股骨粗隆间骨折治疗进展

马文彬 王东

030001山西医科大学

股骨粗隆间骨折治疗进展

马文彬 王东

030001山西医科大学

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折类型，其主要临床表现为患肢髋部疼痛，患肢缩短、外旋，对老年患者的生活质量影响极大。随着科技水平的进步以及对股骨粗隆间骨折认识的不断加深，股骨粗隆间骨折的治疗方式及效果已经取得了长足的进步。本文综合国内外文献，从骨折发生机制、骨折分型及临床治疗方法等方面对股骨粗隆间骨折进行全面描述，从而使广大临床医生对股骨粗隆间骨折有更全面的认识。

股骨粗隆间骨折；骨折分型；骨折内固定；骨折外固定

股骨粗隆间骨折主要为股骨颈基底至股骨小粗隆水平之间的骨折，是临床上常见的髋部骨折类型[1]。随着老龄化加剧，老年人股骨粗隆间骨折的发病率不断上升[2]。近些年随着临床上对股骨粗隆间骨折认识的加深以及内固定器械的迅速发展，股骨粗隆间骨折的治疗效果明显提高，髋内翻、下肢短缩和畸形等常见的并发症的发病率明显降低，但不同手术方式的手术风险及术后并发症仍然存在。本文综合国内外文献，对股骨粗隆间骨折进行全面描述，从而使广大临床医生对股骨粗隆间骨折有更全面的认识。

股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤引起。跌倒是老年股骨粗隆间骨折患者最常见的受伤方式。

骨折分型

根据不同的观察角度，股骨粗隆间骨折的分型种类较多，有10余种。较常使用的为AO分型及Evans-Jensen分型，后者对骨折治疗及预后具有较好的预测性，在临床使用更为普遍。现对Evans-Jensen分型做一介绍。Ⅰ型：2部分骨折，骨折无移位，骨折线由外伤方向内下方沿转子间线走行。Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位，骨折线由外伤方向内下方沿转子间线走行。Ⅲ型：3部分骨折，骨折累及大转子。Ⅳ型：3部分骨折，骨折累及小转子。Ⅴ型：4骨折片段，骨折累及大小转子，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合，见图1。

图1 股骨粗隆间骨折Evaus-Jensen分型

治疗方式

保守治疗：保守治疗常用于基础状况差、无法耐受手术的老年患者，主要通过牵引，将患肢置于托马斯支架制动，同时加强膝、踝关节活动。患者需长期卧床，并发症较多，老年患者常见压疮、坠积性肺炎、心血管病等，极大地影响患者的生存质量，增加死亡风险。保守治疗可以避免手术创伤，但骨折复位质量较差，极易发生髋内翻、患肢缩短畸形，远期可发生长期制动导致的关节僵硬。目前临床仅将其用于术前制动和辅助治疗。

外固定装置：外固定架应用于对长时间手术及长期卧床耐受差的患者，是股骨粗隆间骨折早期治疗方式的一种选择。外固定装置的使用简便，无需对骨折端进行暴露，减少软组织损伤，保护骨折断端周围血运；同时提供有效的挤压力，稳定骨折复位，促进骨折愈合，在一定程度上减少老年患者的致残率和致死率。外固定装置的强度基本能满足患肢力量的需要，患者可进行早期功能锻炼，从而减少压疮、坠积性肺炎等长期卧床性并发症[3]。医疗费用相对较低，住院时间短、手术操作简便、成功率高。对于内科合并症多的老年患者，必要时外固定装置可作为一种治疗选择[4]。但易发生外固定钉松动及钉道感染，甚至发生外生性骨疣等并发症。并且外固定支架装置体积较大，导致患者日常活动不便，其固定强度及抗内翻能力相对有限[5]，目前临床使用较少。

髓外固定系统：①Jewett钉：1939年美国开始进行顶板系统治疗股骨粗隆间骨折的临床实践，Jewett钉应运而生。这种固定角度的顶板系统在后续的临床使用中存在较多的并发症[6]，主要有顶板断裂、螺钉穿出股骨头及螺钉松动等，其在部分股骨粗隆间骨折治疗应用中并发症的发生率更是高达51%，现已淘汰。②动力髋螺钉(DHS)：1951年波兰外科医生Pohl发明了以Richard钉为代表的加压髋螺钉，经过对其不断地改进，最终形成DHS。20世纪80年代DHS的使用逐渐增加，美国将DHS固定作为股骨粗隆间骨折固定的金标准[7]。DHS的顶板系统由拉力螺钉和侧方钢板组成，具有静力性和动力性加压作用。其张力带作用能够对骨折端进行持续的轴向加压，稳定骨折复位，促进骨折愈合。DHS主要适用于相对稳定的股骨粗隆间骨折的治疗。在EvansⅠ～Ⅲ型临床治疗观察中，DHS能够很好地稳定固定，患者早期进行功能锻炼，尽早离床，髋内翻的局部并发症及骨折卧床的全身并发症都明显减少。DHS在治疗不稳定股骨粗隆间骨折时，临床文献报道显示其存在较多缺陷，常见的有髋内翻畸形、钢板断裂以及内固定失败等并发症，在临床应用中正逐渐减少[8]。③动力髁螺钉(DCS)：DCS作为治疗股骨远端髁部骨折的内固定装置，经过改进以及AO学派对于其在髋部骨折治疗应用的推广，逐渐应用于股骨粗隆间骨折治疗中。DCS的防旋螺钉与其侧方钢板在股骨近端形成三角形稳定结构，相较于DHS具有更好的稳定性，置于股骨距小转子上的2枚螺钉，可保持股骨距的稳定和增加抗旋转能力，具有更好的稳定固定及抗髋内翻能力，有效降低术后髋内翻畸形的发生率[9]。DCS因设计及手术固定上的特点，具有较好的抗髋内翻能力，从而使其成为不稳定股骨粗隆间骨折固定中一种合适的选择。临床文献报道显示，在粗隆严重粉碎性骨折，EvansⅢ、Ⅳ型，逆粗隆骨折等中均成功使用[10]。④股骨近端锁定解剖钢板(LPFP)：20世纪90年代中期，部分外科医生尝试使用股骨近端解剖钢板(AP)治疗粗隆间骨折，但其支撑力较弱，术后极易发生髋内翻畸形，在不稳定骨折固定中尤为严重[11]。21世纪初通过对锁定钢板的改良，设计形成了股骨近端锁定解剖板。它可以实现骨折复位固定的角度稳定和轴向稳定作用，并且螺钉可从不同角度有效稳定固定骨折块。LPFP是粗隆间骨折的一种治疗选择，尤其对于大粗隆部的骨折，其复位及固定效果较好。但对于内侧稳定性丧失的小粗隆部骨折，股骨距的破坏使得压力传导受限，导致内固定物张力显著增大[12]，从而出现钢板断裂及髋内翻等并发症。LPFP在临床应用中需综合考虑，以做出合适选择。

髓内固定系统：髓内固定以其手术创伤小、术后恢复快、患者可行早期功能锻炼等特点逐渐成为粗隆间骨折治疗的选择：①Gamma钉：20世纪90年代以Grosse将Gamma钉用于粗隆间骨折的治疗为开端，髓内固定粉墨登场。Gamma钉因其独特的设计和良好的治疗效果，成为粗隆间骨折治疗中的翘楚。Gamma钉作为髓内固定的先驱，是DHS与带锁髓内钉结合的产物。Gamma钉由一置入股骨颈拉力螺钉与一置入股骨干的髓内主钉组成，具有较强的抗压、抗拉能力，用于存在后内侧骨折的转子间骨折，能够有效地传导压力，并且提供较好的抗张力强度，降低髋内翻的发生率。术后允许患者早期功能锻炼，减少骨折并发症的发生。Gamma钉治疗属于微创技术，对骨质疏松和不稳定粗隆间骨折的老年患者具有较好的效果[13]。Gamma钉同时存在不足，其有限的抗旋转与抗剪切力，常出现骨折端塌陷、螺钉切割股骨头的并发症；髓内主钉远端应力集中，常导致术后迟发性股骨干骨折[14]。随着Gamma钉在临床治疗中应用的增多，其并发症的发生也得到广泛的关注。文献报道，其术后并发症达10%[15]，从而限制了使用。②股骨近端防旋交锁髓内钉(PFN)：1999年AO公司在Gamma钉基础上对其进行改良，解决其在股骨粗隆间骨折治疗中存在的问题，开发PFN系统。PFN髓内主钉6°外翻角设计使其更接近股骨的解剖形态，主钉直径变细使其更易置入，远端采用双凹槽可屈性设计有效降低了术后股骨干骨折的发生率。股骨颈采用双钉固定，增加的防旋螺钉显著提高了PFN的抗旋及抗压能力[16]。PFN也存在一些问题：a.在股骨颈内精确置入2枚螺钉，需要较高的手术操作技巧，对于股骨颈较细的患者其操作难度更大；b.2枚螺钉固定中，在股骨颈压力作用下，防旋螺钉可发生切割股骨头、加压螺钉发生退钉等并发症[17]。临床对比研究中显示，PFN相较Gamma钉术中出血量少、住院时间更短、放射暴露更少，在粗隆间骨折治疗中PFN是不错的选择。③股骨近端防旋交锁髓内钉(PFNA)：PFNA是对PFN改进而形成的新型髓内固定装置，在延续了PFN生物力学优点的基础上，具有独特的创新性设计。PFNA对PFN最大的改进在于采用螺旋刀片代替防旋螺钉和加压螺钉的组合钉，使得固定更为有效，操作更为简单。PFNA的螺旋刀片具有更强的抗旋转、防退出及防塌陷能力，可提供稳定支撑作用[18]。在置入螺旋刀片时尽可能地保留骨量，对周围骨质进行压缩，其形成的四边形骨质隧道，可有效避免螺钉松动或“Z”字效应造成的锁钉退出。PFNA闭合复位髓内固定，减少了对周围软组织的破坏，避免了对骨折断端骨膜的剥除，从而保护骨折部位的血供，有利于骨折愈合。操作简单、创伤小、手术时间短、术中出血少，降低了患者手术风险。近年PFNA系统临床使用不断增加，多数文献报道其能有效地治疗老年骨质疏松转子间骨折。④InterTan系统：美国Smith-Nephew公司设计研发的InterTan系统，为股骨粗隆间骨折的治疗提供了一种新的髓内固定的选择。InterTan系统采用独创的联合交锁组合钉，加压螺钉与拉力螺钉相嵌套，可对骨折断端起线性加压的作用，增强了抗旋转和抗切出能力。组合钉理论上克服了“Z”效应，能够有效控制螺钉切出与退钉的发生[19]。患者术后可早期下地进行相关功能锻炼，从而有效降低术后并发症的发生率。一些研究报道显示采用InterTan系统手术可取得较好的临床结果和较低的并发症发生率[20]。InterTan髓内钉在置入组合钉时由于反复扩髓会造成大量骨质流失，对于股骨颈双钉的置入需要反复体会，增加了其操作难度。⑤Znn(Zimmer Natural Nail)：是Zimmer公司研制的新一代钛合金解剖型髓内钉，用于股骨粗隆间及股骨干骨折。其特点在于具有人体解剖形状，目的是复制骨骼的自然形状。Znn系统通过先进的人体解剖学设计，旨在恢复患者受伤前的骨折形态。Znn系统主要特点：a.髓内钉与股骨干弧度相匹配；b.近端较小，术中置入较容易，骨量损失较少；c.远端动态和静态螺钉选择维持治疗期间长度和稳定；d.股骨颈拉力螺钉实现近端固定。Znn以其独特设计，具有了手术切口小、术中出血少、骨折固定稳定性好、并发症少等优点[21]。Znn系统临床使用仍不普及，需要更大量的临床应用和长期的随访观察以便全面认识。

人工髋关节置换术：近年来由于对股骨粗隆间骨折认识的加深，我们认为减少手术并发症及恢复患肢功能状态为治疗首要目的。在粗隆间骨折治疗中将人工髋关节置换技术进行尝试性应用，术后可早期功能锻炼，尽早恢复髋关节功能，从而有效降低了老年髋关节骨折并发症的发生率，在老年不稳定骨折的应用中具有一定效果[22]。有学者认为股骨粗隆间骨折较少发生骨折后不愈合，早期骨折复位固定，术后尽早进行合理的功能锻炼，同样可以较好地实现关节功能的修复[23]，并非人工髋关节置换的手术适应证。对于人工髋关节置换术是否应用于股骨粗隆间骨折仍存在争议。

综上所述，随着对股骨粗隆间骨折认识的深入，股骨粗隆间骨折的临床诊断不断精确，治疗方式的选择不断丰富，从而使得临床治疗效果得到很大的提高。现如今手术治疗已成为该病主要治疗方式，能够有效降低病死率及致残率，提高患者生活质量。髓内固定系统因其微创等优势在临床中的使用不断增加，尤其在老年骨质疏松患者的治疗中具有显著优势。人工髋关节置换术作为一种尝试性手术方式，尚未得到广泛的认同。每一种治疗方式都有其优缺点，治疗股骨粗隆间骨折需综合考虑，包括患者骨折类型、一般情况、经济水平以及医生对手术方式的熟悉度等多种因素，从而为患者制定合适的治疗方案。

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浙江实施药品采购“两票制”

根据浙江省卫生计生委、食品药品监管局等六部门联合印发的《关于在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，浙江省所有公立医疗机构于2017年8月1日开始全部执行药品采购“两票制”，过渡期至10月31日。同时，鼓励其他医疗机构实施“两票制”。《意见》明确了4个方面的配套措施：加大医药产业结构调整力度；完善药品采购机制建设；健全药品价格信息监测体系；规范医疗用药行为。《意见》还特别明确了各批次的药品票据管理和品种、规格、批号、数量一致性。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或是发票、随货同行单和购进药品不相符的，医疗机构不得验收入库。浙江省正在积极开发药械采购平台票据维护及查询系统。今后，药品流通企业向医疗机构销售、配送药品时，须将生产企业的发票、随货同行单，以及出具给医疗机构的发票、随货同行单等票据信息，上传至该系统。公立医疗机构购进药品验收时，也需要通过此系统开展“两票制”索验票工作，并在平台上留下索验票凭证。

(据www.news.cn)

Advances in treatment of intertrochanteric fracture

Ma Wenbin,Wang Dong
Shanxi Medical University 030001

Intertrochanteric fracture is a common type of hip fracture in the elderly.The main clinical features include hip pain,shortening and rotation of the affected limb,it has a great influence on the quality of life of elderly patients.With the progress of science and technology and the increasing awareness of intertrochanteric fracture,the treatment methods and prognosis of intertrochanteric fracture have made great progress.In this paper,a comprehensive description of intertrochanteric fracture is made in terms of fracture mechanism,fracture classification and clinical treatment,so that the majority of clinicians have a more comprehensive understanding of intertrochanteric fracture.

Intertrochanteric fracture of femur;Fracture classification;Internal fixation of fracture;External fixation of fracture

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.1