小剂量甲氧明、麻黄碱联合预防剖宫产腰硬联合麻醉术中低血压的效果

郭会江+马春梅+谢秋明+褚慧贤++宋秋英+王艳丽

[摘要] 目的 探讨小剂量甲氧明、麻黄碱联合预防剖宫产腰硬联合麻醉术中低血压的疗效及安全性。 方法 将2015年1～12月在保定市第二中心医院在腰硬联合麻醉下行剖宫产的90例产妇按随机数字表法分为甲氧明组、麻黄碱组以及小剂量联合组，每组各30例。在腰麻药注入即刻，甲氧明组静脉注射甲氧明2 mg，麻黄碱组静脉注射麻黄碱12 mg，小剂量联合组静脉注射麻黄碱6 mg及甲氧明1 mg。观察记录麻醉前、麻醉后5、10 min及手术结束时产妇收缩压（SBP）、心率（HR）变化、术中不良事件发生情况，以及新生儿Apgar评分、脐动脉pH、碱剩余（BE）等情况。 结果 麻醉后5 min甲氧明组产妇HR较麻醉前明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），而其他时间点三组产妇SBP、HR与麻醉前差异均无统计学意义（P > 0.05）。组间比较，麻醉后5 min小剂量联合组HR明显高于甲氧明组，明显低于麻黄碱组，而麻黄碱组亦明显高于甲氧明组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小剂量联合组和甲氧明组HR明显低于麻黄碱组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。小剂量联合组和甲氧明组新生儿脐动脉pH值均明显高于麻黄碱组，新生儿脐动脉BE绝对值均明显低于麻黄碱组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。组间恶心呕吐、低血压、心动过缓、心动过速发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 小剂量甲氧明、麻黄碱联合预防剖宫产腰硬联合麻醉术中低血压效果显著，且能在一定程度上降低单一用药所致的术中心率异常、新生儿脐动脉血pH值降低及BE负值增加的风险。

[关键词] 甲氧明；麻黄碱；剖宫产；腰硬联合麻醉；低血压

[中图分类号] R614.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0093-04

腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural analgesia，CSEA）凭借其肌松效果好、快速、安全等优点已被广泛应用于剖宫产手术，但由于术中低血压发生率较高，常危及产妇及胎儿安全[1]。麻黄碱是预防和治疗腰麻后低血压的常用药物，但常会增加产妇心动过速、新生儿酸血症等风险，且升压效果并不确切。甲氧明的升压作用呈剂量依赖性，效果稳定，但应用中常导致产妇出现反射性的心动过缓[2]。近年来，保定市第二中心医院（以下简称“我院”）采用小剂量甲氧明、麻黄碱联合预防剖宫产腰硬联合麻醉下低血压取得了较好的效果，现与同期单用甲氧明及麻黄碱预防术中低血压的患者进行对照研究，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1～12月在我院行剖宫产手术的90例产妇为研究对象，纳入标准：①签订知情同意书自愿参与本次研究，并经我院医学伦理委员会批准；②符合剖宫产适应证并择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的孕足月产妇；③术前基础血压均在正常范围内；④单胎。排除标准：①合并严重心血管、肝、肾等功能障碍性疾病及严重感染、妊娠期高血压、微血管病变者；②有麻醉禁忌及腰麻效果不佳者。采用随机数字表法分为甲氧明组、麻黄碱组以及小剂量联合组，每组各30例。甲氧明组产妇年龄21～40岁，平均（28.3±5.8）岁；孕龄36～40周，平均（38.4±1.3）周；初产妇25例，经产妇5例；体重58～77 kg，平均（65.3±5.9）kg。麻黄碱组产妇年龄20～40岁，平均（28.2±6.1）岁；孕龄36～40周，平均（38.2±1.4）周；初产妇26例，经产妇4例；体重59～76 kg，平均（64.7±5.8）kg。小剂量联合组产妇年龄20～41岁，平均（28.6±6.3）岁；孕龄36～40周，平均（37.8±1.6）周；初产妇25例，经产妇5例；体重60～78 kg，平均（65.6±6.1）kg。三组产妇在年龄、孕龄、体重等方面差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有产妇术前均禁食水6 h，未给予麻醉前用药。入室后安静休息10 min，常规进行心脏监测，并计算连续两次血压、心率的平均值作为基础值。常规给予乳酸钠林格注射液200～300 mL，静脉滴注。产妇取左侧卧位，常规于L2～L3间隙行腰硬联合穿刺，进入蛛网膜下腔后于30 s内注入0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖液1 mL重比重液2 mL，然后硬膜外置管拟行术后镇痛。然后患者改为平卧，同时将手术床略偏向左侧15°～30°，预防仰卧位低血压综合征，并调控麻醉平面达T6～T8以下[3]。甲氧明组在腰麻完成即刻给予甲氧明（远大医药有限公司，批号：140401）2 mg，静脉注射；麻黄碱组给予麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药，批号：140505-2）12 mg，静脉注射；小剂量联合组给予麻黄碱6 mg同时，给予甲氧明1 mg，静脉注射。术中若收缩压低于基础值的80%（或<100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）或心率低于基础值的80%（或<60次/min）时，再给予适量麻黄碱或阿托品静脉注射，直至血压及心率维持在正常范围。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录麻醉前、麻醉后5、10 min及手术结束时产妇血压、心率变化、术中不良事件发生情况，以及新生儿Apgar评分[4]、脐动脉pH、碱剩余（BE）情况等。

1.3.1 新生儿窒息评价 应用Apgar评分对新生儿窒息进行评价，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，每项均采用0～2分三级评分法，满10分，8～10分为正常新生儿，4～7分為轻度窒息，评分在0～3分为重度窒息。

1.3.2 BE评价 新生儿娩出后取脐动脉血进行pH及BE检测，在温度为38℃，1个标准大气压，二氧化碳分压5.32 kPa（40 mmHg）、血红蛋白完全氧合状态下，用酸和碱将1L血液pH调至7.40所需加入的酸或碱量来表示血液中碱储备增加或减少的情况，如需用酸滴定，代表BE，BE为正值，如需用碱滴定，代表碱缺失，BE为负值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 麻醉前后血压、心率变化

麻醉后5 min甲氧明组产妇心率较麻醉前明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），而其他各时间点三组产妇收缩压、心率与麻醉前差异均无统计学意义（P > 0.05）。组间比较，麻醉后5 min小剂量联合组心率明显高于甲氧明组，明显低于麻黄碱组，而麻黄碱组亦明显高于甲氧明组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小剂量联合组和甲氧明组心率明显低于麻黄碱组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

2.2 新生儿Apgar评分、脐动脉pH、BE情况

三组间产后1、5 min新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。小剂量联合组、甲氧明组新生儿脐动脉pH值均明显高于麻黄碱组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。三组新生儿脐动脉BE值均为负值，小剂量联合组、甲氧明组新生儿脐动脉BE绝对值均明显低于麻黄碱组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 不良事件发生情况

三组间各不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。所有新生儿均未见胎儿酸血症（脐动脉pH<7.20）病例。

3 讨论

腰硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉及腰麻各自的优势，可以有效改善麻醉起效速度、麻醉效果以及由于麻醉而造成的血流动力学变化过大等缺点[5-7]，但术中低血压发生率仍较高，有报道其发生率高达85%[8]，且易导致多种不良反应及并发症[9]。术中对腰麻剖宫产低血压的预防措施主要包括晶体液或胶体液预负荷、调整体位使子宫左侧倾斜等，但效果不够理想，常需加用升压药物进行治疗，且大量补充晶体液常会增加产妇肺水肿的潜在风险[10-11]。近年来的研究显示，间断静注麻黄碱等药物可以纠正腰麻下剖宫产产妇低血压状态，预防性使用升压药物较低血压发生后再治疗对新生儿的预后更好[12-13]。

麻黄碱能直接作用于肾上腺素受体，可使外周血管收缩，增强心脏搏动，加速心率，增加静脉回流及心输出量，而使血压回升[14]，但在升压的同时心率过速常难以避免，这对有潜在心血管疾病的产妇，无疑使其心脏急症风险增加。另一方面，麻黄碱易出现快速耐药现象，需要加大剂量才能维持血压[2]。有研究表明，麻黄碱对子宫胎盘血流有益[15]，但牛犇等[2]的研究发现，增加麻黄碱剂量可能引起产妇更严重的心动过速，且大剂量麻黄碱的使用与脐动脉血pH值下降密切相关，在高危产妇中存在胎儿宫内窘迫、酸血症等风险。Cooper等[16]的研究发现麻黄碱的使用与脐动脉血pH低于7.2的产妇数量增加相关。Ngan Kee等[17]的研究也发现，麻黄碱的使用会使更多产妇的脐动脉BE值降低。以上研究结果出现的原因可能与麻黄碱可透过胎盘屏障进入胎儿体内，导致胎儿的心率增快，代谢活性增加有关[18]。

甲氧明是一种高选择性α1肾上腺素受体激动剂，一方面通过兴奋α1受体使小动脉收缩，外周血管阻力增加，主动脉舒张压升高，提高冠脉灌注压，增加心肌血流量；另一方面其对心肌无兴奋作用，不会使心肌耗氧量增加，并且通过提高血压反射性地使心率减慢，降低心肌耗氧量，从而有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善[1]。有研究发现，甲氧明单用或联合麻黄碱在剖宫产中血压维持更加平稳，且新生儿脐动脉血pH值较单用麻黄碱的产妇高，提示从胎儿氧供方面具有较单用麻黄碱更好的安全性[19]。但甲氧明在应用过程中可能会引起反射性的心率减慢，而产妇的心排血量可能随心率减慢而减少。

基于麻黄碱与甲氧明在腰硬联合麻醉中对剖宫产低血压预防中的优势及不足，笔者采用小剂量甲氧明、麻黄碱联合预防剖宫产腰硬联合麻醉术中低血压，结果显示，小剂量联合组各时间点收缩压、心率指标均无明显变化，而甲氧明组和麻黄碱组心率均有不同程度的降低和升高，且小剂量联合组恶心呕吐、低血压、心率异常发生率均低于甲氧明组及麻黄碱组，提示小剂量甲氧明、麻黄碱联合应用，产妇血压、心率变化较二者单用更加平稳，分析原因可能与小剂量用药减轻了药物对血压、心率的不良影响以及两种药物对心率的不同效应的相互拮抗作用等有关。在新生儿脐动脉pH、BE值方面，小剂量联合组及甲氧明组新生儿脐动脉血pH值明显高于麻黄碱组，且BE负值明显低于麻黄碱组，提示从胎儿氧供方面，小剂量甲氧明与麻黄碱联合治疗与单用甲氧明一样，均较单用麻黄碱更为安全，能有效降低缺氧性酸中毒的风险，这可能与麻黄碱对新生儿酸碱平衡的影响与药物剂量具有明显的相关性有关。

需要指出的是，本研究中小剂量联合组甲氧明及麻黄碱的剂量配比属笔者经验性选择，二者是否有更佳配比方案，仍有待进一步研究加以证实。

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（收稿日期：2016-07-30 本文编辑：任 念）

（本栏目主编：王 庚）