针刺治疗变应性鼻炎的系统评价

张瑾曹刘谢亭亭廖逸茹谢慧

·荟萃分析·

针刺治疗变应性鼻炎的系统评价

张瑾1曹刘1谢亭亭1廖逸茹1谢慧1

目的评价针刺治疗变应性鼻炎的疗效和安全性。方法计算机检索国内外相关数据库，收集针刺治疗变应性鼻炎的随机对照试验（RCTs）。按标准筛选研究报告、提取资料并评价证据质量，而后采用RevMan5.0软件进行统计分析。结果共纳入11个临床研究报告，共计1805例患者进行Meta分析。结果显示，在降低鼻部症状积分方面，针刺疗效优于假针刺，有效率及鼻部症状积分改善均优于西药，但降低血清IgE水平不甚理想。针刺配合常规治疗能有效提高患者生活质量且无明显不良反应。结论证据显示，针刺可减轻变应性鼻炎症状，提高疗效，但还需更多的大样本临床随机对照研究进行验证。

变应性鼻炎；针刺疗法；随机对照试验；系统评价；Meta分析

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指鼻黏膜接触吸入性变应原后发生的IgE介导的炎性反应，以鼻塞、鼻涕、喷嚏和/或鼻痒为主要症状，具有迁延难愈、反复发作的特点，属于中医学“鼻鼽”、“鼽嚏”范畴。近十年来AR发病率明显增加，呈全球上升趋势，据国外文献报告，该病在全球的发病率高达10%～20%[1]。国内调查为4%～38%[2]。AR己经成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，其鼻部症状还可能诱发哮喘、鼻窦炎、结膜炎等疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响[3]。

目前AR西医治疗主要以避免接触变应原、药物控制、免疫调节和手术治疗为主[4]，这些疗法有一定疗效，但各有利弊。近年来随着针灸疗法在国外的应用越来越广泛，且针灸治疗AR的高质量临床研究不断涌现，AGAR 2015[5]首次将针灸治疗作为可选择的替代治疗方案进行推荐。针灸治疗该病的优势在于提供了除药物治疗之外的有效地替代治疗方法，能够减轻症状，提高生活质量，减少药物的使用和潜在的副作用，更加符合患者的意愿。本研究旨在系统评价针刺治疗AR的有效性及安全性，为进一步的临床研究及应用提供更可靠的证据。

资料与方法

1 临床资料

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型：临床随机对照试验（random clinical trial,RCT）。语种限中、英文。

1.1.2 研究对象：临床确诊的AR患者,不论性别、年龄、种族、疾病类型及严重程度等差异。

1.1.3 干预措施：以针刺为干预措施；以假针刺或西药为对照措施的试验。选穴、手法、治疗时间不限。

1.1.4 疗效评定标准：①总有效率；②症状、体征评分；③生活质量评分：鼻结膜炎生活质量调查问卷(rhinoconjmctivitis quality oflife questionnaires, RQLQ)，视觉评分量表(visual analog scales,VAS)等；④血清特异性IgE检测、鼻分泌物及嗜酸性粒细胞(EOS)；⑤针刺治疗出现的副反应情况。

1.2 排除标准

1.2.1 排除非随机对照试验、历史对照试验、重复发表文献。

1.2.2 妊娠或哺乳期、月经期妇女；合并严重的心脑血管疾病、肝、肾、血液系统疾病患者；有出血倾向的患者。

1.2.3 针刺以外的其他刺激穴位的干预措施，如穴位埋线等多种方法进行的治疗。

2 方法

2.1 资料来源

英文检索：以acupuncture/acupuncture and moxibustion,allergic rhinitis/allergic rhinitides/rhinitides, allergic/rhinitis,allergic,seasonal/rhinitis,allergic, perennial，randomized controlled trials，clinical trials，检索PubMed、Ovid LWW、MEDLINE数据库。中文检索：以针刺/针灸、变应性鼻炎/过敏性鼻炎/鼻鼽、随机对照试验、随机为主题词检索CNKI、VIP、WanFang、CBM。检索时限均为从建库至2016年6月。

2.2 文献的筛选、资料提取与质量评价:由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则讨论解决。资料提取内容主要包括：纳入研究的基本信息、干预措施、结局指标、研究类型、质量评价的关键要素及试验组与对照组患者基本情况。然后采用Cochrane Handbook 5.0提供的“偏倚风险评估”工具[6]及改良Jadad量表[7]评价文献的质量。

3 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行统计分析。计数资料用比值比（odds ratio，OR）及95%CI为分析统计量，连续变量资料用均数差（mean difference，MD）或标准均数差（standard mean difference，SMD）及95%CI为分析统计量。各研究间的异质性采用χ2检验，并用I2衡量异质性大小。若I2＜50%，或P＞0.05认为异质性较低，可采用固定效应模型；若I2＞50%，或P＜0.05则认为异质性较高，采用随机效应模型。

结果

1 检索结果

通过文献检索初检发现407篇可能相关的文献，阅读题目及摘要后初筛，纳入45篇有关针刺治疗AR的随机对照实验。经过再次阅读文献摘要及正文，确定有11个[8-18]RCT共1805名患者（治疗组900名，对照组905名）符合纳入标准文献筛选和纳入流程（见图1）。

图1 文献筛选和纳入流程图

2 纳入研究的基本特征

2.1 干预措施

按干预措施不同分为3个亚组。亚组1：试验组为针刺治疗，对照组为假针刺治疗，共纳入4篇RCT[8-11]。亚组2：治疗组为针刺治疗，对照组为西药治疗，共纳入6篇RCT[13-18]。亚组3：治疗组为针刺加常规西药治疗，对照组为常规西药治疗，共纳入1篇RCT[12]。

2.2 疗效和安全性评价

分别从以下方面来评价治疗效果及安全性：①症状的改善：有5篇RCT[13,15-18]使用总有效率作为疗效衡量指标；有5篇RCT[10,11,14-16]采用TNSS评价；有3篇RCT[13,16,17]通过症状和体征评分评价。②生活质量评分：有3篇RCT[11,12,15]通过RQLQ来评价；有1篇RCT[9]通过VAS评价。③实验室指标的改善：有3篇RCT[9,13,14]收集了治疗前后血清IgE含量；有1篇RCT[9]收集了治疗前后E0S。④有6篇RCT[8,9,11,12,15,17]报道不良反应。

2.3 从证候类型来看

有3篇RCT[8,10,16]描述了AR证候类型。其中RCT[8,10]描述AR证候类型为肺气虚、肾气虚、脾气虚；RCT[16]描述AR证候类型为肺气虚寒型。

2.4 穴位使用情况来

针刺治疗AR穴位使用情况：共有22个主穴和9个配穴，共计31个穴位，频次统计结果如下:使用4次以上共6个主穴，名称及频次为迎香(9)，印堂(9)，足三里(7)，肺俞（5），风池（4），合谷（4）；使用频次为3次的穴位共2个(肺俞、肾俞)；使用频次为2次的穴位共6个(百会、上星、上迎香、攒竹、气海、列缺)；使用频次为1次的穴位共8个(大椎、肝俞、太冲、大杼、风门、太渊、通天、蝶腭神经节)。其中1项研究[17]使用了配穴：肺气虚寒加合谷、列缺、太渊；脾气虚弱加足三里、三阴交、天枢；肾气亏虚加气海、关元、太溪。

2.5 疗程与随访

1 项[16]研究疗程为3周，6项[8,11,13,14,17,18]研究疗程为4周，3项[9,10,15]研究疗程为8周，1项[12]研究疗程为12周。11项研究中7项报告了随访情况，2项[11,15]随访时长为1个月，1项[9]随访时长为2个月，2项[12,17]随访时长为3个月，1项[10]随访时长为5个月，1项[13]随访时长为6个月。

3 纳入研究的方法学质量评价

质量评价：Jadad计分在3分及以上的RCT有8篇[8-12,14,15,17]，3分以下的有3篇[13,16,18]。方法学质量等级：A级的试验有6篇[9-11,14,15,17]，B级5篇[8,12,13,16,18]。①随机分配方法：11项试验中，10项试验[8-12,14-18]采取了正确的随机方法，4项[14-17]研究采用随机数字表法，6项[8-12,18]研究采用统计软件随机法。②随机分配方案隐藏：有3项[10,11,14]研究通过不透明信封实现随机方案的隐藏，其余研究均未报道。③盲法应用：仅1项试验[9]采取了双盲，4项试验[8,10-12]采取了单盲，其余试验的盲法情况不清楚。④结局评价者盲法：2项[10,11]单盲法的研究实现了结局评价者盲法。⑤结果数据的完整性：3项试验[15,16,18]报告的分组数与结果分析例数相同；7项试验[8-12,14,17]报道了失访与退出人数并对失访与退出病例进行说明，均未描述脱失病例数对效应值是否产生影响；1项试验[13]未对脱失病例进行交代。⑥选择性报告研究结果：11项研究均未发现选择性报道。⑦其它偏倚来源：11项研究中，有5项研究[9-12,14]报告了受试者流程图；4项研究[8-11]报告了样本含量估算过程；11项研究[8-18]均报告了基线可比（P≥0.05）；有3项研究[12,15,18]报告了有基金支持；其余均未报告上述相关内容。具体各试验的偏倚风险，（见图2）。

图2 偏倚风险示意图

4疗效及安全性评价

由于纳入研究中采取的干预措施不能统一，故根据干预措施的不同进行亚组分析来评价针刺对AR的疗效及安全性。

4.1 针刺治疗vs假针刺治疗

纳入4个研究[8-11]，合计样本量为392例，均以鼻症状评分量表（TNSS）为疗效衡量工具报道了针刺对比假针刺治疗前后鼻部症状改善的情况，故收集其数值变量并将这4个研究作为一个亚组进行合并分析。4个研究的病例数、均数及标准差（见图3）。

图3 针刺治疗AR的血清TNSS比较

比较针刺治疗组与假针刺治疗组之间无统计学异质性（χ2=4.37，P=0.22，I2=31%），采用固定效应模型分析合并效应量（标准化均数差，SMD total），其值为-0.47，95%CI为[-0.67～-0.27]，可以认为针刺治疗能降低AR的鼻症状评分量表的分值，从而改善症状。图中可以看出纳入研究的SMD、95%CI，以及合并的SMD、95%CI均位于无效线左侧，表明该研究有统计学意义（见图4）。

图4 针刺治疗AR的TNSS比较的meta分析结果

4.2 针刺治疗vs西药治疗

纳入6个研究[13-18]，合计样本量为432例，其中研究[13,15-18]均采用总有效率作为主要结局指标，故将其合并后进行总有效率分析。

5 个研究中，由于异质性检验针刺组与西药组之间不存在异质性（χ2=4.07，P=0.40，I2=2%），故采用固定效应模型分析，合并效应量OR=2.42，95%CI为[1.15,5.09]，经假设检验，差异有统计学意义（P＜0.05），即基于目前数据，针刺治疗AR与西药相比具有更好的疗效（见图5）。

图5 针刺治疗AR的总有效率比较的meta分析结果

研究[14-16]均采用鼻症状评分量表（TNSS）作为衡量疗效的指标，故收集其数值变量并分析治疗前后鼻症状改善情况，合计样本量为194例。3个研究的病例数、均数及标准差见图6。

图6 针刺治疗AR的血清TNSS比较

比较针刺治疗组与西药治疗组之间无统计学异质性（χ2=1.31，P=0.52，I2=0%），采用固定效应模型分析合并效应量（标准化均数差，SMD total），其值为-0.59，95%CI为[-0.88～-0.31]，可以认为针刺治疗能降低AR的鼻症状评分量表的分值，从而改善症状。图中可以看出纳入研究的SMD、95%CI，以及合并的SMD、95%CI均位于无效线左侧，表明该研究有统计学意义（见图7）。

图7 针刺治疗AR的TNSS比较的meta分析结果

研究[13,14]均采用血清IgE含量作为衡量疗效的指标，故收集其数值变量并分析治疗前后血清IgE变化情况，合计样本量为155例。2个研究的病例数、均数及标准差见图8。

图8 针刺治疗AR的血清IgE比较

比较针刺治疗组与西药治疗组之间无统计学异质性（χ2=1.06，P=0.30，I2=5%），采用固定效应模型分析合并效应量（标准化均数差，SMD total），其值为0.10，95%CI为[-0.21～0.42]，经假设检验，差异无统计学意义（P＞0.05），即基于目前数据，针刺降低AR血清IgE与西药相当（见图9）。

图9 针刺治疗AR的IgE比较的meta分析结果

4.3 针刺+常规治疗vs常规治疗

仅有1篇RCT[12]比较针刺结合常规治疗与常规治疗疗效的差异，由于纳入研究个数太少，故仅对其进行定性分析。其中针刺组采用针刺加常规治疗，共487例，对照组则采用常规治疗，共494例。三月后针刺组生活质量评分表改善程度优于对照组(P＜0.001），提示在常规治疗基础上配合针刺，能有效提高对AR患者生活质量的改善程度。该研究未出现严重的危及生命及患者病情预后的严重不良反应。

5 不良反应评价

纳入的11篇RCT中，仅有6篇RCT[8-12,15,17]提及对不良反应的观察，研究[8,9,10,12]描述性地说明了副反应发生的例数，并得出“针刺无明显副反应”、“无需特殊处理”等结论，可以认为尚无明确证据表明针刺会对AR产生明显影响患者生存质量及疾病预后转归的不良反应。

讨论

1 疗效分析

针刺对AR的治疗日益成为热点，但对其疗效评价结论不一。本研究对针刺治疗AR后的有效率、血清IgE及安全性等方面进行定性及Meta分析定量评价。结果如下：Meta分析示：针刺治疗在降低鼻症状积分方面优于假针刺，在有效率及降低鼻症状积分等方面优于西药，但在降低血清IgE方面并不优于西药。定性分析结果示：针刺配合常规治疗能有效提高对变应性鼻炎患者生活质量的改善程度。

综上，大部分研究结果对针刺疗效持肯定态度，但也有小部分研究与对照组相比无明显优势，可能与辨证施治的准确与否、干预措施的选择不一或研究质量参差等有关。

2 安全性分析

纳入研究均未提示针刺治疗AR过程中会发生严重不良反应，但不良反应的严重程度却未量化分析。

3 本系统评价的局限性

3.1 纳入研究样本量偏小，缺乏大样本和多中心的写作研究，且文献质量不高。

3.2 纳入的研究针灸穴位选取不一致，进针数量、方向、角度、深度、诱发的反应（得气或提插反应）、针刺手法、留针时间、针的类型（材料、规格和制造商）的不同，针灸医师从业经验，均可能导致研究结果出现实施偏倚。

3.3 纳入研究对照组干预措施中药物的不同，往往将不同西药对照（如西替利嗪、布地奈德等）视为等同，未对其分开进行比较，可能导致偏倚。

3.4 纳入的研究证候类型辨证与否是疗效成败的关键，多数研究不讲究辨证，采用统一的穴位施治，可能导致实施偏倚。

3.5 纳入的研究疗效指标不全，现研究多以有效率为主要评价指标，辅以鼻部症状体征评分等主观指标，轻视了生活质量、实验室指标等客观指标的参考，可能导致偏倚。

3.6 纳入研究安全性指标不完善，研究中对所发现的不良反应均只报道了不良反应的个数及其症状表现，缺乏客观量化其严重程度的指标，同时大部分研究并无随访，难以说明其长期的安全性问题，上述数据的缺乏均可导致偏倚。

3.7 纳入研究疗程和随访时间的不同，造成报道的结局时点不一致，可能导致时间效应偏倚，有的甚至没有随访时间，无法判断其长期疗效和复发率。

4 展望

针刺治疗AR越来越受到国际重视，如何确定该疗法的疗效亟待解决。由于纳入的研究存在以上偏倚的可能性，文献质量不高，因此仍需要更多大样本、多中心、高质量的临床试验证实针刺治疗变应性鼻炎的疗效、安全性及经济性。今后的研究应该尽量充分考虑现有研究的局限性，设计更加完善，特别注意通过以下几点提高方法学质量：详细报告随机方法和分配隐藏、盲法的实施、样本量估计、组间均衡性等；参照《针刺临床试验干预措施报告的标准（STRICTA）》[19]制定干预措施；重视细节操作，如切勿将常规西药治疗视为一个整体，忽略了常规治疗中药物的组成、剂量、配伍浓度等；补充随访时间，确定疗程；重视辨证施治；重视相关实验室检查指标；重视不良反应量化分析。

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（收稿:2016-08-29 修回：2016-10-31）

A systematic evaluation on the therapeutic effect of acupuncture for the treatment of allergic rhinitis

ZHANG Jin,CAO Liu,XIE Tingting,ALIO Yiru,XIE Hui
Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Sichuan,610075,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of acupuncture therapy for the treatment of allergic rhinitis(AR) based on a systematic literature review.MethodsReports of randomized controlled trials(RCTs)about acupuncture treatment for AR were collect from the following databases,such as PubMed,CNKI and so on,by means of computer retrieval.Trial screening,data collection and quality assessment of RCTs were conducted according to the established inclusive and exclusive criteria.Then,data from the included trials was analyzed by RevMan 5.0 Software for further assessment.ResultsA total of 11 clinical studies,including 1805 patients,met the inclusive criteria of the review for Meta-analysis.Resultsof Meta-analysis showed that the efficacy of acupuncture treatment was superior to that of sham treatment in reducing the integral of nasal symptoms,and also superior to that of chemical drugs in the effective rate,score-reducing of nasal symptoms,but was not better than chemical drugs in reducing serum level of IgE.Qualitative analysis showed that acupuncture therapy combined with conventional therapy can effectively improve the quality of life among patients with allergic rhinitis.In addition,it was shown that acupuncture therapy was safe for the treatment of allergic rhinitis as well,with no serious adverse effects occurred.ConclusionIt is shown based on current evidences that acupuncture can improve the clinical efficacy in the treatment of AR,especially in improving nasal symptoms and reducing adverse effects of routine therapies.However,it is needed to carry out more comprehensively designed randomized controlled clinical trials with larger sample and high quality in methodology to provide more reliable evidences for confirming the efficacy and safety further in this field.

Allergic rhinitis;Acupuncture therapy;Randomized controlled trial;Systematic review;Meta-analysis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.018

1 四川成都中医药大学（成都，610075）

谢慧，教授.Email：wangxie-ctu@163.com