脾切除门奇静脉断流术中鼻腔、静脉给予不同剂量布托啡诺复合丙泊酚的麻醉效果对比观察

刘立鹏，徐静，王海宽，韩红坤

(齐齐哈尔医学院附属第一医院，黑龙江齐齐哈尔 161041)

脾切除门奇静脉断流术中鼻腔、静脉给予不同剂量布托啡诺复合丙泊酚的麻醉效果对比观察

刘立鹏，徐静，王海宽，韩红坤

(齐齐哈尔医学院附属第一医院，黑龙江齐齐哈尔 161041)

目的 比较脾切除门奇静脉断流术中鼻腔、静脉给予不同剂量布托啡诺复合丙泊酚的麻醉效果。方法 150例择期行脾切除门奇静脉断流术患者随机分为5组各30例，A组直接以丙泊酚作为诱导剂，在手术过程中保持适当的麻醉深度，根据患者反应追加丙泊酚；B、C组在给予丙泊酚之前，鼻腔给予1、2 mg布托啡诺；D、E组在给予丙泊酚之前，静注1、2 mg布托啡诺。比较各组麻醉效果。结果 与A组比较，B、C、D、E组麻醉效果好，患者舒适度、术者满意度高；与D组比较，B组麻醉效果好，患者舒适度、术者满意度高；与E组比较，D组麻醉效果差，患者舒适度、术者满意度低；P均<0.05。与同组T0时点比较，各组T2～T5时点MAP、HR降低；与同组T0、T1、T5时点比较，各组T2～T4时点SpO2降低；与A组比较，C、E组T2～T4时点SpO2降低；与E组比较，C组T2～T4时点SpO2降低；P均<0.05。与A组比较，B、C、D、E组丙泊酚用量少；与D组比较，B组丙泊酚用量少；与E组比较，C组丙泊酚用量少；P均<0.05。结论 布托啡诺复合丙泊酚用于脾切除门奇静脉断流术麻醉效果较好，相同剂量的布托啡诺经鼻腔给药效果优于静注给药，且高剂量效果优于低剂量。

布托啡诺；丙泊酚；注射痛；经鼻给药；注射给药

实施手术需要相应的麻醉配合，只有良好的麻醉效果才能使手术顺利进行,同时最大程度减轻对机体的刺激及损害。丙泊酚是一种常用麻醉药物，具有起效快、清除迅速、不良反应较少等特点[1,2]。文献[3]报道,丙泊酚与其他药物复合使用麻醉效果平稳，不良反应少，且有协同作用，同时其他麻醉药降低了丙泊酚用量。研究[4]表明，预防性静脉给予利多卡因、昂丹司琼、阿片类药物或非甾体抗炎药等，可更好的提高丙泊酚麻醉效果。布托啡诺属于混合型阿片受体激动+拮抗药[5]，与丙泊酚复合使用可提高麻醉效果，同时降低丙泊酚不良反应发生率及其严重程度。研究[6]发现，将布托啡诺制成鼻喷剂应用于手术更为有效，因鼻腔黏膜给药无肝肠首过作用，可直接吸收入脑，具有给药方便、起效快、生物利用度高的特点[7]。本研究对脾切除门奇静脉断流术中鼻腔、静脉给予不同剂量布托啡诺复合丙泊酚的麻醉效果进行比较，旨在探讨最佳的用药方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年4月～2015年10月齐齐哈尔医学院附属第一医院收治择期行脾切除门奇静脉断流术的肝硬化患者150例，男78例，女72例；年龄18～60(40±21)岁；身高(164±17)cm；体质量45～75 kg，BMI 20～25 kg/m2；ASAⅠ级56例，Ⅱ级94例；SpO2>90%。排除对布托啡诺敏感和有镇静药、镇痛药长期用药史或伴有鼻腔问题的患者。患者意识清醒、合作，并知情同意。所有患者随机分为A、B、C、D、E组各30例。

1.2 麻醉方法及布托啡诺应用方法 所有患者术前禁饮、禁食4 h。进入检查室后，开放静脉通道，监测MAP、HR、ECG和SpO2，鼻导管吸氧(3 L/min)。A组在手术区消毒后静注2 mg/kg丙泊酚(40～60 s内注入)开始麻醉诱导[8]，以5 mg/s的速度给予患者1/4总量的丙泊酚，意识消失开始手术。术中根据患者对手术刺激的反应，分次静脉追加丙泊酚(20～30 mg)以维持适当麻醉深度[9]。B～E组进入手术室后分别给予一定量布托啡诺，B、C组分别经鼻腔(患者取仰卧位，肩部垫软枕，头尽量后仰，使口咽部位于鼻腔之上，使用注射器接头皮针将药液沿鼻侧慢慢滴入，使鼻腔侧壁起缓冲作用，从而避免药液直接进入咽部，影响药物吸收；将药液轮流滴注在鼻腔双侧，再按压鼻翼两侧2～3次，使药液布满鼻腔，保持给药体位1 min后转为手术体位)[10]给予1、2 mg布托啡诺，D、E组静脉缓慢推注1、2 mg布托啡诺；布托啡诺给药5 min后，以丙泊酚作为诱导剂按2 mg/kg注射，其余同A组。术中脉率低于50次/min时，静注阿托品0.25 mg；收缩压低于术前30%或在80 mmHg时，静注麻黄素5～10 mg；SpO2低于90%时，面罩人工辅助呼吸[11]。

1.3 观察方法 麻醉效果：优为患者基本无痛，脸色正常，合作安静，无需追加丙泊酚；差为下腹有剧烈疼痛，表情显示非常痛苦，很难安静合作，需额外追加丙泊酚才能完成检查。记录治疗前(T0)、给药后2 min(T1)，给药2 min后异丙酚静脉注射时(T2)、给药后4 min(T3)、手术结束时(T4)、患者清醒时(T5)的MAP、HR、SpO2，另记录诱导时间、苏醒时间、手术时间、术中镇静评分(OAA/S)、丙泊酚总用量。患者舒适度：视觉指标模拟评分，非常痛苦为1分，非常舒适为10分。术者满意度：VAS评分1分为非常不满意，10分为非常满意。在注射丙泊酚时，持续观察患者声音反应、面部表情、上臂退缩和用流泪暗示的严重疼痛；如果未见上述反应，则注射时每隔5～10 s询问患者是否有疼痛或不舒适感；采用四点法对疼痛进行评估：0=无痛，1=轻度疼痛(无肢体表现，只有在被询问时诉说存在疼痛)，2=中度疼痛(询问时诉及疼痛并伴有肢体表现或自诉疼痛)，3=严重疼痛(例如强烈的声音反应，面部扭曲，上臂退缩或掉眼泪)。

2 结果

2.1 各组麻醉效果比较 结果见表1。

表1 各组麻醉效果比较

注：与A组比较，*P<0.05；与D组比较，△P<0.05；与E组比较，▲P<0.05。

2.2 各组不同时点MAP、HR、SpO2比较 结果见表2。

2.3 各组诱导时间、苏醒时间、手术时间、OAA/S、丙泊酚用量比较 结果见表3。

2.4 各组患者舒适度、术者满意度比较 结果见表4。

表2 各组不同时点MAP、HR、SpO2比较

注：与同组T0时点比较，*P<0.05；与同组T0、T1、T5时点比较，△P<0.05；与A组比较，▲P<0.05；与E组比较，﹟P<0.05。

表3 各组诱导时间、苏醒时间、手术时间、OAA/S、丙泊酚用量比较

注：与A组比较，*P<0.05；与D组比较，△P<0.05；与E组比较，▲P<0.05。

表4 各组患者舒适度、术者满意度比较(分

注：与A组比较，*P<0.05；与D组比较，△P<0.05；与E组比较，▲P<0.05。

2.5 各组注射痛例数比较 结果见表5。由表5可知，布托啡诺复合丙泊酚麻醉效果更好，且随着剂量的增加效果越好，同时滴鼻治疗效果要优于静注。

表5 各组丙泊酚注射痛例数比较(例)

3 讨论

麻醉时各项手术操作均有可能刺激机体，进而诱发血压快速升高，影响手术进展。因而，手术过程中，保持麻醉效果和机体各项机能平稳很有必要。临床上往往复合使用麻醉药，麻醉深度易于控制，麻醉迅速，吸入停止后可迅速排出体外，苏醒也非常快。同时复合麻醉效果平稳，不良反应少，两者协同作用，能降低主要麻醉药的用量。

丙泊酚是一种很好的非巴比妥类静脉麻醉药，具有诱导速度快、无药物蓄积、不良反应少等特点，但其镇痛作用持续时间短，镇痛作用较弱。国内研究[12]表明，单独使用丙泊酚术中曾出现肢动现象，患者出现明显的疼痛症状，影响手术效果，需要增大剂量才能达到满意的效果。而加大剂量会造成丙泊酚对呼吸系统和循环系统抑制的风险。丙泊酚注射时易发生注射疼痛问题，可以通过其他镇痛类药物复合丙泊酚使用，临床常用阿片类镇痛药复合丙泊酚麻醉，其可减少注射痛，增强麻醉效果[13]，但阿片类镇痛药可导致呼吸抑制等问题，引起患者术后头晕嗜睡，延迟恢复。

布托啡诺是混合型阿片受体激动剂，血液中原型药物和主要代谢产物都可以激动κ-阿片肽受体，而对μ-受体具有激动和拮抗双重作用[14]。布托啡诺的镇痛作用机制为与中枢神经系统中的受体相互作用，其镇痛效应是吗啡的4～8倍，能够长时间发挥镇痛作用，无明显胃肠道不良反应。丙泊酚复合布托啡诺可有效减轻丙泊酚注射引起的疼痛。同时，布托啡诺对μ受体具有拮抗作用，几乎不会造成呼吸抑制，产生药物依赖性和成瘾性可能小，术后镇静时间长，可明显减少丙泊酚用量，降低并发症发生率[15]。布托啡诺与中枢神经系统相互作用，如何通过血脑屏障是药物发挥更好疗效的关键，国内研究表明对作用于中枢神经系统的药物，鼻腔给药具有众多优势。

本研究表明，在麻醉前给予一定量布托啡诺，相比单独使用丙泊酚，发生患者注射痛比例明显减少，说明布托啡诺可有效降低患者使用丙泊酚后疼痛发生几率，且布托啡诺给药浓度越高，效果越好。同时比较了不同给药方式对降低疼痛发生情况，发现布托啡诺经鼻腔给药预防丙泊酚注射痛效果优于静注，联合治疗通过改善患者的MAP、HR、SpO2等指标显示更好的麻醉效果，同时还发现丙泊酚与布托啡诺联用能够很好达到镇痛作用，并且降低呼吸抑制的发生率。另外，通过对舒适度和术者满意度方面比较，复合给药患者舒适度和术者满意度明显优于单独给药者；而且经鼻给药优于注射给药，且经鼻腔给药具有方便、无创等特点，可将经鼻腔给予布托啡诺作为预防丙泊酚注射痛的一种简单而有效的方法。

综上所述，布托啡诺复合丙泊酚用药可有效降低丙泊酚注射痛及其他不良反应发生率，减少丙泊酚用量，患者舒适度和术者满意度均能够得到改善；相同剂量的布托啡诺经鼻腔给药效果优于注射给药，相同给药方式下高剂量效果优于低剂量。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.030

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1002-266X(2017)31-0095-04

2017-03-12)