呼气末正压通气对全麻机械通气患者股静脉横截面积的影响

蒋婧妍 高翔 俞盛辉

呼气末正压通气对全麻机械通气患者股静脉横截面积的影响

蒋婧妍 高翔 俞盛辉

目的 使用超声技术观察呼气末正压通气（PEEP）对全麻患者股静脉横截面积（CSA）的影响。方法 对40例择期全麻患者在麻醉诱导后行机械通气，同时用超声仪采集患者股静脉图像，记录PEEP应用前后股静脉CSA、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血管活性药使用次数。结果 与PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O时股静脉CSA增加37%（P＜0.01）；使用PEEP10cmH2O后，患者HR无明显改变（P＞0.05），MAP降低9.5%（P＜0.05）。所有患者均未使用麻黄碱或阿托品。结论 全麻机械通气患者应用10cmH2O的PEEP能够增加股静脉CSA。

股静脉 横截面积 呼气末正压通气 超声检查

股静脉是临床常用的深静脉穿刺置管入路之一。研究表明，对于全麻机械通气患者，呼气末正压通气（PEEP）能够增加颈内静脉横截面积（CSA）从而有利于提高颈内静脉穿刺置管的成功率和减少并发症发生[1-2]。但是，PEEP是否增加股静脉CSA尚不清楚。因此，笔者拟通过超声技术观察PEEP10cmH2O对全麻机械通气患者股静脉CSA的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年6至10月我院择期全麻患者40例，男 22例，女 18例，年龄（43.1±6.6）岁，身高（1.65±0.06）m，体重（63.8±12.9）kg，ASAⅠ或Ⅱ级，BMI＜30。排除标准：严重心血管疾病史、气胸和肺大泡等肺部疾病史、穿刺部位感染、骨盆外伤史、髋关节活动障碍、腹部和盆腔疾病史、腹股沟手术或外伤史、下肢静脉畸形、血栓形成、近期股静脉穿刺置管史的患者。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者禁食12h，禁饮8h。入手术室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，开放外周静脉后予乳酸钠林格液8ml/kg。静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、顺式阿曲库铵2mg/kg麻醉诱导并行气管插管，接麻醉机行机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 0cmH2O。患者平卧，下肢自然伸直，将高频线阵超声探头（美国索诺声公司）于短轴方向垂直腹股沟韧带中点下方2cm处获取右侧股静脉图像，探头以最小压力接触皮肤防止血管受压，深度设定4cm。1min后设定PEEP为10cmH2O，并在同一位置再次获取股静脉超声图像。

1.3 观察指标 在呼吸周期中股静脉最大面积时冻结并保存超声图像，使用超声内置软件测量股静脉CSA，所有超声图像采集由同1位医师操作进行；同时记录患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；当MAP较诱导前降低30%时，给予麻黄碱5mg；当HR低于45次/min时，予阿托品0.5mg，并记录药物使用次数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者的右侧股静脉超声图像均清晰可见。与PEEP 0cmH2O相比，PEEP 10cmH2O股静脉CSA显著增加（t=5.79，P＜0.01）；PEEP 10cmH2O股静脉CSA较前增加37%。使用PEEP前后，患者HR无明显改变（t= 0.459，P＞0.05），所有患者均未给予阿托品；虽然所有患者均未给予麻黄碱，但是PEEP 10cmH2O时MAP降低9.5%（t=2.62，P＜0.05），详见表1。

3 讨论

较大的静脉CSA有利于提高深静脉穿刺置管成功率，减少并发症发生，先前研究表明Valsalve动作、反向15°Trendelenburg体位和腹股沟压迫等方法分别使股静脉CSA增加40%、55.2%和35%[3-5]。最近针对右侧颈内静脉的研究显示，10cmH2O PEEP能使颈内静脉CSA增加41%[1]，结合Trendelenburg体位时可进一步增加至49.7%[2]。究其具体机制，气道加压后两肺扩张，肺泡内压力增加，胸腔内压力也随之增加，回心血量减少，静脉回流受阻而扩张[6]。本研究发现，平卧位时PEEP 10cmH2O使得右侧股静脉CSA增加37%；与Valsalve动作和腹股沟压迫等方法相比，全麻机械通气状态下应用PEEP使操作者具有更好的主动性、可控性和可量化性，更加有利于穿刺置管操作。但本研究未进一步观察PEEP结合反向Trendelenburg体位是否能够进一步增加股静脉CSA。

表1 PEEP对股静脉CSA和血流动力学的影响

PEEP使得胸腔内压力增高进而导致回心血量的减少和肺的牵张反射，表现为心率减慢和血压下降。本研究中，虽然所有患者均无需使用阿托品或麻黄碱，但是PEEP 10cmH2O时仍使得MAP下降9.5%。虽然这种现象在PEEP撤除后数分钟内恢复，但是对于本身存在严重心肺疾患或病态肥胖患者，应用PEEP时需谨慎[7]。

近年来，随着超声技术在血管穿刺中的应用逐渐普及，穿刺成功率得到显著的提升[8]，这也使得增加股静脉CSA相关技术似乎失去其原先的重要意义。但是，笔者认为这两项技术本身并不矛盾，两者联合应用能够进一步提高股静脉穿刺的成功率并减少并发症的发生。此外，国内仍有大量医师通过传统的解剖定位法进行股静脉穿刺，故PEEP技术具有广泛的临床应用价值。

危重症患者的股静脉穿刺可能更加需要PEEP技术，但是本研究观察对象均为无重要脏器疾患的患者；此外，本研究未评估股静脉穿刺置管的成功率和并发症发生率；以上是本研究的主要不足之处。

综上所述，全麻机械通气患者应用PEEP能够有效增加股静脉CSA。

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2016-12-05）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2044

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俞盛辉，E-mail：ysh@nbyzyy.com