全膝关节置换术后自体血回输有效性的Meta分析

刘艳 苗玉良 方伟武

全膝关节置换术后自体血回输有效性的Meta分析

刘艳 苗玉良 方伟武

目的 进一步了解21世纪以来对自体血回输技术应用于膝关节置换术后的有效性评价。方法 检索PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science自2000年1月1日至2016年10月31日的自体血回输应用于膝关节置换术后的随机前瞻对照性研究，采用Jadad评分标准进行评价，使用RevMan5.1.7软件，对接受异体红细胞患者的输血率和输注容量进行分析。结果 共纳入13篇文献，包括2 126例患者。Meta分析表明，与对照组相比，自体血回输组的输血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01），但是对输注容量的影响差异无统计学意义（加权均数差：-0.10，95%CI:-0.79～0.58，P=0.77）。相关文献可能存在一定发表性偏倚。结论 自体血回输技术可降低输血率，但不能减少异体红细胞输注容量，因此仍无法判定此项技术是否有效。需要将来有高质量临床研究发表后进行深入评价。

膝关节置换术 自体血回输 Meta分析

全膝关节置换术创伤大、失血多，经常需要输注异体红细胞。自体血回输技术已应用于膝关节置换术近30年，早前已有相关的临床研究和Meta分析发表，但其结论不甚相同。相关研究中较早发表的文献多表明术后自体血回输可节约用血[1]，但近年来的研究却提示了相反结果[2]。这可能是因为在近30年来，手术方法和手术器械均进行改良，自体血回输设备的材料学和使用方法有所改进，而且不同研究可能采用了不同的输血指征。鉴于以上进展可能导致自体血回输效能的改变，有必要从循证医学的角度对近些年的研究结果进行新的总结和评价。为此，笔者对21世纪以来发表的随机前瞻对照性研究结果进行了整理和分析，以期为临床实践提供最新的循证医学证据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 联网至解放军医学图书馆，检索数据库为PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science，时间范围为2000年1月1日至2016年10月31日。检索词包括“knee replacement”、“knee arthroplasty”、“cell saver”、“autologous blood transfusion”、“blood salvage”等。所有主题词和关键词均通过多次检索确定，采用统一的数据提取表，由2位研究者同时独立进行检索，如果文献的筛选有异议，则由第3位研究者加入共同商讨确定。文献提取过程和结果见图1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）临床诊断为膝关节骨性关节炎或风湿性关节炎患者；（2）研究类型为前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），不论单盲或者双盲设计；（3）对照组为不采用自体血回输技术，研究组为采用术后自体血回输；（4）对照组和研究组间基线指标匹配，即无统计学差异。排除标准：（1）研究设计中缺少对照组或数据缺失的文献；（2）合并重要内科疾病，可能对研究结果造成干扰的文献；（3）试验设计存在显著缺陷的文献；（4）对照组和研究组基线指标不一致，具有统计学差异的文献；（5）回顾性文献。

1.3 文献质量评价 采用Jadad量表记分方法[3]，评分为0～5分。＜2分为低质量文献，≥2分为高质量文献。具体标准为：（1）文献中描述了具体的随机序列产生方法为2分；陈述进行了随机化但未具体描述序列产生方法为1分；未进行随机化为0分。（2）具体描述了恰当的双盲方法为2分；仅提及使用双盲法为1分；未双盲或方法不当为0分。（3）对退出与失访进行了详细的陈述为1分，未提及为0分。最后得分≥2分的纳入合并统计。

1.4 统计学处理 采用Cochrane网站提供的RevMan 5.1.7软件对纳入的文献进行统计。合并文献前首先评价各个研究间是否存在异质性：当I2＜50%视为研究间无异质性，采用固定效应模型（Mantel-Haenszel方法）。如果I2＞50%，即研究间存在异质性，则采用随机效应模型。连续变量使用加权均数差分析（weight meandiffercnce，WMD），计数变量使用相对危险度（relative risk，RR）分析，并分别计算其95%CI。

图1 文献提取过程和结果

2 结果

2.1 检索结果 根据上述检索方法，初步获得393篇文献，去除重复文献223篇后，再通过阅读摘要去除144篇。随后的26篇通过阅读全文，去除重复发表的1篇，非RCT研究11篇，再去除因为设计分组导致的无法提取数据1篇，最后共纳入文献13篇[4-16]。此类研究无法实现双盲，故8篇文献的Jadad评分为3分，其余均为2分。

2.2 纳入文献情况 文献来源于英国、新西兰、希腊、土耳其、奥地利和中国香港，共6个国家或地区的13篇文献，发表时间为2001至2014年。除了So-Osman等[16]研究来自于4个医院853例较大样本量外，其余12篇均为单中心研究且每篇文献包含的病例数有限。13篇研究共纳入2 126例患者，手术种类均为单膝置换术，其中采用术后自体血回输组为1 071例，对照组为1 055例。术中止血带应用于11个研究，其余2篇研究中未使用止血带。输血指征方面，6个研究应用的输血指征为Hb＜9g/100ml，兼顾贫血的临床表现后给予异体红细胞输注[4-9]；6个研究的输血指征更趋严格[10-13，15-16]，其中So-osman等[16]研究根据不同年龄进行了分层处理，1篇研究的输血标准描述为根据主管医师决定[14]。5篇文献介绍了麻醉方法，分别为全麻、腰麻或复合麻醉[4，7，10，13，15]。膝关节术后卧床时间较长，存在发生下肢深静脉血栓的风险，7篇研究中进行了围术期抗凝治疗。仅Cip等[15]的研究在术中静脉注射了氨甲环酸，其它文献未报道使用促凝血药物，详见表1。

2.3 自体血回输效果的分析 纳入的13个研究，均可获得自体血回输组和对照组的病例数，以及每组接受异体红细胞输注的病例数，为二分类计数资料。根据Revman软件的结果，Tau2=0.13，df=12，P=0.005，I2=58%，各研究间具有异质性，这可能是因为部分混杂因素控制不佳，但从临床异质性角度考虑可以接受，因此采用随机效应模型分析。分析结果见图2，与对照组相比，自体血回输组的输血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01）。

2.4 自体血回输效果的漏斗图 图形左右不完全对称，提示可能存在一定发表性偏倚，详见图3。

2.5 对输注异体红细胞容量的影响 共4个研究探讨了输注异体红细胞的容量，共1 165例，其中采用术后自体血回输为631例，对照组534例，分析表明异质性明显I2=94%，其可能的原因是采用了不同的输血指征，但从临床异质性角度考虑可以接受，因此采用随机效应模型分析。结果提示术后自体血回输技术，对输注异体红细胞容量的影响差异无统计学意义（WMD：-0.10，95%CI：-0.79～0.58，P=0.77），详见图4。

2.6 输注异体红细胞容量的漏斗图 图形左右不完全对称，提示可能存在一定发表性偏倚，详见图5。

2.7 不良事件 纳入文献中共有6例报道了研究组和对照组的不良事件，包括自体血采集过少和采集过程中污染导致无法回输；异体血输注期间的过敏和发热反应；患者术后发热时间偏长等。所有不良事件例数均较少且轻微，对整体研究无影响。

表1 纳入文献的一般情况

图2 全膝关节置换术后自体血回输效果的Meta分析结果

图3 自体血回输效果的漏斗图

图4 全膝关节置换术后输注异体红细胞容量的Meta分析结果

图5 异体红细胞输注容量的漏斗图

3 讨论

进入21世纪以来，膝关节置换术的手术方法和围术期血液管理改进较大[17-18]。早前的输血指征多数为Hb＜10g/100ml，近年的输血指征趋近严格，限制为有贫血症状的患者Hb＜9g/100ml或无贫血症状的患者Hb＜8g/100ml。Parker等[19]的研究表明术后与不放置引流管相比，闭式引流可导致异体血输注率更高，同时不能减少切口感染和血肿的发生。近些年已少见不放置引流管的研究。自体血回输设备的材料和方法学改进，组织相容性更好。此外，近年来术中多使用止血带，这可能导致术中失血很少，有利于术后回收失血。

Carless等[2]荟萃分析纳入了18篇文献，时间范围为1991-2008年，其结论是自体血回输技术可极显著的降低异体红细胞输注率和容量。本荟萃分析纳入了进入21世纪以来，关于膝关节置换术后自体血回输效能研究的13篇前瞻随机对照性文献。本研究主要探讨2个内容，首先是考察对输血率的影响，其次是对异体血输注容量的影响。结果提示，与对照组相比，此技术可显著降低输血率；但其中仅有4篇文献提供了异体血输注容量的数据，分析提示术后自体血回输不能降低异体血输注的容量。这些结论，可能是因为随着时代的进展，手术方法、输血指征、自体血回采技术以及回输管理策略发生了改变。相对于早前发表的研究，近些年文献的方法学可能较好，而且产生偏倚的风险较低，因此总体的证据等级可能较高。

本研究的局限性和不足有以下几个方面。首先，纳入的文献因使用了体积较大的自体血回输装置，无法做到双盲。其次，关于此课题的RCT文献总数不多，在纳入的13篇研究中，总共来自于6个国家和地区，其代表性和说服力有限。第三，这6个国家和地区的研究者分别采用了以术后Hb和贫血症状为主要参考指标的输血指征，其中6篇文献参考的范围多为9g/100ml。但其它文献参考Hb范围可延伸至6.4～10g/100ml，还有1篇凭主管医师的主观判断决定是否输注异体血。第四，围术期Hb水平和精确测定时间，是另一个关键性指标。但绝大多数文献中未提供此项指标，因此无法纳入本Meta分析。第五，纳入文献在麻醉方法、术中是否使用止血带、测定Hb的时间点、每篇研究包含的样本量、患者种族以及最关键的输血指征等方面均不完全一致；Cip等[15]的研究在术中给予了单次氨甲环酸静脉注射。这些均可能是导致本文的2个主要考察指标输血率和输注容量在分析中异质性较大的因素。

综上所述，本Meta分析纳入了21世纪以来的13篇膝关节置换术后自体血回输文献，结论是可降低异体红细胞的输血率，但不能减少输注容量，因此仍无法判定此项技术是否有效。如果今后的临床研究，在使用相同异体红细胞输注指征的同时，详细阐述了Hb的变化以及异体红细胞输注容量，则可能对此问题进行明确探讨。

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（本文编辑：严玮雯）

《浙江医学》对图表的要求

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本刊编辑部

Efficacy of blood salvage in total knee arthroplasty:a meta-analysis

LIU Yan,MIAO Yuliang,FANG Weiwu.Department of Anesthesiology,the PLA 306 Hospital,Beijing 100101,China

Total knee arthroplasty Cell salvage transfusion Meta-analyses

2016-12-28）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2206

100101 北京，中国人民解放军第306医院麻醉科

方伟武，E-mail：ranger1999@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of blood salvage for reducing red blood cell(RBC)transfusion in arthroplasty. Methods PubMed,EMBASE,ProQuest Central and Web of Science from January2000 to October 2016 were searched for randomized clinical trials (RCTs)of blood salvage in arthroplasty.Software RevMan5.1.7 wasused for meta-analysis. Results Thirteen RCTs involving 2126 cases were included for meta-analysis.The results showed that, compared to the control group blood salvage reduced the transfusion rate(RR:0.68,95%CI:0.51-0.92,P=0.01),but did not decrease the transfusion volume(WMD:-0.10,95%CI:-0.79 to 0.58,P=0.77). Conclusion Blood salvage may reduce the allogeneic RBC transfusion rate,but may not decrease the transfusion volume.High quality studies are needed in the future for definite conclusion.