慢性心功能不全患者长期预后的性别差异

闫妍，于彤彤，孙兆青，孙志军

慢性心功能不全患者长期预后的性别差异

闫妍，于彤彤，孙兆青，孙志军

目的：探讨慢性心功能不全患者长期预后的性别差异。

方法：连续入选925例慢性心功能不全住院患者，其中女性460例（49.7%），平均随访3.4年，以全因死亡为终点，通过Cox回归分析慢性心功能不全患者长期预后的性别差异。

结果：随访期间，整体全因死亡率27.9%，女性死亡率25.2%，男性死亡率30.5%。多因素Cox回归分析显示，男性患者的长期死亡风险要比女性患者高（HR=1.309，95% CI：1.002～1.708；P=0.048）。亚组分析显示，在年龄≥65岁亚组、左心室射血分数（LVEF）＜45%亚组、心功能Ⅲ、Ⅳ级亚组，女性的长期预后要显著好于男性。

结论：女性慢性心功能不全患者的长期预后要显著好于男性；而且年龄≥65岁、LVEF＜45%、心功能Ⅲ、Ⅳ级的女性患者的预后较好。

心力衰竭；预后；性别因素

既往多项研究发现，慢性心力衰竭（心衰）患者的临床特点存在显著的性别差异，如女性患者肾功能不全及吸烟更少，高血压及射血分数保留心衰更多。但预后方面是否也存在性别差异仍有争论，CHARM及CHARM-2等研究发现女性心衰患者的长期预后要好于男性[1-5]，但更多的研究却并未发现两者之间存在差异。本研究通过分析慢性心衰患者的临床特点、药物治疗及长期预后等情况，来明确其是否存在性别差异。

1 资料与方法

研究对象：采用回顾性队列研究方法，连续入选2007-01至2012-01就诊于我院的慢性心衰患者925例，平均年龄（67±14）岁，460例女性患者为女性组，465例男性患者为男性组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入院确诊为慢性心衰，符合2007年中国慢性心衰诊断标准[6]。收集符合入选标准患者的临床资料，包括既往疾病史、基础心脑血管病史、危险因素、体格检查、实验室指标、心脏超声检查、用药情况等。其中实验室指标均为入院次日清晨空腹取外周静脉血检测的结果；心脏超声数据来自入院3日内首次测定的超声心动图。于2014-01对所有入选患者进行电话随访，电话随访失败者，追溯住院或门诊病历，终点事件为全因死亡。随访期间共失访43例（男性组23例，女性组20例），失访率为4.6%。

统计学处理： 所有数据均采用SPSS 19.0及Stata 12.0软件包进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。两组之间的生存分析采用Kaplan-Meier生存分析法及单因素、多因素Cox回归分析；多因素Cox回归分析采用前进条件法。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较（表1）

与男性组相比，女性组患者年龄更大，入院收缩压更高，肾功能不全、吸烟更少（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者的生化指标及超声心动图检查结果比较（表2）

与男性组相比，女性组中左心室射血分数（LVEF）≥45%者更多，LVEF、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血钠更高，但左心室舒张末期容量（LVEDV）、左心室收缩末期容量（LVESV）、红细胞、血红蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血肌酐、尿酸、尿素氮、肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶更低（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较[例（%）]

表2 两组患者入院时生化指标及超声心动图检查结果比较（±s）

表2 两组患者入院时生化指标及超声心动图检查结果比较（±s）

注: LVEF：左心室射血分数，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

项目 男性组(n=465)女性组(n=460)t或z或χ2值 P值超声心动图指标左心室舒张末期容量 (ml) 152±62 125±53 -7.092 ＜0.001左心室收缩末期容量 (ml) 83±52 64±43 -6.499 ＜0.001 LVEF (%) 49±14 52±13 -3.719 ＜0.001 LVEF≥45%[例 (%)]285 (61.3) 328 (71.3) 10.374 0.001生化指标白细胞计数 (×109/L) 7.48±2.63 7.39±3.06 -1.828 0.068红细胞计数 (×1012/L) 4.31±0.68 3.99±0.66 7.476 ＜0.001血红蛋白 (g/L) 134±22 121±20 -10.418＜0.001白蛋白 (g/L) 37.9±4.7 37.9±4.5 -0.115 0.908前白蛋白 (g/L) 0.22±0.07 0.21±0.06 -1.995 0.046丙氨酸氨基转移酶 (U/L) 39±63 26±28 -5.459 ＜0.001天门冬氨酸氨基转移酶 (U/L) 51±93 39±48 -2.411 0.016血肌酐 (μmol/L) 104±51 85±47 5.630 ＜0.001尿酸 (μmol/L) 382±148 343±139 4.099 ＜0.001尿素氮 (mmol/L) 8.69±5.77 7.76±4.51 -3.116 0.002总胆固醇 (mmol/L) 4.23±1.28 4.57±1.19 -4.257 ＜0.001 LDL-C (mmol/L) 2.50±0.94 2.72±0.94 -3.505 ＜0.001 HDL-C (mmol/L) 1.08±0.39 1.21±0.42 -4.765 ＜0.001甘油三酯 (mmol/L) 1.43±1.28 1.56±1.19 -1.549 0.122空腹血糖 (mmol/L) 6.20±2.08 6.38±2.15 -1.301 0.194血钾 (mmol/L) 4.10±0.55 4.04±0.55 1.517 0.130血钠 (mmol/L) 139±4 140±4 -2.961 0.003血氯 (mmol/L) 103.9±4.7 103.8±5.0 0.549 0.583 D-二聚体 (μg/L) 251±280 271±295 -1.035 0.301肌钙蛋白I (μg/L) 5.90±17.81 2.95±10.79 -2.951 0.003肌酸激酶同工酶 (U/L) 50±97 38±93 -2.870 0.004脑钠肽 (pg/ml) 1312±1185 1244±1144 0.887 0.375

2.3 两组患者的药物应用情况比较（表3）

出院药物应用方面，两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者的预后情况及长期预后的比较

平均随访3.4年，整体全因死亡率为27.9%，女性组为25.2%，男性组为30.5%（χ2=3.254，P=0.071）。Kaplan-Meier生存分析显示，女性组的预后要优于男性组，但差异无统计学意义（P=0.101，图 1）。

多因素Cox回归分析显示，男性、高龄、NYHA心功能分级增高、脑钠肽升高、血钠降低、白蛋白降低均显著增加长期死亡风险；男性患者长期死亡风险要比女性患者高（HR=1.309，95% CI：1.002～1.708；P=0.048，表 4）。

以Cox回归分析模型为基础，我们发现性别与年龄（P＜0.001）、NYHA心功能分级（P＜0.001）、肾功能不全（P＜0.001）、LVEF（P＜0.001）之间有交互作用。进一步亚组分析显示，在年龄＜65岁亚组、LVEF≥45%亚组、心功能Ⅰ、Ⅱ级组、有肾功能不全亚组及无肾功能不全亚组，性别对长期预后的影响无差异；而在年龄≥65岁亚组、LVEF＜45%亚组、心功能Ⅲ、Ⅳ级亚组，女性的长期预后要显著好于男性（图 2）。

表3 两组患者出院药物应用情况比较[例(%)]

图1 两组患者的Kaplan-Meier生存分析

表4 心力衰竭患者长期预后的Cox生存分析结果

图2 与性别存在交互作用的不同亚组人群中，性别对长期预后影响的Cox生存回归分析（以女性为参考）

3 讨论

本研究探讨了“真实世界”中慢性心衰患者在长期预后方面的性别差异。本研究中女性患者占49.7%，结果显示，本研究人群长期预后的性别差异是显著的。目前认为，这些性别差异与雌激素及基因表达相关[7，8]。

本研究发现慢性心衰患者的临床特点存在显著的性别差异：女性组年龄更大，入院收缩压更高，肾功能不全、吸烟更少，这与既往研究相符。与既往研究相同，本研究也发现，女性心衰患者的LVEF更高，LVEF≥45%的占比更大。有研究发现，在左心导管造影中，女性患者左心室舒张性心功能不全更多，与男性患者相比，在左心室收缩末期压力相似的情况下，左心室舒张末期容积更小[9]。Kapuku等[10]通过对健康人的研究，发现在心室的顺应性方面，与男性组相比，女性组体重指数更高，心室率更快，僵硬度更高 ，左心室壁厚度更大，E/A值更低，这也导致女性患者舒张性心衰更普遍。在校正了心室率、血压等多种影响因素后，女性仍是心室充盈降低的独立影响因子。

在本研究中，男性组全因死亡率要高于女性组；多因素Cox回归分析也显示，男性显著增加长期预后死亡率；男性组长期预后的死亡风险是女性组的1.309倍。两个“真实世界”的研究也得出了相同的结论：CHART-2研究包含了4 736例C/D期的慢性心衰患者，32%为女性，3.1年随访结果显示虽然两组死亡率相似，但多元Cox回归分析显示，女性的死亡危险性更低[1]；Gustafsson等[5]研究了5 491例慢性心衰患者，随访5～8年后发现，男性是死亡率升高的独立危险因素。Framingharm研究表明，男性与女性1年的生存率分别为57%和64%[11]。国内也有相关研究表明，女性心衰患者1年再入院及死亡风险高于男性患者[12]。

在亚组分析中，我们进一步的讨论了男性和女性心衰患者在不同亚组中的相对危险性。研究发现，在8个亚组中，5个亚组中男性患者与女性患者的长期预后无差别，而另3个亚组中，女性患者的长期预后要显著好过男性。也许，正是在这3个亚组中的良好表现，使得女性组的整体预后也好过男性组。既往研究发现[13]，在急性失代偿性心衰患者中，女性无缺血性心脏病组的长期预后要显著好于其他亚组。在本研究中，对于慢性心衰患者，我们虽然也发现了类似的差异，但差异却并无统计学意义。

本研究也存在以下局限：样本量小；单中心，回顾性队列研究；出院用药不够详尽，未包含可能对预后存在影响的阿司匹林、利尿剂等的用药情况；未能追踪院外的用药情况。

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Gender Differences for Long-term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

YAN Yan, YU Tong-tong, SUN Zhao-qing, SUN Zhi-jun.
Department of Cardiology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang (110022), Liaoning, China Corresponding Author: SUN Zhi-jun, Email: sunzj_99@163.com

Objective: To analyze gender differences for the long-term prognosis in patients with chronic heart failure (CHF).

Methods: A total of 925 consecutive CHF patients admitted in our hospital were enrolled those including 460 (49.7%)female. The mean follow-up time was 3.4 years and the end point event was all-cause mortality. Gender differences for the long-term prognosis in CHF patients were studied by Cox proportional-hazards regression analysis.

Results: The overall all-cause mortality was 27.9% during follow-up period, mortality in female was 25.2% and in male was 30.5%. Multivariate Cox regression analysis presented that the long-term death risk in male patients was higher than female (HR=1.309, 95% CI 1.002-1.708,P=0.048). Subgroup analysis showed that for patients age≥65 years, LVEF＜45%and with NYHA grade III/IV, the long-term prognosis in female was much better than male.

Conclusion: Long-term prognosis of CHF in female patients was better than male; female at age≥65 years, LVEF＜45%and NYHA grade III/IV had the better prognosis.

Heart failure; Prognosis; Gender factor

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:948.)

110022 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院 心内科

闫妍 住院医师 硕士 主要从事心血管内科研究 Email：1034197983@qq.com 通讯作者：孙志军 Email：sunzj_99@163.com

R54

A

1000-3614（2017）10-0948-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.004

2016-10-25）

（编辑：许菁）