动脉穿刺路径在冠状动脉介入治疗中的应用现状及对预后的影响：单中心10 557例患者经验

许连军，宋莹，许晶晶，高展，唐晓芳，王欢欢，刘如，蒋萍，姜琳，高立建，张茵，宋雷，赵雪燕，陈珏，高润霖，乔树宾，杨跃进，徐波，袁晋青

临床研究

动脉穿刺路径在冠状动脉介入治疗中的应用现状及对预后的影响：单中心10 557例患者经验

许连军，宋莹，许晶晶，高展，唐晓芳，王欢欢，刘如，蒋萍，姜琳，高立建，张茵，宋雷，赵雪燕，陈珏，高润霖，乔树宾，杨跃进，徐波，袁晋青

目的：通过对单中心大样本经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）患者2年随访结果的分析，探讨经股动脉路径患者的临床特点，比较股动脉路径、桡动脉路径的安全性和对预后的影响。

方法：在2013年阜外医院10 557例经股动脉路径和桡动脉路径穿刺的PCI患者中，比较桡动脉路径组（n=9 745）和股动脉路径组（n=812）患者的临床特点，分析不同动脉路径对预后的影响。

结果：经桡动脉路径患者9 745例（90.9%）；经股动脉路径患者812例（7.6%），股动脉路径组患者中，高龄、女性、糖尿病、陈旧性心肌梗死、PCI史、冠脉旁路移植术（CABG）史患者比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.001）；股动脉路径组患者冠脉左主干病变、左主干或三支病变更多见，差异均有统计学意义（P＜0.001）。Logistic回归分析：女性、年龄、陈旧性心肌梗死、PCI史、CABG史，左主干病变均是选择股动脉路径的预测因素。倾向性评分匹配后，股动脉路径组住院期间死亡率较桡动脉路径组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2年随访Kaplan-Meier生存分析所有终点事件均没有显著性差异。Cox多因素回归分析发现，股动脉路径是出血学术研究联合会（BARC）分级2型以上出血的独立危险因素（HR=2.210，P=0.013），不是主要心脏终点事件的独立危险因素。

结论：（1）女性，高龄，陈旧性心肌梗死，PCI史，CABG史，左主干病变均是股动脉路径的预测因素；（2）经股动脉路径患者住院期间死亡率较桡动脉路径患者高；（3）股动脉路径是BARC分级2型以上出血的独立危险因素，但对PCI治疗患者的长期预后无明显影响。

血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；桡动脉；股动脉

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病的主要治疗手段之一，以往主要经股动脉路径进行，近年来桡动脉路径完成PCI逐渐成为冠心病诊断治疗的替代途径，由于桡动脉路径出血并发症少，住院时间短，在全世界范围内广泛应用。目前桡动脉路径已成为国内PCI治疗的主流路径，临床上仅有少部分患者采取股动脉路径进行介入治疗。本研究的目的拟通过对单中心、大样本、2年随访分析，探讨选择股动脉路径患者的临床特点，比较桡动脉、股动脉路径的安全性和对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准

本研究为前瞻性单中心观察性研究，连续入选我院自2013-01至2013-12进行PCI治疗的10 724例患者，除外非股动脉或桡动脉穿刺路径患者167例，根据动脉穿刺方式分为桡动脉路径组（n=9 745）和股动脉路径组（n=812）。支架置入术按照常规方法进行。计划急诊PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者，术前尽早给予阿斯匹林300 mg负荷量,同时氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg负荷量。对于术前无长期口服抗血小板药物的择期PCI患者，术前至少24 h口服阿司匹林300 mg负荷量，同时氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷量，术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h再追加1 000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用由术者根据临床和病变情况决定。术后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg Bid的双联抗血小板治疗推荐至少1年。

1.2 资料收集

患者临床资料、实验室检查结果、介入治疗资料由病历和介入治疗记录收集。造影结果用定量冠状动脉测量（QCA）进行评价。患者均签署知情同意书且研究已通过医院伦理委员会审核。以上资料来源于阜外医院介入导管室核心实验室。

1.3 临床事件定义

主要不良心脑血管事件（MACCE）包括心原性死亡、心肌梗死（MI）、血运重建、脑卒中和支架内血栓。心原性死亡定义为无明确非心原性原因导致的死亡。心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死全球定义[1]。血运重建为缺血症状或事件驱动的对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）。支架内血栓（ST）定义为学术研究联盟(ARC)正式发表的肯定的和可能的支架内血栓形成[2]。出血：判断依据为出血学术研究联合会（BARC）发布的心血管临床试验标准化出血定义[3]，包括BARC 2型以上出血。

1.4 随访

对住院期间、出院1个月和6个月、1年和2年，进行包括门诊随访、电话随访和书信随访，主要记录MACCE等不良事件。

1.5 统计学处理

统计分析采用SPSS 18.0版本进行（IBM公司，萨默斯，纽约）。正态分布计量资料描述为均数±标准差或中位数（四分位数），计数资料以比例（%）表示。计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。多因素回归分析采用Logistic回归分析。生存曲线采用Kaplan-Meier生存分析，不良事件的多因素回归分析采用Cox多因素回归分析。倾向性得分匹配（PS）采用R语言的Rstudio软件进行。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI患者股动脉途径比率和临床特点

10 724例PCI患者中，排除经其他动脉穿刺途径者167例（1.5%）后，经桡动脉途径者9 745例（90.9%）；经股动脉途径者812例(7.6%)。

与桡动脉路径组比，经股动脉路径组高龄患者（年龄≥75岁）更多,女性患者比例更高，糖尿病、陈旧性心肌梗死、PCI史、CABG史患者比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.036～0.001）。冠脉病变的情况：股动脉路径组左主干病变、左主干或三支病变更多见。股动脉路径组的介入治疗成功率低于桡动脉路径组（P=0.001）。病情方面：ACS、急性心肌梗死患者等桡动脉路径组比例更高，股动脉路径组住院时间明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.001）。余详见表 1。

表1 PCI患者桡动脉、股动脉路径基线资料比较

2.2 Logistic回归分析（表2）

女性，年龄，陈旧性心肌梗死， PCI史，CABG史，左主干病变、左主干或三支病变均是股动脉路径的预测因素。

2.3 住院期间临床事件比较（表3）

与桡动脉路径组相比（倾向性评分匹配前），股动脉路径在住院期间死亡率明显增高，住院期间心原性死亡、支架内血栓、出血、脑卒中及MACCE的发生率在股动脉路径组均明显增高，差异统计学意义。两组在住院期间心肌梗死的发生情况差异无统计学意义。

表2 Logistic回归分析股动脉路径的危险因素

表3 两组住院期间临床事件比较[例（%）]

2.4 两年随访Kaplan-Meier生存分析结果（表4）

股动脉路径组的全因死亡率明显高于桡动脉路径组，心原性死亡、支架内血栓、血运重建和MACCE事件的发生率股动脉路径组均高于桡动脉路径组（倾向性评分匹配前）。BARC分级2型以上出血股动脉路径组发生率更高。

表4 两组2年随访临床事件生存分析[例（%）]

2.5 Cox多因素回归分析（表5）

股动脉路径是BARC分级2型以上出血的独立危险因素（倾向性评分匹配前及匹配后）。股动脉路径并不是死亡、心原性死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓、脑卒中，以及出血和MACCE的危险因素。

表5 Cox多因素回归分析股动脉路径与临床事件风险关系

2.6 倾向性评分匹配分析

通过调整基线资料不均衡和对预后有影响的因素，倾向性评分得出桡动脉路径和股动脉路径的PCI患者（n=784），患者基线资料差异不再有统计学意义（表1）。基线资料匹配后：住院期间股动脉路径组住院期间死亡率高于桡动脉组（0.5% vs 0.0%，P＜0.05）,但其他临床事件发生率无显著性意义；2年随访Kaplan-Meier生存分析所有终点事件差别均不再有统计学意义；Cox多因素回归分析，股动脉路径仍是BARC分级2型以上出血的危险因素。

3 讨论

本研究是单中心，前瞻性、观察性研究，通过对基线资料、住院期间和2年随访结果分析，主要发现（1）选择股动脉路径进行PCI治疗的患者，高龄、女性、有血运重建史、陈旧性心肌梗死、冠状动脉左主干病变、左主干或三支病变患者比例更高；（2）女性、高龄、陈旧性心肌梗死、血运重建史、左主干病变均是选择股动脉路径进行PCI治疗的预测因素；（3）经倾向性评分匹配分析，股动脉路径组住院期间死亡率较桡动脉路径组高，2年随访Kaplan-Meier生存分析，所有终点不具有显著性差别；（4）Cox多因素回归分析提示，股动脉路径是BARC分级2型以上出血的危险因素。

股动脉路径是PCI治疗的经典路径。1989年Campeau等[4]发表了第一例经桡动脉穿刺路径行冠状动脉造影的报道。此后在多项研究中桡动脉路径体现出更好的安全性。相比经股动脉路径，桡动脉路径具有很多优势，包括出血容易压迫，穿刺相关并发症低，创伤性小，不限制患者的活动，缩短住院时间，减少医疗花费等[5-8]。但是，桡动脉血管直径较细，容易痉挛，长时间的操作或者针对复杂病变，不利于完成PCI治疗[9]。本研究结果显示，经股动脉路径占全部PCI治疗的7.6%，这与全球范围内其他桡动脉高通量中心股动脉路径穿刺率一致（5%～10%）[10]。

以往一些大型随机临床试验证实桡动脉穿刺路径对于减少主要出血和（或）主要MACE事件有益[11，12]。一项美国大型注册分析表明，对于年龄≥75岁，女性和ACS患者，经桡动脉PCI治疗能显著减低出血和穿刺血管并发症。一项包含9项研究的Meta分析表明，股动脉路径的出血和预后均较桡动脉路径差，但这些研究入选的多数是ACS患者[13]，这些结论在一定程度上局限于随机临床试验入选的特定患者人群。Euromax 研究证实不同路径主要临床终点并无差异。本研究所涉及的PCI人群包括了真实世界冠心病介入治疗的整体人群，经过倾向性匹配分析，我们发现股动脉路径只是BARC分级2型以上出血的独立预测因子，但不是所有出血和主要MACCE事件的独立预测因子。

尽管指南推荐对于出血高危的患者经桡动脉路径更好，但在实际应用中，那些潜在的能从桡动脉路径获益的患者实际上更多的采用了股动脉途径。动脉穿刺路径的选择，与患者的病情及术者的经验有关，以往文献指出桡动脉路径更多见于简单病变、轻症患者。Feldman等[14]也证实，股动脉路径更倾向于重症患者，既往CABG患者更多的采用股动脉路径（19.3%比8.9%，P＜0.01），这与本研究结果一致。随着介入技术的提高，操作经验的逐步积累，以往选择股动脉路径的情况可能改为桡动脉路径，比如通过桡动脉路径进行大隐静脉桥血管的介入治疗同样安全有效，提示这种临床上的选择矛盾可能通过高通量和经验累积而被逐渐克服。

本研究局限性：（1）本研究纳入的股动脉路径患者仅812例(7.6%)，样本量较小，且本研究并非随机对照研究，未来仍需大规模随机对照研究评价动脉路径的安全性和有效性；（2）动脉路径的选择不仅与患者病情有关，也与介入术者的经验密切相关，本中心属于桡动脉高通量中心，经桡动脉路径者高达90.9%，研究结果可能不适用于所有介入中心；（3）本研究介入治疗术中全部使用肝素抗凝，目前新型抗凝药物在介入术中的使用减低了围手术期出血发生率，因此，还需进一步研究新型抗凝药物应用后桡股动脉路径的安全性。

结论:（1）来自单中心，大样本量PCI患者的2年随访结果显示，女性、高龄、陈旧性心肌梗死、既往PCI、既往CABG、左主干病变均是股动脉路径的预测因素；（2）股动脉路径与桡动脉路径相比住院期间死亡率较高；（3）股动脉路径是BARC分级2型以上出血的独立危险因素，但对于PCI治疗患者的长期预后无明显影响。

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Current Application Status of Artery Access in Percutaneous Coronary Intervention and Their Impact on Long-term Prognosis in Relevant Patients: A single Center Experience in 10 577 Patients

XU Lian-jun, SONG Ying, XU Jing-jing, GAO Zhan, TANG Xiao-fang, WANG Huan-huan, LIU Ru, JIANG Ping,JIANG Lin, GAO Li-jian, ZHANG Yin, SONG Lei, ZHAO Xue-yan, CHEN Jue, GAO Run-lin, QIAO Shu-bin,YANG Yue-jin, XU Bo, YUAN Jin-qing.
Department of Cardiology, National Center of Cardiovascular Disease and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing(100037), China
Corresponding Author: YUAN Jin-qing, Email: jqyuan29007@sina.com

Objective: To explore the application status of trans-femoral route (TFR) and trans-radial route (TRR) percutaneous coronary intervention (PCI) via a single center large sample 2-year follow-up study and to evaluate their impact on long-term prognosis in relevant patients.

PCI by TFR or TRR in our hospital during 2013 were analyzed. The patients were divided into two groups: TRR group,n=9745 (90.9%) and the TFR group,n=812 (7.6%). Clinical features were compared between 2 groups and their impacts on prognosis were studied.

Results: Compared with TRR group, TFR group had more patients with elder age, more female, diabetes, more with thehistories of myocardial infarction (MI), PCI or CABG, allP＜0.001; more patients with left main disease or 3-vessel lesions,allP＜0.001. Logistic regression analysis indicated that female, age, histories of MI, PCI or CABG and left main disease were the predictors for choosing TFR. With propensity score matching, TFR group had the higher in-hospital mortality than TRR group,P＜0.05. 2-year follow-up Kaplan-Meier survival analysis showed that the end point events were similar between 2 groups. Cox multivariate analysis found that TFR was an independent risk factor of BARC≥2 bleeding (HR=2.210,P=0.013), while not an independent risk factor for main cardiac end point events.

Conclusion:①Female, elder age, histories of MI, PCI or CABG and left main disease were the predictors for choosing TFR.② The in-hospital mortality was higher in TFR PCI.③ TFR was an independent risk factor of BARC≥2 bleeding,while it had no impact on long-term prognosis in PCI patients.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Femoral artery; Radial artery

“：十二五”国家科技支撑计划项目（2011BAI11B07）；国家自然科学基金（81470486）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

许连军 主治医师 博士 主要从事冠心病内科治疗研究 Email：lianjun37@163.com 通讯作者：袁晋青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）10-0965-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.008

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:965.)

2017-05-03）

（编辑：常文静）