高的医生的得分明显高于职称相对较低者（P＜0.001）。住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的答题分值分别为（46.4±13.8）分、（48.3±14.1）分、（53.2±14.9）分、（58.4±14.9）分；得分为“优”者在各级别医生中分别占0.7%、0.6%、1.4%和4.1%。 不同级别医院的医生的答题得分的差异有统计学意义（P＜0.001），社区医院、二级医院和三级医院的平均得分为（41.3±9.7）分、（46.7±13.5）分和（51.3±15.0）。在社区医院96.5%的医生得分低于60分，没有人得分达到优秀水平。然而，在三级医院，医生得分情况稍好，得分高于85分者占1.4%。不同专业范围医生答题水平的差异有统计学意义（P＜0.001），心血管专科医师的平均得分为（51.9±14.9）分，高于普通内科医生（46.8±13.7）分和全科医生（42.1±11.1）分，答题得分为“优”者在全科医师、内科医师和心血管专科医师中分别占0%、0.3%和1.6%。

表3 不同医生人群的调查问卷得分情况[例（%）]

3 讨论

我们此次调查发现，临床医生对心衰发病机制、诊断评估、药物治疗和非药物治疗等方面都表现出不同程度的知识欠缺。

心衰的发病机制和心肌重构的机制完全答对率仅分别为42.1%和29.4%。不能够正确认知其发生机制，也就不利于掌握以抑制心肌重构和神经内分泌激活为基石的现代心衰治疗理念[8]。美国心脏协会（AHA）心衰分期的完全答对率仅为36.3%。AHA的心衰分期理念强调了心衰从危险因素到器质性心脏病再到临床心衰阶段，显然大多数医生忽视了心衰分期的重要性，重治疗而轻预防。关于神经内分泌拮抗剂应用几个题目，只有β受体阻滞剂的应用完全答对率超过40%。说明神经内分泌拮抗治疗知识的准确度掌握仍不够，亟待进一步强化。

心衰诊断评估方面两个题的完全答对率也均低于50%。一些医生对于心衰的临床表现和检查诊断指标也判断不准确，错选、漏选的不少。上述知识的缺陷可能导致对心衰出现误诊、漏诊。

本次调查中，有三个问题完全正确率甚至低于20%。其一是急性心力衰竭Forrester血流动力学分级；该分级主要是根据临床特点和有创血流动力学特征分级。大多数医生（包括专科医生）对此较为生疏；第二，地高辛的应用：由于地高辛在改善心衰患者长期预后方面的作用受到质疑，近年来在国内外指南中地位的有所下降，因此地高辛的正确应用被很多医生所忽视[9]；第三，心衰合并房颤的治疗。心衰和房颤是两个较为复杂的疾病，分别有各自指南[10，11]。但是大多数医生对心衰和房颤的知识点掌握都有不同程度的欠缺，对二者合并时的处理原则把握就更差。

唯一完全答对率超过60%的是CRT的适应证。近两年国内在心衰非药物治疗领域紧跟国际步伐，国内多数的三级医院均已开展。此次问卷调查发现三级医院专科医生对CRT的认知程度较高。而与此对应的是对心衰诊断评估，特别是基础用药治疗方面知识掌握不够准确。中国心力衰竭注册登记研究就发现心衰基础药物在心衰患者的使用率偏低[12]，提示我们在紧跟国际先进治疗步伐的同时，更应重视心衰基础诊断和药物治疗的教育。

此外，关于ACEI/ARB或β受体阻滞剂的目标剂量方面的考察也发现临床医生的平均正确率低于50%。临床上很多患者并未达到目标剂量，原因可能是多方面的，此次调查发现一个根本原因是相当数量的医生并未掌握药物目标剂量。

调查发现不同职称、年龄、医院等级和专业的医生掌握心衰知识的程度存在差别。职称和年龄较高的医生答题相对较好，这与长期的专业学习，临床经验积累有关。三级医院的医生得分较高，这与三级医院医生良好的教育背景、丰富的临床实践经验以及更多培训机会有关。然而，我国相当多的心衰患者就诊于社区医院或二级医院，必须加强基层医生的培训。相对于普通内科医生和全科医生，心血管专科医生对心力衰竭指南掌握较好，反映了专科医生存在的必要性和重要性。然而，由于专科医生数量有限，更需要加强内科医生和全科医生的心衰知识。

总体而言，我国内科医生对心衰指南的知识的掌握程度欠佳，扩大心衰指南的普及范围和力度刻不容缓。建议组成专业的教学团队，定期向相关基层医师进行标准化培训；建立电子平台，将心衰专业知识更新发布，以便各级医院的医生相互交流学习、共同提高。

[1]Spodick DH. Cardiovascular disease in the elderly. J Am Geriatr Soc,2005, 53: 1623.

[2]Estep JD. Chronic heart failure: what does the horizon look like? Curr Opin Cardiol, 2015, 30: 344-353.

[3]中华医学会心血管病分会, 中华心血管杂志社编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42: 98-122.

[4]Flesch M, Komajda M, Lapuerta P, et al. Adherence to guidelines in CHF therapy in Germany. Dtsch Med Wochenschr, 2005, 130: 2191-2197.

[5]Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey.Eur Heart J, 2005, 26: 1653-1659.

[6]De Groote P, Isnard R, Clerson P, et al. Improvement in the management of chronic heart failure since the publication of the updated guidelines of the European Society of Cardiology. The Impact-Reco Programme. Eur J Heart Fail, 2009, 11: 85-91.

[7]Braun E, Landsman K, Zuckerman R, et al. Adherence to guidelines improves the clinical outcome of patients with acutely decompensated heart failure. Isr Med Assoc J, 2009, 11: 348-353.

[8]张健, 王运红. 心力衰竭药物治疗新进展.中国循环杂志, 2016,31: 105-107.

[9]Adams KF Jr, Gheorghiade M, Uretsky BF, et al. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol,2002, 39: 946-953.

[10]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 128: e240-327.

[11]January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation, 2014, 130: 2071-2104.

[12]张健, 张宇辉, 代表中国心力衰竭注册登记协作组. 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究——病因、临床特点和治疗情况初步分析. 中国循环杂志，2015, 30: 413-416.

A Knowledge Survey on Heart Failure Guidelines in Physicians

GAN Tian-yi, LIU Ni-ni, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHAO Xue-mei, HUANG Yu-hui, ZHANG Jian.
Heart Failure Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com and ZHANG Yu-hui, Email: yuhuizhangjoy@163.com

Objective: To conduct a knowledge survey on heart failure (HF) guidelines for HF diagnosis and treatment in physicians in China.

Methods: A questionnaire including15 multiple-choice and 10 blank-filling questions was developed based on Chinese HF diagnosis and treatment guidelines 2014. The survey was conducted in physicians who registered at Chinese HF study from 88 hospitals in China and the knowledge level was presented by the correction rate of questionnaire survey.

Results: A total of 2146 physicians finished the survey including 56.2% female and 43.8% male with the mean age of(35.6±7.6) years. The ratios of resident, attending physician, associate chief physician and chief physician were 28.2%, 43.6%,20.3% and 7.9% respectively; the ratios of cardiovascular specialists, physician and general practitioners were 62.1%, 28.8%and 9.1% respectively. Physicians from community hospital, 2ndgrade hospital and 3rdgrade hospital were 5.4%, 26.5%, and 68.2% respectively. The correct answer for 15 multiple-choice questions was only 32.6% and for 10 blank-filling questions regarding the target doses of anti-HF drugs was 42.5%. Physicians with the higher professional title had greater awareness of HF guidelines than those with the lower title,P＜0.001. The compliance and command to HF guidelines were different among hospital levels,P＜0.001; the command to HF prevention and treatment were different among physicians in different practice scopes,P＜0.001.

Conclusion: The knowledge for HF diagnosis and treatment had deficiency in physicians in China, further systemically study should be enforced.

Heart failure; Questionnaire; Physicians

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:952.)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心力衰竭中心

甘天翊 主治医师 博士 主要从事心力衰竭的基础与临床研究 Email：taog666@sina.com 共同通讯作者：张健 Email: fwzhangjian62@126.com张宇辉 Email: yuhuizhangjoy@163.com*为共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）10-0952-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.005

2016-11-02）

（编辑：许菁）