鼻内镜下鼻中隔矫正联合下鼻甲黏膜下部分切除术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎

刘壮杜红芳薛媛

鼻内镜下鼻中隔矫正联合下鼻甲黏膜下部分切除术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎

刘壮1杜红芳1薛媛1

目的探讨鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术对于伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎的治疗效果。方法研究对象选自我院2013年1月～2015年8月收治的48例伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，采取随机数字表将其分成两组，每组24例。观察组行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术，对照组行常规鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术。对所有患者进行为期1年的随访，比较两组术后1个月、6个月以及1年的手术疗效。结果观察组术后1个月总有效率为95.83%，对照组为91.67%，两组术后1个月总有效率比较无明显差异（P＞0.05），观察组术后6个月、1年总有效率分别为95.83%、83.33%，与对照组的70.83%、50.00%相比均有明显上升（P＜0.05）；两组术后1个月、6个月、1年临床症状、临床体征评分均显著低于术前（P＜0.05），观察组术后6个月、1年临床症状、临床体征评分明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后1个月、6个月NPT阴性率分别为91.67%、87.50%，对照组分别为83.33%、70.83%，两组同时点对比无明显差异（P＞0.05），观察组术后1年NPT阴性率为79.17%，与对照组的45.83%相比有明显上升（P＜0.05）；两组术后1个月、6个月、1年各项鼻部症状VAS评分相对于术前均有明显下降（P＜0.01），观察组术后6个月鼻塞VAS评分、术后1年鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏VAS评分均显著低于对照组同时点（P＜0.01）。结论鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术治疗伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎与单纯鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术相比近期疗效相当，但远期疗效更为显著。

鼻中隔矫正;海绵体部分切除;变应性鼻炎

变应性鼻炎是指机体接触到某些变应原后由IgE介导的多种炎症介质释放以及多种免疫活性细胞与细胞因子参与的慢性鼻黏膜炎症性疾病，鼻黏膜反应性增高是其主要特点[1，2]。临床常可见变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲情况存在，近年来研究证实，鼻腔解剖结构异常和变异性鼻炎的持续性存在与严重程度间存在密切的相关性[3]。对于伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者多需采取手术治疗，常用的手术方式即是鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术，但该术式对于部分患者疗效并不理想[4]。为提高伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎的手术疗效，本研究在我院伦理委员会批准的情况下，在行常规鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术治疗基础上联合给予了下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术，临床取得了满意效果。现做如下报告。

资料与方法

1 一般资料

研究对象选自我院2013年1月～2015年8月收治的48例伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，纳入标准：①符合变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[5]中的诊断标准，并经鼻内镜及CT检查确诊鼻中隔偏曲，符合《耳鼻咽喉头颈外科学》中关于鼻中隔偏曲的诊断标准；②所有患者均为粉尘螨致敏的中-重度持续性（常年性）AR，并经皮肤点刺试验证实，具体方法采用浙江我武公司生产的粉尘螨标准化变应原点刺液，生理盐水和组胺分别为阴性和阳性对照，试验方法和结果评判按照产品说明书进行，SPT≥“++”为阳性反应[6]；③均有不同程度鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏、流清涕等症状；④术前使用过激素类药物及抗组胺药，效果均不明显；⑤患者对此次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并鼻窦炎、鼻息肉及鼻腔肿瘤；②合并其他急慢性感染性疾病。根据其入院顺序进行编号，并采取随机数字表分成两组，每组24例。观察组男14例，女10例，年龄18～59岁，平均（32.5±3.4）岁，病程8个月～15年，平均（3.2±1.2）年。对照组男13例，女11例，年龄19～60岁，平均（33.1±3.2）岁，病程7个月～14年，平均（3.4±1.2）年。两组资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

两组患者均于术前0.5h口服扑尔敏8mg。患者取仰卧位，局部麻醉，1%地卡因15～20ml+0.1%肾上腺素2ml浸润棉片后将棉片填塞于双侧鼻腔3次，再加入1%利多卡因5ml+0.1%肾上腺素0.1ml对鼻中隔软骨膜下做浸润麻醉。观察组行鼻内镜下鼻中隔矫正联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术治疗，先行经典的鼻中隔黏膜下切除术，再做下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术，在下鼻甲前端切开一长约0.5cm的纵向切口，鼻内镜下由前向后，在黏膜下层切除肥厚的下鼻甲黏膜下组织，保持下鼻甲黏膜的完整性。切除达到要求后，以鼻腔高膨胀海绵填塞。对照组行经典的鼻中隔黏膜下切除术。两组术后常规使用抗炎药物治疗，视情况给予止血治疗，术后24h取出鼻腔填塞物。

3 疗效评定[5]

3.1 临床体征计分标准

3 分为鼻底、鼻中隔紧靠下鼻甲，中鼻甲或中鼻甲黏膜息肉样变不可见；2分为鼻中隔（或鼻底）紧靠下鼻甲，下鼻甲和鼻底（或鼻中隔）间尚存在小缝隙；1分为鼻下甲出现轻度肿胀，但尚可见中鼻甲与鼻中隔。

3.2 临床症状计分标准

1 分为一次连续打喷嚏3～5个，每日擤鼻次数4次以内，有意识吸气时感到有鼻塞、间断性鼻痒；2分为一次连续打喷嚏6～10个，每日擤鼻次数5～9次，交互性或间歇性鼻塞、鼻蚁行感但尚可忍受；3分为一次连续打喷嚏至少10个，每日擤鼻次数至少10次，用口呼吸、鼻蚁行感无法忍受。

所有患者均于术前、术后1个月、6个月、1年进行临床症状及体征评分，症状及体征改善百分率=（术前总分-术后总分）/术前总分×100%。显效：改善百分率＞65%；有效：改善百分率＞25%～65%；无效：改善百分率≤25%。以显效及有效为总有效。

4 观察指标

4.1 鼻激发试验（NPT）

分别于术后1个月、6个月、1年对两组患者进行NPT，具体方法为采用直径为1cm的滤纸片蘸粉尘螨变应原点刺液0.05ml，并放置于右侧下鼻甲前端黏膜表面，进行20min观察，若流涕、鼻塞、喷嚏明显，为NPT阳性，若鼻部症状不明显，为NPT阴性。

4.2 症状严重程度

采取视觉模拟评分法（VAS）对患者的症状严重程度进行评估，VAS采用标有0～10cm的标尺，对应评分0～10分，0为无症状，10分为症状最严重。

4.3 并发症

统计两组术后并发症发生情况。

5 统计分析

采取统计软件SPSS 19.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组术后1个月、6个月、1年手术总有效率对比

观察组术后1个月总有效率为95.83%，对照组为91.67%，两组术后1个月总有效率比较无明显差异（P＞0.05），观察组术后6个月、1年总有效率分别为95.83%、83.33%，与对照组的70.83%、50.00%相

表1 两组术后1个月、6个月、1年手术总有效率对比（n，%）

2 两组术前、术后1个月、6个月、1年临床症状及体征评分

两组术后1个月、6个月、1年临床症状、临床体征评分均显著低于术前（P＜0.05），观察组术后6个月、1年临床症状、临床体征评分明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前、术后1个月、6个月、1年临床症状及体征评分

3 两组术后1个月、6个月、1年NPT阴性对比

观察组术后1个月、6个月NPT阴性率分别为91.67%、87.50%，对照组分别为83.33%、70.83%，两组同时点对比无明显差异（P＞0.05），观察组术后1年NPT阴性率为79.17%，与对照组的45.83%相比有明显上升（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后1个月、6个月、1年NPT阴性对比

4两组术前、术后1个月、6个月、1年鼻部症状VAS评分对比

两组术后1个月、6个月、1年各项鼻部症状VAS评分相对于术前均有明显下降（P<0.01），观察组术后6个月鼻塞VAS评分、术后1年鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏VAS评分均显著低于对照组同时点（P< 0.01），见表4。

表4 两组术前、术后1个月、6个月、1年鼻部症状VAS评分对比（±s，分）

表4 两组术前、术后1个月、6个月、1年鼻部症状VAS评分对比（±s，分）

注：相对于本组术前，P*<0.01；相对于对照组同时点，P#<0.01。

组别观察组对照组时间术前术后1个月术后6个月术后1年术前术后1个月术后6个月术后1年鼻塞7.82±1.64 2.13±1.02*2.07±0.84*#2.12±0.75*#7.76±1.45 2.21±1.06*2.76±0.88*3.26±1.02*鼻痒8.02±1.82 2.25±0.87*2.19±0.75*2.23±0.86*#7.95±2.12 2.33±0.92*2.45±0.87*3.12±1.12*流涕 喷嚏6.64±1.27 7.93±1.53 2.65±0.82*2.41±1.15*2.55±0.77*2.37±1.03*2.66±0.93*#2.40±0.96*#6.59±1.32 7.95±1.38 2.74±0.95*2.55±1.08*2.83±0.83*2.61±0.92*3.65±0.92*3.27±1.05*

5 两组术后并发症情况对比

两组术后均未发生严重并发症，观察组术后仅1例鼻干、咽干情况出现。

讨论

变应性鼻炎常伴鼻中隔偏曲存在，由鼻框架结构异常导致的鼻腔机械性阻塞可使双侧鼻腔受到气流的异常刺激，引起感觉神经反射异常，从而导致鼻黏膜神经功能紊乱以及传入神经的敏感性增加，鼻黏膜在受到刺激后，会释放出更多的化学介质，如P物质、血管活性肽等，进而引发鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏等一系列症状表现，严重影响到患者的生活质量[7-9]。目前临床对其治疗主要以药物保守治疗以及外科手术治疗为主，但单纯药物治疗时疗程长、且副作用大，对于伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者疗效多欠佳，其原因考虑主要是鼻中隔偏曲，导致鼻腔堵塞，变应原容易停留并刺激变态反应发生，导致黏膜水肿等一系列病理变化，更加加重鼻腔堵塞，变应原的聚集更多，变态反应和鼻腔堵塞相互促进，形成一个恶性循环。外科手术的目的是通畅鼻腔，打破此恶性循环。针对此，对于伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者临床多采取手术治疗，鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术是目前最常使用的手术方式，该术式可使鼻腔机械性阻塞有效解除，且鼻内镜下手术与以往手术相比损伤更小，能最大限度地恢复鼻腔正常的结构与通气，缓解鼻腔受到的不平衡刺激，故神经末梢应激状态能有效降低[10，11]。本研究中，对照组患者在行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术后鼻部症状VAS评分明显下降，术后1个月总有效率达91.67%，术后1个月NPT阴性率达83.33%。可见，将鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术用于变应性鼻炎的短期治疗中效果显著。

但本研究结果也显示，单纯行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术治疗的患者，其疗效不及鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术的患者。研究表明，双侧下鼻甲黏膜下存在着大量的神经末梢分布，筛前神经鼻中隔支与鼻腔外侧支副交感神经在受到刺激后可造成腺体的大量分泌，引起喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕等症状[12]。基于此，本研究在对观察组患者行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术治疗的同时联合给予了下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术，通过对下鼻甲黏膜下海绵体进行部分切除后，可使鼻中隔与鼻腔外侧副交感神经纤维受到破坏，术后形成瘢痕，异常感觉反射途径因此被切断，可使神经末梢的敏感性下降[13]。副交感神经敏感性下降的同时，也使得血管扩张程度明显降低，腺体分泌减少，喷嚏、鼻塞等症状可因此显著缓解[14]。本研究中，两组术后1个月临床症状评分、体征评分均显著低于术前，两组组间比较无统计学差异；观察组患者治疗后1个月总有效率为95.83%，与对照组相比无明显差异，表明两组手术方案治疗变应性鼻炎的短期疗效均显著。观察组术后6个月、1年总有效率分别为95.83%、83.33%，相对于对照组均有明显上升。提示，鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术相对于单纯鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术能取得更为显著的远期疗效。另外，两组术后1个月、6个月NPT阴性率比较无明显差异，但观察组术后1年NPT阴性率明显高于对照组，这也提示了，单纯行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术远期疗效欠佳。其原因主要是下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术后可使神经末梢敏感性下降，腺体分泌减少，故鼻塞、喷嚏等症状能显著缓解。此外，通过部分切除双侧下鼻甲黏膜下海绵体，可有效缩小下鼻甲体积，使鼻腔呼吸畅通度增加，因而可减少鼻腔中变应原的停留时间与停留量，鼻腔中变应原达不到致敏浓度，也就引发不了变应性鼻炎的发作[15]。因此观察组的疗效能更持久，远期疗效更好。

本研究通过对比两组手术前后的鼻部症状VAS评分发现，两组术后1个月、6个月、1年鼻部症状VAS评分均较术前明显下降，但观察组下降更显著，对照组术后1年相对于术后6个月则有回升。表明，鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术相对于单纯鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术在改善鼻部症状方面效果更为突出。其原因主要是，下鼻甲黏膜下的海绵体组织被部分切除后，可有效防止海绵体受到炎症及变态反应刺激引发鼻痒、流涕等[16]。此外，本术式由于切除的是下鼻甲游离缘与前后端的海绵体组织，且手术是在鼻黏膜下完成的，故不会对黏膜表层上皮造成明显损伤，且可对呼吸上皮纤毛功能进行最大限度地保留。该术式的缺点则是，下鼻甲黏膜下层会有受损，可能会影响到黏膜下层血窦与腺体的加温加湿。但我们通过观察下鼻甲黏膜下海绵体部分切除的病例发现，该术式术后很少引起鼻干，咽干情况[17]。

综上所述，与单纯鼻中隔黏膜下切除术相比，鼻中隔黏膜下切除术联合下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术治疗变应性鼻炎远期疗效更为显著，且该术式并未增加明显的并发症及不良反应，故手术安全性高。

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（收稿:2017-04-12 修回：2017-05-24）

The endoscopic nasal septum and inferior turbinate cavernous partial resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation

LIU Zhuang,DU Hongfang,XUE Yuan
Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Yan'an people's hospital,Shaanxi province,716000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of the endoscopic nasal septum and inferior turbinate cavernous partial resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation.Methods48 cases of variability rhinitis with nasal septum deviation patients treated in our hospital from January 2013 to August 2015 were selected and divided into two groups with the method of random number table,each group with 24 cases.The observation group underwent endoscopic submucosal resection of nasal septum and inferior turbinate cavernous resection,while the control group took conventional endoscopic submucosal resection of nasal septum.All patients were followed up for 1 year,and to compare the operation curative effect of the two groups after 1 month,6 months and 1 year of the surgery.ResultsThe total effective rate of the observation group was 95.83%after 1 month of the surgery, and the control group was 91.67%.There was no significant difference in total effective rate between the two groups after 1 month(P＞0.05).The total effective rate of the observation group was respectively 95.83%and 83.33%after 6 months and 1 year of the surgery, which increased significantly compared with 70.83%and 50.00%of the control group (P＜0.05).The clinical symptoms and clinical signs scores of two groups at the 1st,6th month and the 1st year after operation were significantly lower than those before operation (P＜0.05).The clinical symptoms and clinical signs scores in observation group at the 6th month and the 1st year after operation were significantly lower than those of the control group (P＜0.05).The negative rate of NPT at the 1st and 6th month after the operation in the observation group was respectively 91.67%and 87.50%,while that in the control group was 83.33%and 70.83%respectively.There was no significant difference between the two groups of the same time period(P＞0.05).The negative rate of NPT at the 1st yearafter the operation in the observation group was 79.17%,which increased significantly,compared with 45.83%of the control group (P＜0.05);Compared with the preoperative scores,the postoperative scores of nasal symptoms of VAS significantly decreased at the 1st, 6th month and the 1st year of the two groups (P＜0.01).In the observation group,obstruction VAS score at the 6th month after the surgery and VAS scores of nasal congestion,nasal itching,sneezing and runny nose at the 1st year of the surgery were significantly lower than those of the control group of the same time period (P＜0.01).Conclusion The endoscopic submucosal resection of nasal septum combined with inferior turbinate cavernous part resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation has the similar curative effect in the short term but more significance in the long term compared with the pure endoscopic submucosal resection of nasal septum.

nasal septum correction;partial resection of cavernous body;ariability rhinitis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.015

1 陕西延安市人民医院耳鼻咽喉科（716000)

刘壮,副主任医师.Email：liuzhaung@163.com