CO2激光辅助下双侧声带后端切断术治疗双侧声带麻痹

董飞林 郑怡 苏立众

CO2激光辅助下双侧声带后端切断术治疗双侧声带麻痹

董飞林 郑怡 苏立众

目的 观察支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断术治疗双侧声带麻痹的效果。 方法 对5例甲状腺癌根治术后或多次甲状腺手术后出现双侧声带麻痹行气管切开术以缓解气道梗阻，但术后拔除气管套管（简称拔管）困难的患者行支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断术治疗，术后观察疗效。结果 5例患者经一次或二次手术后，均成功拔除气管套管，恢复正常口鼻通气；拔管后随访0.5～3年，无再次声门狭窄，无活动后气急，患者发音质量较术前有下降，但不影响正常交流，吞咽功能正常。结论 CO2激光辅助下行双侧声带后端切断术治疗双侧声带麻痹效果确切，术后可恢复患者正常口鼻通气，值得临床推广。

声带麻痹 声带切断 CO2激光

双侧声带麻痹多见于甲状腺手术损伤双侧喉返神经或颈部外伤致双侧声带外展受限，进而严重影响正常通气功能，常需行气管切开术缓解气道梗阻。然而，气管切开后拔除气管套管（简称拔管）困难，严重影响患者的正常生活，需通过手术重新扩大声门以恢复正常的口鼻通气功能。由于CO2激光手术可明显减少术中出血、简化手术操作，近年来CO2激光辅助下的手术方式越来越受到欢迎。笔者团队收治了5例甲状腺癌根治术后出现的双侧声带麻痹患者，在支撑喉镜CO2激光（型号：DEKA，SmartXide HS）辅助下行双侧声带后端切断术，以扩大声门恢复正常口鼻通气，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月至2016年2月本院耳鼻咽喉头颈外科收治的5例双侧声带麻痹患者均为女性，症状均于甲状腺癌根治术后或多次甲状腺手术后出现。患者在入住本科室前均已行气管切开术（0.5～3年前）以缓解气道梗阻，术后拔管困难。患者均在全身麻醉下行支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断术（图1、2），于术后2～7d内尝试人工堵管；其中3例患者堵管后3个月内成功拔管，2例患者堵管后仍出现活动后气急，喉镜检查示声门裂扩大不足，未能拔管（图3）。该2例患者在第一次手术后3个月行第二次手术，其中1例仍行支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断术，另1例行支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断+单侧杓状软骨部分切除术；术后2d开始人工堵管，3个月后复查喉镜示声门裂较宽（图4），患者无活动后气急，予拔管恢复正常口鼻通气。

图1 术前双侧声带麻痹

图2 术中切断双侧声带

图3 一次手术后声门裂不够宽

图4 二次手术后声门裂足够宽

1.2 手术方法 常规经气管切开处置入气管插管，待患者全身麻醉成功后，置入支撑喉镜，暴露声门，连接显微镜及CO2激光，选择工作模式（4～6W，线状，连续型）。在气道内放置0.9%氯化钠溶液纱条保护下方气道，先处理右侧声带，将光斑对焦在右侧声带后端，声带突前方水平，向外侧横向切断声带，同时切开部分后端室带，深部可达甲状软骨板，保护杓部黏膜，使声带前段向前挛缩，扩大声门裂后端。同法，切开左侧声带后端，左侧声带切开平面与右侧错开1～2mm，以防止术后双侧声带断端粘连。术中一般出血较少，术野清晰，在声带肌深部或第二次手术中如遇小血管活动性出血，CO2激光不能有效止血时，可用长柄单极电凝止血。术后创面用自交联透明质酸钠（常州百瑞吉生物医药有限公司）涂抹后吸除，以减少术后肉芽及瘢痕粘连形成。

1.3 结果 5例患者经一次或二次手术后，均成功拔管，恢复正常口鼻通气；拔管后随访0.5～3年，无再次声门狭窄，无活动后气急，患者发音质量较术前有下降，但不影响正常交流，无明显气息声，患者对发音情况基本满意；术后均未出现误咽、呛咳等，吞咽功能正常。

2 讨论

双侧声带麻痹常因甲状腺手术及颈部外伤等引起，也有少数患者病因不明，需作气管切开术缓解气道梗阻。为拔除气管套管，患者需要通过手术再次扩大声门裂后恢复正常口鼻通气。常用的手术方式主要包括单侧声带切除术、双侧声带外展术及单侧杓状软骨部分或全部切除术等。单侧声带切除术往往对术后发声功能影响较大，现已较少采用。基于对声门区的功能解剖研究（声门区以双侧声带突连线为分界线，分为声门前区和声门后区，声门前区主要负责发声功能，声门后区主要负责通气功能），目前多选择以声门后区作为手术区，以恢复声门的通气功能，尽量减少对发声功能的影响，但如何尽可能保证通气又不影响术后发音及吞咽功能，仍有待临床探索总结。传统手术方式以颈外入路为主，这类手术需作颈部切口，手术操作较复杂，创伤也较大，同时会增加术后感染风险。

随着CO2激光等新技术的应用，国内临床越来越多选择在支撑喉镜下喉内径入扩大声门裂的手术方式。这类手术具有效果确切、操作简单、创伤小、避免颈外切口等优点。应用CO2激光喉内入路的主要手术方式包括单侧声带切除术、单侧杓状软骨切除术、单侧杓状软骨次全切除术及声带切断术等。Remacle等[1]认为杓状软骨次全切除术较杓状全切术可以有效避免术后误咽的发生及对术后发音质量的影响。汪审清等[2]认为单侧声带突处切断声带肌全部，可以有效缓解声门通气。李进让等[3]认为行双侧声带切断术对缓解喉腔的通气效果要优于单侧声带切断术。激光手术的主要术后并发症是术区肉芽或瘢痕形成，影响声门后区的通气腔进而影响术后拔管。本文中也有1例患者术后出现肉芽增生，待自行消退后未影响正常拔管。Sato等[4]认为黏膜下的杓状切除术可以有效预防术后肉芽的发生，而秦永等[5]认为利用喉显微缝合技术将内外侧切缘黏膜缝合避免创面裸露也能有效避免术后肉芽的形成。术中进行黏膜的显微缝合可以有效避免术后肉芽及瘢痕增生。但这类手术同时也增加了手术复杂度，延长了手术时间，也存在损伤正常杓部黏膜进而增加术后影响正常吞咽功能的风险。Fawaz等[6]认为术中用丝裂霉素C棉球压迫创面也能有效减少术后创面肉芽的形成。另外，适当降低术中CO2激光的切割功率，能有效减少对周边组织的损伤，有助于减少术后肉芽等形成。肖松舒等[7]报道使用医用自交联透明质酸钠凝胶能够有效减少宫腔再粘连发生率并降低粘连严重程度。本研究前期患者中也有出现术腔肉芽形成及术腔粘连等情况，在后期患者中尝试使用医用自交联透明质酸钠凝胶涂抹术腔以减少术后术腔肉芽及术后瘢痕粘连形成。

本研究的5例双侧声带麻痹患者采用CO2激光辅助下双侧声带后端切断术治疗，简化了手术操作，缩短手术时间，术中精确定位控制手术范围，以尽量保留声带前中段发音功能而不损伤杓部黏膜，从而避免了术后影响正常吞咽功能及误咽的风险。笔者团队总结手术经验，术中尽可能向外侧切开声带至甲状软骨板，可以有效扩大术后声门后区的通气腔，有助于拔管，前期2例患者第一次手术后声门裂尚不够宽与术中向外侧切开深度不够有关，经过第二次手术切断双侧声带后端后拔管。Khalil等[8]也报道11例患者中有2例需作第二次手术切断声带后端。Ozdemir等[9]根据他们15年的经验，认为这一术式能有效解决声门狭窄恢复口鼻通气，有效率达100%。

综上所述，支撑喉镜CO2激光辅助下双侧声带后端切断术能有效恢复双侧声带麻痹患者口鼻通气，手术操作简单、创伤小，同时可以保留正常杓部结构，避免影响正常的吞咽功能，个别患者也可以进行二次声带切断术或部分杓状软骨切除术，值得临床推广应用。

[1] Remacle M,Lawson G,Mayné A,et al.Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(6):438-445.

[2] 汪审清,周水洪,徐盈盈.单侧声带切断术治疗双侧声带外展麻痹[J].中华医学杂志,2001,114(5):94-95.

[3] 李进让,郭红光,孙建军.声带后端切开术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科学,2011,15(8):445-447.

[4] Sato K,Umeno H,Nakashima T.Laser arytenoidectomy for bilateral median vocal fold fixation[J].Laryngoscope,2001,111(1):168-171.

[5] 秦永,肖水芳,王全桂,等.CO2激光单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧外展性声带麻痹[J].中华耳鼻咽喉杂志,2003,38(4):289-291.

[6] Fawaz S A,Sabri S M,Sweed A S,et al.Use of local mitomycin C in enhancing laryngeal healing after laser cordotomy:a prospective controlled study[J].Head Neck,2014,36(9):1248-1252.

[7] 肖松舒,万亚军,邹万军,等.自交联透明质酸钠凝胶预防中重度宫腔粘连分离手术后再粘连的前瞻陛、随机、阴性对照临床研究[J].中华妇产科杂志,2015,50(1):32-36.

[8] Khalil M A,Abdel Tawab H M.Laser posterior cordotomy:is it a good choice in treating bilateral vocal fold abductor paralysis[J]. Clin Med Ear Nose Throat,2014,7(7):13-17.

[9] Ozdemir S,Tuncer U,Tarkan O,et al.Carbon dioxide laser endoscopic posterior cordotomy technique for bilateral abductor vocal cord paralysis:a 15year experience[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2013,139(4):401-404.

2016-11-03）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1805

310014 杭州，浙江省人民医院耳鼻咽喉头颈外科

苏立众，E-mail：slztq@hotmail.com