InterTan髓内钉、PFNA内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折围手术期失血量对比观察

陈伯亮，魏玉珊，赵轶男，白峰

(1宝鸡市中医医院，陕西宝鸡 721001；2宝鸡市高级职业技术学院；3中国人民解放军第四军医大学第一附属医院；4中国人民解放军451医院)

InterTan髓内钉、PFNA内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折围手术期失血量对比观察

陈伯亮1，魏玉珊2，赵轶男3，白峰4

(1宝鸡市中医医院，陕西宝鸡 721001；2宝鸡市高级职业技术学院；3中国人民解放军第四军医大学第一附属医院；4中国人民解放军451医院)

目的 比较InterTan髓内钉和股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折围术期失血量。方法 96例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者随机分为两组各48例，InterTan组采取InterTan髓内钉内固定，PFNA组采取PFNA内固定，比较两组总失血量、术中失血量、隐性失血量、显性失血量。结果 InterTan组术中失血量(179±56.5)mL、显性失血量(340.5±86.8)mL、隐性失血量(490.7±93.1)mL、总失血量(831.2±132.8)mL，PFNA组分别为(133±39.3)、(251.8±67.5)、(463.3±88.5)、(715.1±108.8)mL，两组术中失血量、显性失血量、总失血量比较，P均<0.05。结论 与PFNA内固定比较，InterTan髓内钉内固定治疗此类患者术中失血量、显性失血量、总失血量多；两种内固定方式的隐性失血量虽无明显差异，但隐性失血量在总失血量中占有较大比重,临床上要引起重视，并采取有效措施。

InterTan髓内钉；股骨近端抗旋髓内钉；股骨粗隆间骨折；失血

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的四肢骨折之一，因患者常合并不同程度的内科疾病，而骨折会加重这些疾病的病情[1,2]，尽早手术是降低患者高病死率及致残率的重要手段。InterTan髓内钉和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是目前治疗股骨粗隆间骨折较为常用的髓内固定装置，由于两者具有较高的稳定性和微创性，使老年股骨粗隆间骨折患者尤其是合并骨质疏松患者的手术风险降低。以往研究[3～7]认为，髓内固定较髓外固定切口小、手术时间短、术中出血少，然而复查患者术后血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)时发现，其数值下降程度往往比估计的多，患者术后往往出现严重贫血，延长了康复时间。究其原因，是由于术者仅关注了髓内固定的术中出血量及术后的伤口引流血量，即显性出血量，而忽视了围术期隐性出血量，即体内血液不可见丢失部分。本研究对老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者分别采用InterTan髓内钉、PFNA内固定治疗，并比较其围手术期失血情况，旨在使临床医生更加深入的认识此类疾病的围术期失血特点，并及时进行相应处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 不稳定型股骨粗隆间骨折患者96例，男53例，女43例；年龄66～79(73.35±4.17)岁；A2型69例，A3型27例；合并呼吸系统疾病19例，糖尿病25例，神经系统疾病12例，心血管系统疾病21例。纳入标准：①2012年1月～2015年6月收治的股骨粗隆间骨折患者；②年龄≥65岁；③AO分型A2.2～A3的不稳定型骨折；④内固定采用PFNA或InterTan髓内钉；⑤术前详细记录患者体质量、身高及围术期血常规；⑥术前凝血功能无明显异常；⑦术前Hb>80 g/L；⑧术前无感染、无肿瘤病史。排除标准：①多发伤和复合伤；②既往有血液系统疾病、胃肠道出血疾病病史；③合并脏器功能衰竭及伴有精神障碍。所有患者随机分为InterTan组、PFNA组各48例。

1.2 InterTan髓内钉、PFNA内固定方法 ①术前处理：入院后测量患者身高、体质量、血常规，所有患者均行患肢皮肤牵引3～7 d，牵引质量2～4 kg，积极治疗内科疾病。术前30 min常规应用二代头孢抗生素。②术中及术后处理：所有患者均采用全身麻醉，手术操作均由同一团队完成，分别按照PFNA和InterTan髓内钉的标准操作流程操作。患者仰卧于牵引床上，C型臂透视下进行骨折闭合复位，两组开口器开孔的位置均在大粗隆顶点略偏内侧开口，打入导针，C型臂透视下确认导针位于髓腔内和插入深度正确后使用扩髓器扩髓。PFNA组和InterTan组分别选择适合直径主钉，并在导针引导下徒手插入股骨近端髓腔内，于大腿上段外侧作小切口，在各自的侧方组件套筒导向下打入导针，C型臂透视下调整前倾角、导针位置及插入深度，PFNA组确认导针位于颈部中央略偏下方，InterTan组导针位于股骨颈中央。PFNA组扩道后将适当长度的螺旋刀片沿股骨颈打入，透视位置满意后使螺旋刀片加压后并处于锁定状态，远端安装1枚交锁钉。InterTan沿股骨颈导针，钻组合孔后在下方钉孔插入防旋刀片，扩孔后旋入合适长度拉力螺钉，拔出防旋刀片，植入配套的加压钉，透视下确定加压效果并加以调整，髓内钉远端在组合件下置入1枚锁钉。两组患者切口内均放置引流管，术后口服利伐沙班片预防深静脉血栓形成，每天记录术后引流量，术后2 d引流量<60 mL/d时拔出引流管。术后输注液体量<2 000 mL，术后第1天复查血常规，若Hb<80 g/L时给予适量输血，术后第3天复查血常规，此时Hb和HCT值为最终值。术后2 d鼓励患者床上伸屈患髋、膝功能锻炼，术后4周鼓励患者在陪护下拄助行器下地并让患肢部分负重。完全负重行走时间视术后X线检查情况而定。

1.3 观察方法 ①手术时间：从切皮到术毕缝合伤口所用时间；②Hb、HCT：查血常规得出；③总失血量：显性失血量和隐形失血量之和，若术后有输血，需再加上所输血液量；④术中失血量：为吸引器瓶中的液体量减去冲洗液的量，再加上纱布增加的净重；⑤隐性失血量：患者术前的血容量(PBV)通过Nadler方程[8]来计算，PBV=k1×h3+k2 ×w+k3(其中h为身高，单位为m；w为体质量，单位为kg)，男性患者k1=0.366 9、k2=0.032 2、k3=0.604 1，女性患者k1=0.356 1、k2=0.033 1、k3=0.183 3。计算红细胞的容量则采用Gross方程[12]，PBV与HCT的乘积即为红细胞容量。术后任何红细胞容量的改变可通过HCT的变化差值来计算;⑥显性失血量：术中显性失血量(术中显性失血量为吸引器瓶中的液体量减去冲洗液的量，再加上纱布增加的净重)和术后显性失血量(术后引流量及伤口敷料的估计)之和。

2 结果

2.1 两组手术时间及手术前后Hb、HCT比较 结果见表1。

表1 两组手术时间及手术前后Hb、HCT比较

注：与PFNA组比较，*P<0.05；与同组术前比较，△P<0.05。

2.2 两组总失血量、术中失血量、隐性失血量、显性失血量、输血量比较 结果见表2。

表2 两组总失血量、术中失血量、隐性失血量、显性失血量、输血量比较

注：与PFNA组比较，*P<0.05。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的四肢骨折之一，对于此类患者应在全身条件允许的情况下尽早手术，选择坚强内固定，早期下地活动，避免长期卧床导致并发症的发生。但老年患者常合并有不同程度的心脑血管及呼吸系统疾病，手术耐受性差，术后易出现低血容量和贫血。因此，针对老年股骨粗隆间骨折患者的特点，选择一种创伤小、操作简便、出血少、效果好的内固定方式尤为重要，尤其是针对不稳定型粗隆间骨折。股骨转子间骨折的内固定方法很多，主要分为髓内固定和髓外固定。动力髋螺钉(DHS)早期一度成为股骨粗隆间骨折髓外固定装置及稳定型股骨粗隆间骨折治疗的金标准[9,10]。但DHS由于抗旋能力差、手术创伤大、对骨质硬度要求高，适用范围局限，不适于外侧骨皮质完整性不高的不稳定型股骨粗隆间骨折，尤其是伴有骨质疏松和较为严重内科疾病的老年患者[11,12]。随着髓内固定技术的发展，因其有手术创伤小、操作简便、固定可靠、骨折愈合率高的特点，逐渐成为股骨粗隆间骨折治疗的优先选择。

针对老年不稳定型粗隆间骨折，临床常用的髓内钉系统主要为PFNA和InterTan系统。两者具有较高的稳定性和微创性，使老年股骨粗隆间骨折患者尤其是合并骨质疏松患者的手术风险明显降低。尽管髓内固定系统较髓外固定系统的术中出血少，但是临床研究[13]发现，采用髓内钉治疗的老年患者术后往往会出现明显的血容量下降。有部分研究[14]显示，髓内钉系统的总失血量与髓外内固定系统比较无明显差异。甚至有文献[15]报道，髓内钉内固定的总失血量略高于髓外内固定系统。这些研究均表明，出现这一现象的重要因素是隐性出血，隐性出血占总出血量相当大的比重，虽然髓内钉术中出血较少，但手术带来的隐性出血量却不容忽视。多项研究[13,14,16,17]显示，髓内钉内固定的隐性出血高于髓外内固定系统。

本研究显示，与同组术前比较，两组术后Hb、HCT水平降低；与PFNA组比较，InterTan组Hb、HCT水平降低。回顾以往文献[13,15～19]并结合本研究分析这一现象产生的主要原因可能为：首先微创手术操作暴露有限，容易造成止血不彻底；其次，扩髓导致的髓腔开放连同肌间隙成为了潜在的储血腔隙；再次，术后抗凝药物的使用增加了出血的可能。最后，本研究病例均为年龄超过65岁的老年患者，且合并有不同程度的骨质疏松，血管调节能力差，骨折端出血和手术创面的出血渗入组织间隙，大量红细胞进入组织间隙不能参与组织循环，导致血红蛋白下降，产生隐性失血。

隐性失血导致的术后贫血对患者的康复有着重要的影响，如果不及时纠正，将会增加其病死率。研究[20]表明，隐性失血对患者的影响主要有以下几个方面：①改变机体全身营养状态，由于术区软组织供血不足，术区切口愈合能力明显减弱，增加感染机会；②失血状态激活了交感-肾上腺髓质系统，加大了心脏负荷，诱发原有的或者潜在的心脏病患；③隐性失血易导致体内电解质紊乱，如果仅靠显性失血量去判断往往会错失纠正电解质紊乱的时机，从而加重病情，甚至危及生命。本文结果显示，两种内固定方式的隐性失血量无明显差异，但是InterTan组术中失血量、显性失血量和总失血量较PFNA组多，考虑主要原因可能为InterTan的双钉设计，在置钉前需插入防旋刀片，然后置入主钉后再取出防旋刀片，再置入加压钉，操作过程较PFNA复杂，导致InterTan手术时间较长，术中出血量也相应增多。

综上所述，InterTan和PFNA均为目前治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的可靠髓内固定方式。尽管InterTan组术中出血明显高于PFNA组，但是通过进一步熟练操作过程，改进产品设计可以有效控制。而真正需要引起重视的是髓内钉手术方式所产生的隐性失血，其在围术期失血中占有较大比例，对患者危害极大。因此，积极预防和处理隐性失血，减少并发症发生，才能进一步提高老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗效果。

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白峰(E-mail: baifeng_fmmu@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.020

R274.1

B

1002-266X(2017)31-0067-04

2016-10-04)