两种第二眼超声检查在乳腺高危病灶中的诊断价值研究

苏昆仑 徐海滨 张正贤 徐子宁 崔凤 胡祖健 何俊玲 杨欧欧 刘玲琳 罗华

两种第二眼超声检查在乳腺高危病灶中的诊断价值研究

苏昆仑 徐海滨 张正贤 徐子宁 崔凤 胡祖健 何俊玲 杨欧欧 刘玲琳 罗华

目的 对比自动乳腺全容积扫查系统(ABVS)与手持式超声(HHUS)作为第二眼超声检查对MRI检出的高危乳腺病灶的诊断价值。方法 采用前瞻性研究方法，选取MRI检出乳腺高危病灶的患者116例，共132个高危病灶，均行ABVS和HHUS作为第二眼超声检查。以病理学检查结果为标准，比较ABVS、HHUS在诊断乳腺良恶性病灶上的差异，以及两者对不同MRI影像特征病灶的检出情况。结果 ABVS的乳腺高危病灶检出率高于HHUS（76.5%vs 69.7%，P＜0.05）；而两种超声检查在诊断乳腺良恶性病灶上的差异比较无统计学意义（P＞0.05），ABVS、HHUS对MRI影像特征上不同大小、内部强化类型、时间-信号增强曲线类型的病灶检出率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而对不同增强类型的病灶检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两种超声检查对非肿块强化型病灶的检出率均低于对肿块型病灶的检出率。结论 对于乳腺高危病灶，ABVS作为第二眼超声检查比HHUS检出率更高，但两者对非肿块强化型的病灶检出率均不高。

乳腺肿瘤 超声检查 第二眼 成像，三维 磁共振检查 诊断

【 Abstract】 Objective To compare the diagnostic value of automated breast volume scanner(ABVS)and hand-held ultrasound(HHUS)as second-look ultrasound examinations for high-risk breast lesions on MRI. Methods One hundred and sixteen patients with 132 high-risk lesions on breast MRI were enrolled in the study.The patients underwent HHUS and ABVS examinations as second-look ultrasound modalities.Based on pathologic findings,the value of ABVS and HHUS in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions was compared;and the detection rates of two modalities for lesions with different characteristics on MRI were analyzed. Results The detection rate of ABVS for high-risk lesions was higher than that of HHUS(76.5%vs.69.7%,P＜0.05),but there was no significant difference in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions.The detection rate of two ultrasound methods was no statistically different for lesions with different size,internal enhancement patterns and TIC curves on MRI(P＞0.05),but there was significant difference in detection of lesions with different enhancement types on MRI between two methods.The detection rate of non-mass lesions was lower than that of mass-type lesions by both methods. Conclusion ABVS is more effective than HHUS in detection of high-risk lesions as the second-look ultrasound examination.However,both techniques have limitations in detecting non-mass enhancement.

【 Key words】 Breast neoplasms Ultrasonography Second-look Imaging,three-dimensional Magnetic resonance imaging Diagnosis

乳腺MRI是乳腺疾病重要的检查方法，诊断灵敏 度高，但特异度较差，假阳性率较高，因此对于检出的可疑病灶必须经病理学检查结果确诊[1-2]。MRI引导下的病灶穿刺活检由于费用较高、耗时较长，限制了其在临床的应用。第二眼超声检查是指最初MRI检出的病灶用超声检查有目标的去检测，具有定位较易、耗时较短、费用低廉及患者舒适度高等优势。近年来，自动乳腺全容积扫查系统（ABVS）得到临床普及，而目前关于ABVS在第二眼超声检查中的应用研究报道不多。本研究通过分析经乳腺MRI检出高危病灶，后经ABVS检查和手持式超声（hand-held ultrasound,HHUS）检查的患者临床资料，评价这两种超声检查作为第二眼超声检查的诊断价值，以期为临床诊治乳腺疾病提供帮助，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 采用前瞻性研究方法，选取2010年2月至2016年10月在本院经MRI检出乳腺高危病灶的患者116例。纳入标准：（1）已确诊乳腺癌的患者行乳腺MRI检查用于肿瘤临床分期时新发现的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI检查时发现的高危病灶；（3）乳腺X线或超声检出的不确定的可疑病变，经MRI检查进一步评估发现的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分类为4类或5类。本组患者均为女性，年龄30～82（48.0±11.5）岁；共检出132个高危病灶。

1.2 MRI检查方法 应用Philips 1.5T双梯度MRI扫描仪，配有乳腺线圈，患者取俯卧位，双侧乳房自然悬垂于线圈内。乳腺成像采用横断位单次激发快速自旋回波（FSE）序列压脂T2WI（TR/TE：5 056 ms/90 ms，回波链长度为15，矩阵为158×320）。平扫完成后获取双侧乳腺的动态图像，采用横断位三维快速递度回波（TFE）序列压脂T1WI（TR/TE：11ms/5.4ms，翻转角为20°，矩阵为143×256）。对比剂为钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显），并按0.2mmol/kg剂量进行静脉团注（2ml/s）。增强扫描前采集一次图像，注射对比剂后6min内采集8次图像。将图像按照乳腺MRI BI-RADS分类。其中，时间-信号增强（TIC）曲线分为3型：I型为流入型（2～7 min信号强度升高超过10%）；Ⅱ型为平台型（2～7 min信号强度升高或降低在10%之内）；Ⅲ型为流出型（2～7 min信号强度降低超过10%）。

1.3 超声检查方法 ABVS检查应用Siemens Acuson S2000型ABVS系统的14L5BV高频线阵探头，频率为5～14 MHz，视野宽度为15.4 cm，扫描长度为16.8 cm，最大扫描深度为6 cm。患者取仰卧位，检查时对病灶所在的乳腺常规进行外侧位、内侧位和正位扫描，乳房较大时加行上位和（或）下位扫描。采集图像层间距为0.5 cm，图像传输至ABVS工作站的图像分析系统进行分析诊断，在获得横切面基本图像数据的同时，ABVS工作站将矢状面和冠状面的图像自动进行三维重建，同步获得乳腺的三维图像。HHUS检查应用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高频线阵探头或Philips IU22超声系统高频线阵探头，频率为5～14 MHz。患者取仰卧位，上肢置于枕后，根据乳腺MRI上的大体定位进行目标性检查，检出的病灶记录垂直于导管和平行于导管的图像用于后续分析。将采集的图像按乳腺BI-RADS分类。

1.4 外科治疗和病理学诊断 将ABVS和HHUS定位的高危病灶进行术中超声引导空芯针穿刺活检或切除活检，取得病理学诊断结果。对于空芯针活检诊断为不典型增生及导管内癌的病灶再次行定位手术活检，以避免空芯针活检导致的组织学低估。若仅ABVS检出的病灶则需再次HHUS检查并定位，然后活检。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的MRI、ABVS、HHUS、病理学检查结果 经ABVS和HHUS检查并取得病理学诊断结果的104个病灶中，恶性病灶38个，良性病灶66个。恶性病灶中非特殊型浸润性导管癌23个，浸润性小叶癌2个，导管内癌7个，其它类型乳腺癌6个。良性病灶中纤维腺瘤37个，导管内乳头状瘤12个，不典型增生9个，其它类型的良性病变（肉芽肿、腺病等）8个。典型的恶性病灶、良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理学检查所见见图1、2。

2.2 ABVS、HHUS检查在诊断乳腺良恶性病灶上的差异比较 132个高危病灶经ABVS检出101个，HHUS检出92个，其中3个病灶仅HHUS检出，12个病灶仅ABVS检出；另外28个病灶（21.2%）两种超声检查均未检出。ABVS的高危病灶检出率（76.5%）高于HHUS（69.7%），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而两种超声检查在诊断乳腺良恶性病灶上的差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 ABVS、HHUS对不同MRI影像特征病灶的检出情况比较 见表2。

由表2可见，ABVS、HHUS对MRI影像特征上不同大小、内部强化类型、TIC曲线类型的病灶检出率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而对不同增强类型的病灶检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两种超声检查对非肿块强化型病灶的检出率均低于对肿块型病灶的检出率。

3 讨论

乳腺超声是乳腺疾病检查的重要方法之一，不受乳腺密度的影响，对乳腺癌诊断准确性高，可以弥补乳腺X线检查的不足。但目前乳腺HHUS检查仍主要依赖超声探头的大小、扫查的范围和操作者的经验，容易遗漏病变或导致不必要的活检等缺陷[3]。ABVS检查恰可以克服HHUS的以上缺陷，不依赖操作者的经验，对全乳腺进行扫描，产生标准的三维图像用于保存和诊断。与HHUS检查相比，ABVS检查可以发现更多的病灶，对乳腺癌诊断准确性更高[4-5]。目前，将ABVS用于第二眼超声的研究报道不多，且报道的多是术前MRI检查时额外发现的病灶或是乳腺癌筛查时发现的病灶，甚至包括BI-RADS 2类和3类的病灶[1-2]。因病例的入组标准不同，所以对第二眼超声的检出率报道差异较大。一项Meta分析显示HHUS作为第二眼超声的检出率为22.6%～82.1%，平均57.5%[2]。本研究中，HHUS、ABVS对高危病灶的检出率分别为69.7%、79.5%，而两种超声检查在诊断乳腺良恶性病灶上的差异比较无统计学意义。ABVS检查较HHUS检查多检出2例乳腺癌，可见ABVS检查作为第二眼超声可以检出更多的隐匿病灶，这和先前的报道相符[7-8]。

图1 1例典型恶性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理学检查所见（a:MRI检查见左乳内侧乳头水平一不规则肿块，Ⅲ型动态强化曲线，BI-RADS 5类；b:HHUS检查见左乳9点方向存在0.7cm×0.5cm低回声团，边界不清，形状不规则，BI-RADS 4B类；c:ABVS检查见水平位、垂直位、冠状位一边界不清、形状不规则低回声结节，BI-RADS 4B类；d:病理学检查示导管内癌，HE染色，×100）

图2 1例典型良性病灶MRI、HHUS、ABVS、病理学检查所见（a:MRI检查见右乳后方非肿块强化，BI-RADS 4A类；b:HHUS检查探头倾斜加压见右乳后阴影外侧导管扩张及0.6cm偏低回声团，形状规则，BI-RADS 4A类；c:ABVS检查见水平位、垂直位和冠状位右乳头后导管扩张，未见低回声病灶，BI-RADS 3类；d:病理学检查示导管内乳头状瘤，HE染色，×200）

表1 ABVS、HHUS检查在诊断乳腺良恶性病灶上的差异比较[例（%）]

表2 ABVS、HHUS对不同MRI影像特征病灶的检出情况比较[例（%）]

理论上，病灶的MRI影像越大，第二眼超声的检出率越高，Wiratkapun等[9]发现病灶大小与检出率呈正相关，而本研究与其他的一些研究发现，ABVS、HHUS对MRI影像特征上不同大小的病灶检出率比较差异并无统计学意义[6-7]。分析可能的原因是本研究选择的病例在MRI检查前的第一次超声检查已经把较大的清晰显示出病灶的病例排除在外，仅剩下较小的未能清晰显示的病灶。另外，两种超声检查的诊断者均熟知MRI影像上病灶的形态及位置，故检查目的性更强。本研究也排除了MRI影像上的＜5mm的点状病变（小斑点状强化），因其大多表现为良性病变的征象。本研究中MRI影像上＞2cm的5个病灶类型均为非肿块强化型。非肿块强化是指无空间占位性的强化病灶，内含散在的不强化的脂肪或腺体成分，常见于导管内癌或如纤维囊性改变、导管扩张或硬化性腺病等良性病变。非肿块强化型是导致MRI假阳性率高的主要原因，约40%～50%的假阳性因其导致[10-11]。有研究报道，第二眼超声对非肿块强化的检出率为28%～43%[2,12]。本研究中HHUS、ABVS对非肿块强化型病灶的检出率分别为34.8%、30.4%。在非肿块强化型病灶中，有3个病灶仅由HHUS检出，其中2个位于乳头下方超声的阴影中，1个位于乳腺外上方的尾叶中。乳头下方的超声阴影是ABVS检查的盲区，这提示若病灶在乳头下方可通过扩大ABVS的扫查方向范围，以确保乳头下的区域清晰显示或者改用HHUS检查[13]，而对于较大的乳房需加上位及下位的扫查，确保不遗漏扫查范围。

MRI影像上鉴别良恶性病灶常从病灶形状、边缘、内部强化方式等形态学上入手，更多的是依赖代表病灶血流动力学的TIC曲线。Ⅰ型曲线多为良性病变，Ⅱ型和Ⅲ型曲线多见于乳腺癌。有研究指出，第二眼超声对于肿块型或者非肿块强化型的乳腺癌检出率比良性病变更高[2,12]，因此可以推测诸如TIC曲线类型为Ⅲ型的对第二眼超声的检出率应该有帮助。然而本研究结果显示ABVS、HHUS对MRI影像特征上不同TIC曲线类型的病灶检出率比较差异均无统计学意义，这可能是由于超声描述更多的是解剖学形态而非功能，Meissnitzer等[14]研究也发现TIC曲线的类型与超声的检出率无关。

不可否认，本研究存在以下不足：（1）对于第二眼超声检出的病灶有部分病例因个人意愿等原因未活检取得病理学检查结果而被排除研究，这可能会对统计分析的结果产生影响；（2）对于定位后切除活检的病例最好再次MRI检查以确保病灶被切除，但考虑到时间和经济成本以及仔细将组织学诊断与影像学对比，笔者认为术后立即行MRI检查不是必要的，但仍需定期复查；（3）MRI检查前的初次HHUS检查由不同年资的医师完成，为克服这一不足，后续HHUS、ABVS诊断均由有经验的医师分别完成。（4）本组病例中，两种超声未能检出的病例，本研究单位无法实施MRI引导下的定位及活检。对于这部分病例不能排除乳腺癌，文献报道恶性病灶的概率为12.2%[2]，所以应推荐到有条件的医疗机构进行病理活检或者密切随访。有文献报道可采用根据MRI上乳头到病灶的距离以及病灶的时钟标记法进行盲法切除活检，笔者认为应谨慎采取此种方法，因为当患者由MRI的俯卧位检查转到仰卧位超声检查，约35.7%的病灶会发生移位[15]。

综上所述，对于乳腺高危病灶，ABVS作为第二眼超声检查比HHUS检出率更高，但两者对非肿块强化型的病灶检出率均不高。ABVS检查不能提供血流多普勒及弹性成像信息，无法完全取代HHUS，尤其是对于乳头下的病灶及需要实时定位活检的病灶，HHUS或许更有优势。

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ABVS and HHUS as second-look ultrasound examination in diagnosis of high-risk breast lesions on MRI

SU Kunlun,XU Haibin, ZHANG Zhengxian,et al.Department of Breast Surgery,Guangxing Hospital Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310007,China

2017-02-13）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-266

杭州市社会发展科研自主申报项目（20170533B88）

310007 杭州，浙江中医药大学附属广兴医院乳腺外科(苏昆仑、徐海滨、胡祖健、何俊玲、杨欧欧、刘玲琳、罗华)，超声科（张正贤、徐子宁），放射科（崔凤）

苏昆仑，E-mail：sukunlun820@163.com