浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识

浙江省医学会重症医学分会

●专家共识

浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识

浙江省医学会重症医学分会

浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识是由浙江省医学会重症医学分会组织来自全省50多位重症医学专家编写而成，工作组在编写过程当中参考了国内外多个数据库中的相关资料，先后进行了多次讨论修改而成。内容包括急性胰腺炎的流行病学、病因、病理生理、诊断、分类和严重度分型，胆源性胰腺炎、高脂血症性急性胰腺炎的病因治疗，逆行胰胆造影术后胰腺炎的预防，重症急性胰腺炎的治疗以及并发症的处理。

重症急性胰腺炎 病因治疗 并发症 专家共识

浙江省重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）诊治专家共识由浙江省医学会重症医学分会组织来自全省的重症医学专家编写而成。工作组基于国内外关于SAP的指南、SAP临床诊治循证医学证据和重症医学专家的临床经验等内容进行编写。参考的文献范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库）中的资料，检索时间截至2016年5月。工作组在编写过程中先后举行了多次讨论会，经反复多次修改后形成共识初稿。初稿提交专家组讨论并提出修改意见，修改后形成定稿，并由专家组对推荐意见的综合推荐强度进行评分。推荐程度分10个等级，0～9分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强，最终每条推荐意见的评分以均数±标准差表示。

1 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为SAP。SAP病情凶险，病死率高，出现的局部和全身并发症需要多学科的合作诊治才有望成功。重症医学科是收治此类患者并进行多学科诊治的最佳场所，SAP的诊治涉及重症医学的广泛内容，已成为重症医学科重要的病种之一。重症医学学科在SAP患者的综合管理、局部并发症处理以及多脏器功能衰竭的治疗等方面积累了丰富的临床经验，进行了大量的基础和临床研究。因此，为总结SAP的诊治经验、提高SAP的诊治水平、传播SAP的诊治规范和理论，浙江省医学会重症医学分会组织专家，反复讨论修改，历时1年余，形成诊治专家共识。

2 AP的流行病学、病因、病理生理、诊断、分类和严重度分型

2.1 流行病学 AP全世界发病率为4.9～73.4/10万，发病率有增高趋势，美国1988至2003年间医院数据显示AP住院率从40/10万增加至70/10万，中国20年间发病率由0.19%上升至 0.71%[1-3]，SAP死亡率明显增高，为30%～50%[4]。

2.2 病因

2.2.1 常见病因

2.2.1.1 胆道疾病 能够引起AP的胆道疾病有胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致AP的发生。

2.2.1.2 高脂血症 高脂血症性AP发病率呈上升态势，我国10年间由8.1%上升至18.2%[5]，目前已超过酒精而成为仅次于胆道疾病的第二大病因。

2.2.1.3 酒精 轻度饮酒一般不会引起AP，只有严重酗酒史（饮酒≥50 g/d，且＞5年）时方可诊断为酒精性AP。酒精性AP在西方国家是第二大病因（占AP的25%～35%）。

2.2.1.4 其他病因 如药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢原因（如高钙血症）等均可引起AP。此外，逆行胰胆管造影（ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。

2.2.2 特发性急性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP） IAP定义是指最初实验室（包括脂质和钙水平）和影像学检查（如腹部超声和CT）后不能确定病因的胰腺炎，有些最终可能找出病因，而大部分不能确诊。这些IAP可能与解剖和遗传等因素相关，如胰腺分裂、Oddi括约肌功能障碍以及遗传缺陷（如胰蛋白酶原基因突变）等。

2.3 病理生理 AP发生时胰蛋白酶催化胰酶系统、激活补体和激肽系统，产生大量炎症因子如TNF-α、IL-6以及IL-8等，导致胰腺局部组织炎症反应，引起血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足；发生SAP时，出现明显的胰腺缺血表现，缺血程度与坏死的范围呈正比，提示微循环障碍在SAP发病中起重要作用。另外，AP发生后因为瀑布级联反应引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），导致白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍以及细菌易位等，导致靶器官/组织功能障碍或衰竭，肠屏障功能障碍及肠道衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肝肾功能衰竭、循环功能衰竭以及胰性脑病等，一旦发生多器官功能衰竭，病死率显著增加。

2.4 AP的诊断 根据AP亚特兰大分类新标准共识[6]，诊断AP必须符合以下3条中的2条:（1）AP典型腹痛（急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）；（2）血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍；（3）典型胰腺炎影像学特征性表现（增强CT或腹部超声/磁共振）。如果腹痛强烈提示存在AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的3倍，需要行影像学检查来确定诊断。如果AP的诊断可以由腹痛和血清胰腺酶增高而建立，则在急诊室或入院就诊时常不需要进一步作影像学检查（如增强CT）。

2.5 AP的分类 AP可以分为两种类型：间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。

间质水肿性胰腺炎：由于炎性水肿，大多数AP患者胰腺表现为弥漫（偶见局部）性肿大。在增强CT上，胰腺炎实质表现为相对的均匀强化，胰周脂肪经常表现为浑浊或轻度纤维化的炎性改变。胰周也可能存在一些液体。间质水肿性胰腺炎的临床症状经常在1周内消失。

坏死性胰腺炎:大约5%～10%的患者进展为胰腺实质、胰周或者两者的坏死。坏死性胰腺炎经常表现为胰腺和胰周组织同时坏死，很少表现为单纯的胰周组织坏死，而表现为单纯的胰腺实质坏死非常罕见。

2.6 严重度分型以及相关评分系统

2.6.1 严重度分型 根据亚特兰大分类新标准共识[6]，AP严重度分为3种：轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。（1）MAP:指没有并发器官衰竭和不存在局部/全身并发症（见下文阐述）。MAP患者一般在早期阶段即可出院。MAP患者一般不需要胰腺影像学检查，其死亡率很低。（2）MSAP：以存在短暂的器官衰竭（持续时间＜48h）或局部/全身并发症为特征，但不存在持续的器官功能衰竭。（3）SAP：以持续的器官功能衰竭为特征，器官功能衰竭持续时间＞48h。细胞因子的激活导致SIRS的发生，当SIRS持续存在，提示并发持续器官衰竭风险大。SAP的死亡率远远高于MSAP。在疾病早期就发生持续器官功能衰竭，其死亡率高达36%～50%。

改良的Marshall评分系统广泛应用于AP的器官功能评分，以呼吸、心血管和肾脏为3个靶器官系统,当改良的Marshall评分达到2或以上，即为器官衰竭[1]。改良的Marshall评分见2012年亚特兰大AP分类新标准共识以及2013中国急诊胰腺炎临床实践指南[6-7]。而当AP患者需要使用正性肌力药物和（或）呼吸支持，或者入住ICU时，SOFA评分系统更适合这些患者的器官功能评估[6]。两种评分系统都可用于每天评估患者的器官功能。

2.6.2 AP的演化 入院时表现为轻症胰腺炎的患者，但其在24h内/后可能发生短暂或持续器官衰竭，病情处于动态变化。如果器官衰竭在48h内缓解，提示仅仅为短暂器官衰竭，此类患者视为MSAP。如果进展为持续性器官衰竭，则该分类为SAP。尽管在入院时没有达到，但是治疗上最初需要视其为SAP。因此，当胰腺炎还处于进展变化的早期阶段时，其严重度需要根据每天状况不断再次评估，推荐再次评估时间点为入院后24h、48h以及第7天[6]。这样，胰腺炎的严重度能够及时修正，而治疗方案也能及时调整。

2.6.3 严重程度相关评分系统 根据亚特兰大分类新标准，预计器官衰竭和局部/全身并发症发生相关的这些评分系统有助于AP严重度的判断，而许多指南也推荐使用评分系统来评估AP的严重程度[7-8]。目前常用的评分系统有Ranson评分、Balthazar CT分级系统（CTSI）、改良的CT严重指数评分、AP严重程度床边指数（BISAP评分）、无害性胰腺炎评分（HAPS评分,2009年）等[7-8]。最近，有研究认为预计器官衰竭最好的评分系统为日本AP严重度评分（JPN Severity Score，JSS）（表1）和BISAP评分系统。Mounzer等[9]认为，相对于RansonBISAP以及HAPS等评分系统，JSS是入院48h对器官衰竭进行预计评估的最好评分系统。

推荐意见1：

1.1 AP诊断和严重程度建议采用亚特兰大分类新标准共识，其器官功能评分采用改良的Marshall评分系统。（8.09±0.95）

表1 日本AP严重度评分（JSS）系统[13]

1.2 建议入院后24、48h以及第7天再次评估AP严重程度，注重胰腺炎的动态演化。（7.43±2.27）

从江苏省医疗卫生资源优化配置实证可知，通过双层目标优化模型求得的2016年江苏省现状年13个地区医疗卫生床位数与注册医生数，与现实的数据有差别。配置模型考虑了13个地区的人口、地理、经济、健康指标等多个公平指标，也考虑了投入与产出的效率指标，求解结果与现实的数据比较，也恰恰说明江苏省的医疗卫生资源向苏南、苏中等经济发达地区集中，而经济欠发达地区医疗卫生资源相对欠缺。这也说明江苏省医疗卫生资源存在配置不平衡现象。两者之间的数据差，给政府的医疗卫生资源宏观调控提供了依据[15]。

3 病因处理

3.1 胆源性胰腺炎的病因处理 对于急性非胆源性胰腺炎不需要胆道处理。急性胆源性胰腺炎的胆道处理应针对不同情况进行处理。

3.1.1 对于疑似胆源性胰腺炎的胆道检查选择

3.1.1.1 经腹超声或CT检查 经腹超声或CT检查对于在胆源性胰腺炎早期发现胆总管结石是不可靠的[10]。

3.1.1.2 MRCP和EUS 对于怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者，磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）能够防止对其行不必要的ERCP检查，同时不影响临床病程。MRCP由于其无创及客观的优势，应用范围可能大于EUS。但MRCP阴性并不能排除胆总管小结石（＜5mm）的存在[11]。而EUS在小结石（＜5mm）的排除诊断方面优于MRCP。针对胆源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代诊断性ERCP[12]。MRCP、EUS和ERCP对于轻型胆源性胰腺炎且无胆总管梗阻临床证据的患者不建议使用。

3.1.2 急性胆源性胰腺炎的胆道处理 胆石症是目前国内AP的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗[13]。

3.1.2.1 ERCP和括约肌切开治疗 胆源性胰腺炎早期行ERCP和括约肌切开的指征：（1）拟诊轻型胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者不应行ERCP；（2）拟诊重型胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者不应行ERCP；（3）伴胆总管梗阻患者应行ERCP；（4）伴胆管炎患者应行ERCP[14]。

3.1.2.2 伴急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者应尽快行急诊ERCP 对于伴有胆道梗阻的急性胆源性胰腺炎患者也建议尽早行ERCP[15]。

3.1.2.3 胆囊切除

（2）对于胆源性胰腺炎已行括约肌切开且无手术禁忌证的患者，建议行胆囊切除术[16]。

（3）对于高龄（通常年龄＞80岁）尤其是已行括约肌切开者，不建议行胆囊切除[18]。

（4）对伴有胰周积液的患者，胆囊切除术应当延迟到积液吸收或持续积液超过6周后[19-20]。对于重症胆源性胰腺炎患者，胆囊切除术应当延迟到6周以后。

3.1.2.4 超声/CT引导下经肝胆囊造瘘 对于ERCP失败或无法耐受ERCP的，且有胆管炎或明确胆道梗阻的胰腺炎患者可行经超声/CT引导下经肝胆囊穿刺造瘘术。浙江大学医学院附属邵逸夫医院胰腺炎诊治中心3年70多例的胆囊造瘘表明胆囊造瘘安全性好，胆道减压效果确切，可以作为括约肌切开的替代治疗。

推荐意见2：

2.1 对于怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者，胆道检查首选MRCP和EUS。（6.74±1.96）

2.2 凡有胆道结石梗阻者需要及时经内镜或手术治疗解除梗阻。伴急性胆管炎或伴有胆道梗阻的的急性胆源性胰腺炎患者应尽快行急诊ERCP。（8.52±0.59）

2.3 伴有胆囊结石的胆源性胰腺炎患者建议行胆囊切除。对伴有胰周积液和重型胆源性胰腺炎患者，胆囊切除术应当延迟。（7.30±1.15）

2.4 对于ERCP失败或无法耐受ERCP的，且有胆管炎或明确胆道梗阻的胰腺炎患者可行经超声/CT引导下经肝胆囊穿刺造瘘术。（7.13±1.22）

3.2 高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemia in acute pancreatitis,HLAP）的病因治疗 AP并静脉乳糜状血或TG＞11.3mmol/L可诊断为HLAP[21]。HLAP的临床过程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平与AP持续脏器功能不全独立相关，脏器功能不全的发生率随着TG水平的升高而呈上升趋势[22]。因而在疾病起始阶段快速降低血脂水平，打断TG和炎症之间的恶性循环，是诊治的关键。

临床上在TG＞11.3mmol/L时的HLAP就需要使用降血脂治疗，常用的方法如下。

3.2.1 血液净化 血液净化是最有效的降血脂方法，包括血浆置换（plasma exchange，PE）、二重滤过血浆置换治疗（double filtration plasmapheresis,DFPP）、冷冻凝结滤过、免疫吸附、肝素诱导吸附等。目前在重症临床中常用的有3种：PE、DFPP、血脂吸附联合血液滤过。

3.2.1.1 单重PE PE是指通过血浆分离器将血液分离成血浆和细胞成分，去除血浆中的致病因子，有选择的回输细胞成分，并补充丢失的血浆。降血脂的PE具体操作：置换量约2.5L/h，血浆置换量2 000～3 000ml，时间约4h，根据病情需要连续置换3～5d。

3.2.1.2 DFPP 指血液通过膜式血浆分离器，分离出的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等分离出，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内，它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。浙江省人民医院重症医学科针对高TG的二重膜式滤过血浆置换术的操作流程为：使用可进行DFPP的血液净化装置，连接管路和膜式血浆分离器、血浆成分分离器，设置血流速度为100～120ml/min，血浆分离速度20～25ml/min，血浆废弃液速度60～75ml/h，补液选择为0，治疗时间至少4h。治疗前后检测血脂水平、肝功能等。DFPP清除血脂的效率低于单重PE，但不需要血浆，在血源紧张时是很好的选择。

3.2.1.3 血脂吸附联合血液滤过 血脂吸附指使用血液灌流的方法，使血液通过有吸附脂质作用的滤器达到降低脂质的目的。由于吸附材料具有饱和性，应多次进行直到血脂降到正常水平。血液灌流时参数设置：血流量150～210ml/min，治疗时间2～2.5h。血液滤过不仅通过对流与弥散来清除中、小分子的炎症介质，阻断全身炎症反应，还能通过血液过滤器吸附TG，去除循环中的乳糜微粒[23]。血液滤过的具体方法和参数设置见本共识4.8节。由于TG会阻塞血滤的聚砜中空纤维超滤膜，使其无法清除中分子质量物质，所以对HLAP进行血液滤过必须频繁多次更换血液过滤器。血脂吸附与血液滤过间歇进行的联合治疗方法可提高清除脂质的效率，节省治疗费用。

3.2.2 药物治疗

3.2.2.1 胰岛素 胰岛素既有降低血糖的作用，胰岛素又可以活化脂蛋白脂肪酶，可加速乳糜微粒分解[24]。

3.2.2.2 肝素 肝素和胰岛素合用，可刺激脂蛋白-脂肪酶的活化而加速乳糜的降解使TG水平降低[5]；肝素除降低血脂外,还有改善微循环和防止中性粒细胞激活的作用[25]。

3.2.2.3 其他 为防止胰腺炎的复发,同时给予氟伐他丁、非诺贝特等降血脂药物以进一步降低血脂；对于HLAP患者，还注意不应输注脂肪乳剂。

推荐意见3

3.1 患者的TG水平与预后密切相关，在TG＞11.3 mmol/L时应积极使用降脂治疗。（7.91±1.31）

3.2 降TG方法在条件允许时首选血液净化，常用方法包括单重PE、DFPP、血脂吸附联合血液滤过等，同时可辅以药物治疗。（7.30±1.49）

3.4 ERCP术后胰腺炎的预防

（1）在没有禁忌情况下所有患者在ERCP术前或术后即刻常规直肠给予100mg双氯芬酸或吲哚美辛[26-28]来预防ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）。此外，对于PEP的高危人群，强烈推荐预防性放置5-Fr胰管支架。在高危患者中如果使用非甾体抗炎药有禁忌、无法放置预防性胰管支架或放置失败，可以舌下含服250μg三硝酸甘油酯或弹丸式注射生长抑素。

（2）尽可能减少ERCP插管的次数[29]。

（3）在胆管插管却反复无意插入胰管的患者中，尽量避免使用胰腺导丝作为备选方案；一旦使用了胰腺导丝，建议用导丝进一步行胆管插管并预防性放置胰管支架。

（4）在胆管扩张至乳头的患者中使用针刀造瘘作为推荐的预切开技术。传统的预切开术与经胰管乳头括约肌切开术的成功率和并发症发生率相似，如果选择传统预切开且胰管容易插入，尽可能放置一小直径（3-Fr或5-Fr）的胰管支架以指导切开，并在ERCP结束后保留胰管支架至少12～24h。

（5）不建议行常规ERCP时用乳头球囊扩张替代括约肌切开，但在某些病例球囊扩张可能有一定优势；一旦作球囊扩张，扩张持续时间需＞1min[30]。

推荐意见4：

4.1 建议所有患者在ERCP术前或后即刻常规直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛以预防PEP，若存在禁忌情况可以舌下含服三硝酸甘油酯或弹丸式注射生长抑素。（5.91±1.86）

4.2 ERCP时尽可能减少插管次数，在胆管扩张至乳头的患者行针刀预切开术，不推荐乳头球囊扩张。（6.74± 1.96）

4 SAP的治疗

4.1 SAP的一般处理 SAP的诊治要强调团队合作，特别是多学科治疗（multidisciplinary treatment，MDT）。SAP患者病情变化快，需要及时相应的处理，需要的技术来自多个学科，有ICU、消化科、普外科、介入科、超声科和康复理疗科等，MDT可以解决何时、何人、何地和何种技术来处理患者出现的问题，所以通过MDT建设可以显著降低重症胰腺炎的死亡率，2013年浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症胰腺炎MDT成立后，SAP死亡率从30.6%降到了8.3%，近3年死亡率都在10%以内。SAP的一般处理包括：

4.1.1 鼻胃管胃肠减压 没有证据表明常规的鼻胃管留置进行胃肠减压有治疗作用，但是对于部分幽门部受压，有幽门梗阻表现、出现胃潴留的患者进行胃肠减压，减轻症状，是有必要的[8，21]。

4.1.2 疼痛的处理 有效的疼痛控制是必要的。

（1）处理腹痛应该将液体复苏是否足够放在第1位。

（2）阿片类药物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要静脉使用阿片类药物。吗啡可引起Oddi括约肌压力升高，但没有临床数据表明会加重胰腺炎或胆囊炎。哌替啶在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。芬太尼尤其适用于肾功能不全患者，但要注意呼吸抑制问题。

4.1.3 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 没有明确的证据表明质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂的使用可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，但其可以用于预防应激性溃疡的发生[8，21]。

4.1.4 抑制胰酶分泌 生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善预后。有麻痹性肠梗阻的患者可以减少肠液分泌。

4.1.5 抑制胰酶活性 蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，并可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，主张早期足量应用。乌司他丁推荐20万U 3次/d，但对预后及AP并发症发生率之间关系尚不明确。

AP需要收治ICU的指征：（1）SAP患者；（2）有以下情况的AP患者容易出现脏器损伤或者进展为SAP，同样可考虑为进行监护治疗或转ICU治疗：①入院24h内APACHEⅡ评分＞8分；②持续性（＞48h）SIRS；③红细胞压积（＞44%）、BUN（＞20mg/dl）或肌酐（＞1.8mg/dl）升高；④年龄＞60岁；⑤基础心脏及肺部疾病、肥胖。

应在发病后最初48h内密切监测AP患者。即使来院时是轻症的患者。监测内容包括：心率、血压、呼吸、体温和血氧饱和度（SpO2）；每小时测量尿量；最初48～72h应频繁监测电解质；每小时监测血糖水平，如果有高血糖（血糖＞180～200mg/dl）则应进行处理；中重症患者应该监测腹内压[8，14，21，31]。

推荐意见5：

5.1 SAP患者治疗建议多学科合作。（8.65±0.88）

5.2 腹痛需积极处理，胃肠减压、质子泵抑制剂和胰酶抑制剂的使用依据临床经验个体化使用。（7.00±1.21）

5.3 AP患者收治ICU指征包括SAP及有可能发展为重症或者进展快的患者。（8.04±1.07）

4.2 SAP的腹腔引流和手术

4.2.1 无菌性液体积聚 SAP患者急性液体积聚或迟发性液体积聚，若临床状况稳定，应首先选择继续观察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有导致感染的可能，当病情恶化，临床或影像学出现可疑感染征象，可选择CT引导下细针穿刺并做标本培养[32]。

当患者炎症反应持续不缓解[33]，腹腔高压（intraabdominal hypertension，IAH）持续进展[34]或出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[35]，以及积液可疑感染等征象，应首先行经皮穿刺引流（percutaneos catheter drainage，PCD）。PCD在超声或CT引导下均可实施，但是CT引导相对安全性更高。

4.2.2 感染性液体积聚和感染性坏死 当SAP患者确认感染性液体积聚或感染性坏死，应根据临床状况逐步实施PCD，可视化内镜辅助清创引流（video assisted retroperitoneal debridement，VARD），直至最终手术清创引流的升阶梯治疗方案[36]。任一阶梯的治疗方案都可能需要放置多处引流[32]。

SAP患者发生感染性液体积聚或感染性坏死，甚至胰腺/胰周脓肿，PCD是可供选择的第一阶梯治疗方案[37]，可使48%～56%的患者避免外科手术[38-39]。穿刺入路优先选择左侧脾肾间隙[40]，并发症更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情稳定，10～14d后复查CT显示原感染灶缩小＞75%，临床症状改善，则可能不需要进一步处理。若感染灶缩小＜75%或病情仍持续恶化，则在后续的治疗中，可采用扩张器逐级扩张，增加引流管的孔径直至28～30-Fr[41]，并置入冲洗引流管进行灌洗。

部分患者实施PCD后临床状态仍不能完全改善甚至继续加重，则可选择内镜引导下的微创引流。近年来，内镜技术进展迅速，部分感染性液体积聚或感染性坏死若位置邻近胃或十二指肠，可优先选择超声内镜引导下，经胃或十二指肠壁以Seldinger technique造瘘，并逐级扩张，置入猪尾巴塑料或金属支架，并以网篮或息肉圈套行脓肿/坏死组织清除引流[42]。

若PCD或内镜引导下的微创引流后仍不能改善病情，建议尽可能延迟到起病4周后，坏死组织分界明显后行坏死组织清除引流术。在条件成熟的单位，应首先选择创伤较小的手术方式，如后腹膜腔镜清创引流术[43]，并放置多处持续冲洗引流管。

总之，SAP局部并发症的治疗需要多学科的协作，始终贯彻MDT的理念将有助于降低死亡率[44]。

推荐意见6：当SAP患者确认出现感染性腹腔积液或感染性胰腺坏死，建议根据临床状况逐步实施经皮穿刺引流、可视化内镜辅助清创引流，直至最终手术清创引流的升阶梯治疗方案。（7.48±1.95）

4.3 IAH和ACS的处理 IAH是指持续或反复的腹腔内压力病理性升高≥12mmHg；ACS指持续性的腹腔内压力＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压＜60mmHg）并有新发生的器官功能不全或衰竭[35-45]。这是SAP的常见严重并发症，SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%。AP并发ACS患者的死亡率文献有不同的报道，van Brunschot等在一个系统回顾中报道的死亡率高达47.5%，同时并发ACS的SAP患者更易出现多器官功能不全或衰竭。局部胰腺感染并发ACS的死亡率在24.0%～66.7%。IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能障碍综合征（MODS）[46-48]。

对于存在下列情况的SAP患者建议必须测量腹腔内压力：对于过度液体输入、病情危重、并发肾和呼吸系统并发症及CT发现多个部位液体积聚的患者，由于ACS增加这类患者的死亡率，进行连续的腹内压监测是需要的。

膀胱压测定是诊断ACS的重要指标，膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。SAP时并发ACS可能导致横膈上抬而影响肺功能，也可能压迫肾血管而影响肾功能、减少尿量，甚至可能压迫下腔静脉，使其血液回流障碍而影响血流动力学的稳定，严重时常出现MODS。

ACS的有效治疗是影响SAP患者预后的重要因素之一。SAP并发ACS的主要治疗原则是在充分考虑治疗风险的前提下及时采用各种积极有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、各种手段改善胃肠动力（药物及各种中医方法）、镇痛、镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力[49]。不建议在SAP早期将ACS作为开腹手术的指征[50-52]。目前主张尽可能采用保守或微创手段降低腹腔压力，只有在保守或微创手段应用后效果不佳、病情持续恶化、ACS相关的器官功能障持续加重的情况下才考虑开腹手术[53]。

在临床诊疗SAP过程中一般当IAP≥12mmHg持续或反复出现时,保守的治疗方法（胃肠减压、腹腔内减压、改善腹壁顺应性、合适的液体输入和循环管理）就应当开始实施。IAP的目标值是IAP≤15mmHg。

推荐意见7：

7.1 对于存在IAH高危因素的SAP患者需要进行连续的腹内压监测。（8.39±0.99）

7.2 SAP并发ACS时尽可能采用保守或微创手段降低腹腔压力，只有在保守或微创手段应用后效果不佳、病情持续恶化、ACS相关的器官功能障持续加重的情况下才考虑开腹手术。（7.52±1.12）

4.4 感染的预防和抗感染方案的选择 SAP预防性抗感染治疗存在争议。有研究表明约1/3的坏死性胰腺炎患者会继发胰腺实质或胰周的感染[54-55]，感染一旦发生往往伴随着死亡率的显著增加。一项纳入6项RCT研究的Meta分析显示预防性应用抗生素可以减少SAP和坏死性胰腺炎患者继发胰腺感染的比例、降低患者死亡率，日本学者建议这类患者早期（起病72h内）预防性应用抗生素可能获益[8]。但长时间预防性应用抗生素可增加白色念珠菌感染、抗生素相关性腹泻、艰难梭菌感染的机会，并且导致耐药菌的产生，目前仍不推荐在坏死性以及重症胰腺炎中常规预防性应用抗生素[14，21，32]。

SAP患者应用抗生素的目的不是预防无菌性坏死向感染性坏死发展，而是针对已有的感染进行治疗。因此，感染的及时识别及抗生素的合理应用显得格外重要。SAP早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关，很少是因为胰腺坏死并发感染导致，故在此期一般不建议常规预防性应用抗生素。除非患者入院后存在明确的胰腺外感染，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。SAP晚期主要以胰腺局部并发症为特点，胰腺感染性局部并发症常发生在这期[56]，但是需评估胰腺外感染，比如肺炎、导管相关性感染、尿道感染等。通常急性坏死性胰腺炎患者出现持续的脓毒症、新发或持续的器官功能衰竭、呼吸循环衰竭加重、白细胞增多、CRP增高、发热，排除其他胰腺外感染所致，临床可诊断为胰腺坏死性感染[57]。胰腺增强CT检查有助于胰腺感染性坏死的诊断，如发现在胰腺或胰周区域有气泡可明确。CT引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration,FNA）进行细菌革兰染色及培养曾被推荐用于鉴别胰腺局部并发症为感染性还是无菌性，并指导抗生素合理使用[58]，但近年来随着保守治疗措施和微创引流使用的增加，使得其应用逐步减少。对于存在持续高炎症指标，器官功能持续衰竭，临床怀疑胰腺感染坏死，而胰腺CT又缺乏感染征象的患者可能有一定帮助[36]。

对于胰腺局部并发症，抗生素的应用须在明确存在感染后（FNA阳性或CT提示有气泡征）应用[32]。临床多根据当地流行病学的资料结合患者的特点进行经验性治疗。常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、其他革兰阳性菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌[59]。目前尚无足够证据来指导临床经验性抗菌药物的选择，但建议使用能很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度（MIC）的药物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素[59-60]。但是临床需警惕这些抗生素过度使用可能增加多重耐药肠杆菌科细菌的风险。如果临床有真菌感染的高危因素且存在无法用细菌感染来解释的发热等表现时，可予经验性应用抗真菌药物[61]。不推荐SAP患者常规进行抗真菌药物治疗[57]。

推荐意见8：

8.1 不建议在SAP患者中常规预防性应用抗感染药物。（7.39±1.34）

8.2 疑似或伴发感染的SAP患者建议根据当地流行病的资料结合患者特点进行经验性抗感染治疗，有条件者应尽早转换为目标性治疗。（7.61±1.12）

4.5 SAP的营养支持

4.5.1 急性期营养支持 重症胰腺炎患者急性期初始营养支持首选肠内营养（enteral nutrition,EN），EN优于肠外营养（parenteral nutrition,PN）[62]。MSAP入院24～48h内，待初始液体复苏完成，血流动力学和内环境稳定后，放置鼻胃管或鼻肠管，给予初始滋养型EN（定义为10～20kcal/h或500kcal/d），根据病情逐渐达到目标量（热量25～30kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2～2.0g·kg-1·d-1）。研究显示早期EN可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率[63]。对于合并腹腔高压患者，早期EN可以降低腹腔内压，对于腹内压＜15mmHg者可临床获益；腹内压超过15mmHg，早期EN耐受性降低，实施时需要进行耐受性的监测评估[64-65]。对于合并肾功能不全连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）患者，可增加蛋白质供给，最高可达2.5g·kg-1·d-1[66]。只有尝试EN5～7d失败后，才使用PN。

EN配方推荐采用标准配方。Petrov等[67]荟萃分析发现营养要素配方（包括氨基酸和短肽）与整蛋白型制剂在营养耐受性、总感染发生率、死亡率等方面均未显示差异。目前没有足够证据支持SAP患者在使用免疫增强剂（精氨酸、鱼油、谷氨酰胺等）中获益[68]。SAP患者早期EN可考虑使用肠道益生菌，能减少AP继发的感染及多器官功能衰竭，减少住院时间，但对于死亡率改善不明显[69]。

SAP患者EN经鼻空肠管喂养并不优于经鼻胃管喂养，两者在死亡率、气道误吸发生率、腹泻、疼痛的加重和能量的供给方面无明显差异[70]。

EN实施时需要评估耐受性，包括呕吐、反流风险、腹胀、腹泻以及疼痛等。如发生不耐受，需采取措施，具体有采用持续输注方式，不随意中断，减慢输注速度，鼻肠管放置水平下移，改标准配方为短肽制剂或无脂配方等[66]。

当AP发作1周后EN仍无法实施或EN不足目标量的60%时，应考PN或补充性PN，此时要监测血糖和血脂。对于高脂血症或肥胖患者，应限制脂肪乳剂的补充。全胃肠外营养支持可为患者提供比较全面的营养素，但需注意水电解质以及酸碱平衡。

4.5.2 急性感染期营养支持 重症胰腺炎发病4周以后，胰腺及胰周组织局部可发生坏死合并感染，以及全身感染（包括细菌以及真菌），继而发生消化道瘘等并发症。此期是并发症的高发期，为重症胰腺炎患者的第2个死亡高峰，此期同样可以出现急性应激期的代谢紊乱状态，因此营养支持仍是此期一项重要的治疗策略。EN不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率，而且还可以降低MODS发生率、外科干预率和病死率。因此，与急性应激期一样，此期营养方式优先选择EN[62]，尽快达到目标量，同时注意再喂养综合征的发生。当出现消化道瘘（如肠瘘）时，消化液回输对改善患者的肠道功能、营养状况以及预后有一定的改善作用[71]。但消化液回输在SAP中的临床研究和应用并不多，在浙江省目前尚未开展。由于并发症的发生，此期如果EN不可行，建议尽早开始PN。如果此期患者并发感染性休克，需进行液体复苏，一旦液体复苏完成后（24～48h内）即开始滋养型喂养，并逐步过渡到目标营养。

推荐意见9：

9.1 SAP患者急性期营养支持首选EN，建议采用标准配方，喂养可选择经鼻胃管或经鼻空肠管，实施过程需要评估耐受性。（7.70±1.33）

9.2 SAP发作1周后EN仍无法实施或EN不足目标量的60%时，应考虑全PN或补充性PN。（7.43±1.31）4.6 液体管理和血流动力学监测支持

4.6.1 SAP的血流动力学变化 SAP时的循环功能改变以血液分布异常为特点[72]，循环容量不仅因为局部渗出、腹水、呕吐等原因而绝对不足，而且由于血管的异常扩张导致相对不足。可以表现为心动过速、少尿、休克等。应首先根据临床表现密切注意循环容量的改变，及时进行血流动力学状态的监测，有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。

SAP早期的血流动力学改变并非单纯低血容量所致，Beger等[73]发现，SAP早期心率和心指数升高，同时外周血管阻力下降，与感染性休克有相似的血流动力学表现；与血流动力学障碍伴随的还有动静脉氧分压差增加、肺内分流增加和显著低氧血症。上述变化特点提示，除低血容量导致血流动力学障碍外，还有血管活性物质和细胞因子释放等多种炎性因素参与其中。因此SAP早期就可能存在内皮损伤和毛细血管渗漏，低血容量和组织灌注不足未被及时纠正，会导致代谢性酸中毒和严重毛细血管渗漏发生。如此时大量快速地静脉输液可能并发间质性肺水肿、间质性脑水肿和（或）急性ACS。因此需要在保证血流动力学参数稳定的情况下进行延迟液体复苏，并采用适合的血流动力学监测。

SAP由于其腹腔内及后腹膜大量渗出、腹腔内器官的间隙水肿、肠麻痹、胰腺坏死或伴感染以及合并腹腔内大出血形成腹腔内高压。腹内高压会引起或加重脏器功能障碍，最常受累的是心、肺和肾脏，并进一步引起肝、肠道和脑功能障碍或紊乱。使SAP表现为不同于单纯低血容量状态或分布性血流动力学异常。

4.6.2 SAP的血流动力学监测 以下临床常用的监测技术的选择应根据其特点，结合患者实际情况进行。

4.6.2.1 无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） 应用对机体组织没有损伤的方法，间接取得有关循环功能的各项参数，并发症少。包括：血压监测、心电监测、SpO2及心排血量、血管充盈程度等。临床常用的检查技术包括超声多普勒技术、生物电抗技术、脉搏波描记技术等[74]。

4.6.2.2 创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring） 经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种检测方法直接测出各项指标。如有创动脉血压监测、中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）监测、心排血量监测、血管阻力监测等。临床常用的有CVP监测、Swan-Ganz导管技术、脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术等[75-77]。

4.6.3 SAP的液体复苏 血管内容量不足是SAP早期最突出的病理生理变化，不断增加的证据提示液体复苏不充分可伴有显著增高的并发症发生率和死亡率。所以，SAP的初始治疗在给予AP的基础治疗上需要重点监测血管内容量状态，以保证充分的液体复苏。早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏等脏器灌注。研究表明，相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的MODS发生率和病死率[78]。

治疗上主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物，通常液体复苏应在患者收入院后即应开始，建议入院24h内液体输注的速度为5～10ml·kg-1·h-1，其中最初的30～45min内可按20ml/kg的液体量输注，晶体液/胶体液=3/1，林格液复苏效果优于生理盐水。液体复苏应采取目标导向性策略，避免过度的液体复苏。早期液体复苏的目标是尿量＞0.5～1ml·kg-1·h-1、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＞65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率＜120次/min、BUN＜7.14mmol/L（如果BUN＞7.14mmol/L，在24h内下降至少1.79mmol/L）、红细胞压积（Hct）在35%～44%。入院后的24～48h内应每隔8～12h评估液体需求。后期应增加胶体比例，达到1∶1～2，避免补充过多晶体液加重组织水肿、肺水肿，加重低氧血症、肠道水肿，加重腹腔高压和肠道功能障碍。

病情越重患者液体缺失多，液体需求量大，补液量就越大。液体复苏过程中可通过动态监测CVP或PWCP、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、心率、血压、尿量、Hct及混合静脉血氧饱和度（SvO2）等的反复监测及动脉血气、血乳酸等评估容量状况。需要注意的是患者往往存在腹腔高压，导致CVP和（或）肺动脉嵌顿压测量数值偏高[79]，应避免这些测量数值误导治疗，CVP和肺动脉嵌顿压已不能准确反映血管内容积状况，如果根据CVP和肺动脉嵌顿压的升高及心输出量的下降而快速利尿，会加重病情。此时LVEDV指数是反映血管内容积状态的最佳指标，如不能监测，应结合患者的腹腔压力、容量、心率、血压等变化，动态监测CVP或肺动脉嵌顿压变化，必要时补液试验对临床判断也有帮助。

推荐意见10：

10.1 对SAP患者应及时进行血流动力学监测，有效地指导治疗。（8.00±1.13）

10.2 早期液体复苏应采取目标导向性策略，并避免过度的液体复苏。（7.57±1.41）

4.7 SAP的呼吸管理和呼吸机支持 限制性通气功能障碍是大多数AP患者最突出的呼吸问题。据统计，胰腺炎患者肺部并发症的发生率可高达75%。AP初始阶段的肺部表现主要以限制性通气功能障碍为主，可无明显低氧血症。随着病情发展，可表现为弥漫性肺泡损伤、微血管损伤、Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死，以及炎症因子浸润和肺间质水肿导致的渗出性病变，此时可有明显低氧血症和（或）肺部的影像学改变。继而发生Ⅱ型肺泡上皮细胞和成纤维细胞的大量增生，进一步加重肺部病变。高腹腔压力和全身炎症反应是引起早期肺部损伤的主要原因。异常增高的胸腔内压容易导致胸腔积液、肺不张和气道陷闭等肺部问题，引起气体交换异常[80]；其中胸腔积液被认为是判断AP严重程度的指标之一，应加强临床监测。部分重症胰腺炎患者可进展为ARDS，或需长时间的有创通气支持，常并发各类呼吸机相关性事件（ventilator-associated events,VAE），影响患者预后。

4.7.1 呼吸管理

4.7.1.1 体位[81]由于IAH、腹痛和胃肠动力差等原因，AP患者容易发生胃内容物的反流，误吸的预防是此阶段呼吸管理的重点。在患者可耐受的条件下，可适当抬高患者床头，降低反流误吸风险。同时，该体位利于膈肌下移，增加功能残气量、降低吸气做功。但对于中重度IAH的患者需要特别注意体位（＞20°）。对腹内压的影响，需要加以权衡。

4.7.1.2 氧疗[82]根据目前的临床实践，AP患者无需维持过高的SpO2。过高的SpO2在对肺气体交换功能恶化的监测作用上不如相对低的SpO2。一般而言，无CO2潴留风险的AP患者氧合水平维持SpO2在94%～98%；若存在CO2潴留风险，SpO2应维持在88%～92%；当SpO2降低超过3%时，需要重新评估患者呼吸状况，可能是新发急性呼吸问题的早期表现；急性重症患者（如合并低血压、休克等）应给予充分的氧合，待稳定后再给予规范氧疗；重症患者需要动态监测动脉血气。

临床上需要根据氧合目标和患者依从性选择使用鼻导管、普通面罩或文丘里面罩等氧疗工具，尽可能选择患者依从性好的吸氧方式。一般而言，氧合正常的AP患者可不予吸氧或使用鼻导管低流量给氧；文丘里面罩氧浓度可控且较稳定，无死腔容量，舒适性最佳，可首选；当鼻导管给氧＞5L/min时氧合仍不达标且无文丘里面罩时可选择普通面罩，为防止面罩死腔容量引起的重复吸入，给氧流量应＞5L/min。

4.7.1.3 气道湿化 AP患者容量的相对不足，可能使得痰液黏稠；同时限制性的呼吸问题，可进一步加重患者的排痰困难。充分的气道湿化，有利于改善痰液性状，维持呼吸道黏膜纤毛系统的自净功能，保证气体交换和预防肺部感染的发生。临床上可在补充循环容量的基础上根据患者耐受性给予雾化吸入治疗；有条件的单位可以使用持续的加温湿化，更好地保障气道自净能力。

4.7.1.4 痰液引流 在有效气道湿化的基础上，根据影像学和体检结果做好胸部物理治疗和体位引流；有条件的单位推荐使用振动排痰机等设备辅助治疗，治疗强度可根据患者肺部情况和依从性酌情调整。给予适当的咳嗽指导，加强咳嗽排痰，防治肺部炎症。

4.7.1.5 经鼻高流量氧疗（HFNC）[83]HFNC已经逐渐应用于成人患者的呼吸支持治疗，且取得了较好的临床效果。HFNC主要原理有：冲刷上呼吸道死腔容量、加温湿化和持续的低水平持续正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP），患者舒适性较好，尤其提倡在Ⅰ型呼吸衰竭患者中应用。AP患者以限制性通气功能障碍和ARDS为主要表现的肺部特征，或可从HFNC获益，有条件可作为氧疗的首选方法。

4.7.2 呼吸机支持

4.7.2.1 无创通气[84-86]由于AP患者肺泡表面活性物质丢失、肺顺应性降低和早期大量液体复苏的进行，可能导致肺水肿的发生。当常规氧疗措施下患者仍存在明显的呼吸窘迫（RR＞28次/min）、胸腹部矛盾运动、SpO2/ FiO2低于200；符合ARDS诊断时，若无明显禁忌证（意识状态的改变、循环不稳定、不能配合等），可在密切监护下给予无创正压通气辅助治疗。

若无明确心源性肺水肿的依据，不建议采用CPAP模式。尽可能选择口鼻面罩用于无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV），减少漏气，提高患者依从性。由于IAH的存在和NIPPV多发的胃肠胀气合并症，使用的辅助压力不宜过高；嘱患者尽量避免张口呼吸；目标潮气量（Vt）控制在5～8ml/kg，呼吸频率低于30次/min即可，可根据患者依从性来调整参数设置。一般主张间断使用NIPPV，有条件可在停用无创时使用HFNC。

若初始治疗1～2h内仍不能改善氧合和症状或患者明显不耐受，应及时转为有创通气。

4.7.2.2 有创通气 通过积极的原发病治疗、规范的呼吸管理和无创通气辅助，大多AP患者可免于有创通气。部分SAP患者由于病情进展，需要给予气管插管或气管切开进行有创通气支持。合理的呼吸和机械通气管理在降低呼吸相关并发症、改善患者预后方面有较重要的作用。

（1）人工气道 首选经口气管插管。若病情复杂，临床评价需要较长时间通气辅助的，可早期行气管切开，提高患者舒适性和人机同步性、减少镇静等相关药物的使用，利于气道管理。

（2）VAP的预防 参见《2013呼吸机相关性肺炎预诊断、预防和治疗指南》。

（3）氧合目标 若无呼吸窘迫、缺氧和休克表现，氧合目标与常规氧疗目标一致。

（4）气道湿化 人工气道的建立阻断了上呼吸道的温湿化和过滤作用，机械通气患者的气道湿化仍是呼吸管理的首要措施。SAP患者当符合ARDS诊断后，通常建议限制液体进量，可能对气道管理带来一定的麻烦。

建议采用主动加温湿化器。气道湿化目标：患者近端（Y型管）吸入气温度达到34～41℃、相对湿度100%，可根据痰液性状来调整；通常要求吸入气达到37℃饱和湿度状态。

首选反馈型加温湿化器；管路含加热导丝者更佳。若无条件，至少应在Y型管位置配置持续吸入气测温装置。临床上需要注意管路的放置和冷凝水的规范处理，防止冷凝水的吸入。

（1）通气策略[87]：需要有创机械通气的AP患者常合并不同严重程度的ARDS，通气原则需要切实贯彻肺保护通气策略；未符合ARDS诊断时，仍需要注意肺保护。

（2）通气模式：急性重度IAH的AP患者首选A/C模式，尽可能降低患者的呼吸做功。轻中度患者若无相关禁忌（如循环不稳定等），建议尽早使用自主呼吸模式（PSV、NAVA、PAV等）[88]，预防控制通气导致坠积性肺部问题、改善重力依赖部位肺组织的通气血流比，维持呼吸肌特别是膈肌功能的正常。

（3）通气参数和力学测定

①Vt和平台压（Pplat）：符合ARDS诊断时，建议Vt≤6ml/kg（理想体重）；若有必要，可将Vt降至4ml/kg。自主呼吸过强时可适当降低平台压水平或通过药物抑制自主呼吸强度。当合并存在肺不张时，可适当放宽Vt限制。SAP患者胸壁顺应性显著降低，可不必过度追求平台压≤30cmH2O。

②呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP）：以达到最佳呼吸系统静态顺应性为标准[89]，一般设置6～12cmH2O；为进一步改善AP患者的呼吸功能，可适当提高PEEP水平，但需注意高PEEP对循环的影响以及可能导致的IAP进一步增高[90]，需要加强监测。

③呼吸频率（RR）：小Vt通气可能导致CO2潴留，临床可设置较高的RR（可达35次/min）以增加分钟通气量；高RR对呼吸的影响主要是提高平均气道压和增加PEEPi，有一定的改善氧合和防止肺泡在呼气相塌陷的作用。

④驱动压和跨肺压测定：有条件的单位应使用跨肺压来指导机械通气参数设置；避免吸气末跨肺压＞20～ 25cmH2O，并维持呼气末跨肺压＞0cmH2O。作为可能影响和预测患者预后的指标，应做好驱动压力的监测（Vt/ Crs）。

（4）序贯通气[91]：在严格评估的基础上，为减少呼吸相关并发症，或可考虑早期拔管、有创无创序贯通气。

（5）早期肺康复：长期的原发病治疗、机械通气和多脏器功能不全可引起SAP患者的ICU获得性肌无力，给脱机带来困难；建议在需要呼吸机支持的SAP患者早期行康复介入，改善预后。

推荐意见11：

11.1 限制性通气功能障碍是胰腺炎患者的主要呼吸问题，误吸预防是早期呼吸管理的重点。（6.87±1.10）

11.2 常规氧疗不能改善SAP患者呼吸状态时，可在严密监测下短暂尝试无创通气，1～2h不能改善者积极转为有创通气。（6.35±2.14）

11.3 有创通气应严格执行规范的气道管理措施，通气策略以肺保护为主。（7.39±1.83）

4.8 急性肾损伤和 CRRT、（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）等脏器支持治疗 SAP病情加重常导致肾脏、心脏等多脏器功能衰竭，有可能需要CRRT、ECMO等脏器功能支持。

4.8.1 SAP的CRRT治疗

4.8.1.1 CRRT治疗时机的选择 重症患者的CRRT治疗是一种支持治疗，不同于传统肾衰竭的替代治疗，需要针对个体差异区别对待。CRRT适应证包括：少尿（尿量＜200ml/12h）；无尿（尿量＜50ml/12h）；氮质血症（BUN＞30mmol/L）；严重酸中毒（pH＜7.1）；高钾血症（血K+＞6.5mmol/L）；严重钠离子紊乱（血Na+＞160mmol/L或＜115mmol/L）；失控的高热（肛温＞40℃）；利尿剂抵抗、液体超负荷致器官功能障碍。CRRT无绝对禁忌证。但有下述情况，视为相对禁忌证：休克或低血压状况；严重出血倾向；重度贫血（Hb≤60g/L）状态；心功能不全或者严重心律失常不能耐受体外循环；合并恶性肿瘤晚期；合并脑血管意外；精神异常不能合作者。SAP患者中，CRRT主要是通过清除炎症介质如细胞因子、趋化因子、补体、血栓素、血小板活化因子、白三烯、激肽等达到恢复体内SIRS和CARS的平衡、通过调节免疫稳态，调节容量负荷，改善电解质、酸碱平衡等来达到治疗的目标。何时开始CRRT，到目前为止尚无定论。早期胰腺组织的坏死与促炎症因子密切相关，MODS与SIRS和CARS的失衡有关。SAP早期，基于阻断胰腺坏死和缓解SIRS的原理，大多数学者倾向于确诊后48～72h内进行[92-94]。对于高脂血症性胰腺炎患者，推荐使用血浆置换用于24～48h后TG血浓度仍＞1 000mg/dl的重症胰腺炎患者。总之，CRRT治疗时机选择应该根据疾病不同阶段、不同的治疗目标，个体化区别对待。

4.8.1.2 CRRT治疗模式和治疗剂量的选择 目前用于SAP的CRRT治疗模式：连续静脉静脉血液滤过模式（continuous intravenous-vein hemofiltration mode,CVVH）、连续静脉静脉血液透析滤过（continuous venous blood dialysis filter,CVVHDF）、高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）、血液吸附、血浆滤过联合吸附技术以及腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）等等。疾病早期为了能够最大限度的清除毒素和细胞炎症因子，研究认为高容量模式可能是有益的。高的血流速（250～300ml/ min）、高的治疗剂量（4 000ml/h）、以前稀释为主，每12～ 24h更换滤器，持续72h，能够改善重症胰腺炎患者心率、体温、APACHⅡ评分[95]，减少合并ACS患者住院时间[96]。然而，高容量血滤在清除毒素和炎症介质的同时也丢失了许多对机体有益的中、大分子，如蛋白质、激素、抗生素等。RENAL研究[97]发现急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）患者，高剂量组（40ml·kg-1·h-1）与低剂量组（25ml·kg-1·h-1），28d及90d的死亡率并无差异。2013年发表的多中心IVOIRE研究，脓毒症致AKI合并MODS的患者分别使用35ml·kg-1·h-1和70ml·kg-1·h-1的治疗剂量，结果发现两组28、60、90d的死亡率也未见显著差异[98]。有研究认为，基于高容量的短时血液滤过（＜24h）更加能够改善预后[99]。因此，SAP患者采用高容量等能够快速清除炎症介质的模式、25～35ml·kg-1·h-1的治疗剂量可能是有益的。

4.8.1.3 CRRT抗凝治疗 普通肝素是CRRT最常用的抗凝剂，但枸橼酸盐和其它抗凝剂替代方式变得日益重要。虽然研究表明，低分子肝素钙是重症胰腺炎患者抗凝最常用的抗凝剂[100]。但是，存在不能常规监测的缺点。而出血坏死型胰腺炎容易引起后腹膜的大出血，使用普通肝素尚能用鱼精蛋白拮抗。枸橼酸抗凝是新的局部抗凝方法，能够显著延长滤器使用时间，特别是存在出血患者优先考虑枸橼酸抗凝[101]，但尚无专门针对SAP患者使用枸橼酸抗凝的研究。

推荐意见12：

12.1 SAP患者的CRRT治疗不同于传统肾衰竭的替代治疗，建议在起病48～72h内启动，选用HVHF等能够快速清除炎症介质的模式。（5.96±1.99）

12.2 已有研究中，低分子肝素是SAP时CRRT常用抗凝剂。（6.04±2.29）

4.8.2 SAP的ECMO支持治疗 研究表明存在ARDS，需呼吸机支持的SAP患者死亡率超过50%，进展到重度ARDS其死亡率甚至超过80%[102]。同样，SAP合并心脏损害可出现严重心功能改变、心律失常、中毒性心肌炎、心肌梗死、休克等，是加重胰腺炎病情的重要原因[103]。

2009年CESAR研究报道ECMO结合常规机械通气支持方法治疗成人呼吸衰竭的生存率明显高于单纯常规机械通气支持治疗组。2012的ARDS柏林标准已将ECMO作为治疗重度ARDS标准治疗方式。国际体外生命支持组织（ELSO）公布的ARDS导致的成人呼吸衰竭并接受ECMO治疗的患者生存率约为53%。同样，各种原因导致的急慢性心力衰竭无法通过常规药物治疗维持有效循环时，在排除绝对禁忌证后均可行ECMO循环支持。尽管ECMO并非是SAP的直接适应证，但一旦出现严重心肺功能衰竭时仍可以成为其治疗选项。1993 Anderson报道了重症胰腺炎导致的ARDS患者使用ECMO的成功病例。虽然迄今为止仍缺少随机对照或大样本研究，但SAP使用ECMO的队列研究中，总体生存率可在63%～100%[102，104-105]，甚至高于整体ARDS使用ECMO的生存率，尤其是酒精导致的SAP患者应用ECMO治疗效果尤佳。而SAP使用VA-ECMO也有50%～100%的生存率。

ECMO治疗SAP的目的是提供相对于常规治疗更有效、更安全的呼吸与循环支持，从而为诊治SAP争取更多的时间和机会。因此，它是一种治疗方式，在选择患者时需综合考虑患者病情：如疾病潜在可逆性、疾病的严重程度、合并症与并发症等多种因素。具体呼吸支持的适应证可参考ARDS使用ECMO的指征[106]：肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气等处理后，在吸纯氧条件下，氧合指数＜100，或P（A-B）O2＞600mmHg；通气频率＞35次/mm时pH值＜7.2且平台压＞30cmH2O；年龄＜65岁；机械通气时间＜7d；无抗凝禁忌的患者。

ECMO循环支持的时机可考虑[107]：（1）严重心力衰竭，常规治疗效果不佳，预计死亡概率在50%以上的患者；（2）大量正性肌力药物效果不佳，血流动力学仍难以维持；（3）心脏指数（CI）＜2L/（m2·min）或MAP＜60mmHg持续＞3h，乳酸＞5mmol/L并进行性增高，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1持续5h。

出血既是SAP的并发症，也是ECMO治疗的最常见并发症，而且该类患者还需要接受引流或手术治疗，因此出血是临床医师应用ECMO治疗SAP的最大顾虑[105，108]。随着ECMO技术的发展，生物相容性提高的循环管路、更少的肝素治疗，低压离心泵，低阻膜肺以及微创穿刺技术都已大大降低了ECMO治疗SAP时的出血风险。Bryner等[105]报道了8例SAP患者中5例接受ECMO治疗并在治疗期间顺利完成进一步手术治疗。有治疗中心通过下列治疗方案来管控以减少出血风险：（1）维持PLT＞100×109/L，（2）降低抗凝强度，ACT＜170s，（3）大出血时可暂中断肝素治疗，（4）使用抗纤溶药物Amicar（持续24h），（5）尽量选择外科微创手术。

推荐意见13：

13.1 ECMO可为SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循环支持治疗。（5.13±2.12）

13.2 建议正确理解把握ECMO的适应证和禁忌证，对专业人员系统培训并尽可能在有ECMO经验的单位开展或指导下完成，严控并发症。（6.78±2.28）

4.9 SAP的镇痛、镇静 SAP疼痛包括：腹痛和重症相关的疾病外疼痛（如各种监测、有创性操作及外科术后、长时间卧床制动等）。SAP腹痛可能的发生机制包括胰腺、胰胆管充血水肿和炎性、坏死产物致胰腺包膜牵拉、伸展，刺激神经末梢，胰管梗阻、膨胀，胆囊炎、胆石症，化学性腹膜炎等。疼痛本身可导致患者焦虑、烦燥，甚至谵忘、挣扎，可使Oddi括约肌痉挛，刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动，并可进一步加剧了机体产生的应激反应及SIRS，甚至多器官衰竭等严重并发症，导致病情加重甚至死亡。

SAP需要适当的镇痛、镇静治疗以改善患者的舒适性，氧耗和应激反应，耐受有创操作，降低ACS腹壁扩张度和腹肌的张力，减轻临床症状[109-110]。

SAP的镇痛、镇静和谵妄评估工具：建议对清醒合作患者疼痛首选数字表法（NRS）或视觉模拟法（VAS）评分，对机械通气患者采用行为疼痛评分（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT）评分；镇静首选RASS评分或SAS评分；谵妄评估选用ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）。镇痛、镇静药物使用过程中应加强日常监护和评估，尤其及时识别临床腹部体征变化以防受该类药物作用掩盖。

SAP镇痛药物选择：（1）国内常采用阿片类药物镇痛。对单纯腹痛者，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）[111]，但不推荐重复使用[112]。（2）一般不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱（654-2）。（3）其他包括非阿片类中枢性镇痛药物曲马多、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）、局麻药物等，镇痛效果之间没有显著差异[113]。国外研究用局麻药物加阿片类用于硬膜外镇痛能改善胰腺动脉灌注、减少从胰腺水肿发展到坏死的系列过程，改善预后[114]，但在国内鲜有报道。

镇静常用药物包括苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定等。右美托咪定为目前国内外指南较为推崇的唯一兼具良好镇静与镇痛作用药物，也是2012 iPAD指南唯一推荐有效的治疗谵妄药物，但在需要深度镇静的患者中往往不能单用。对于HLAP应尽可能避免使用丙泊酚。当TG＞11.3mmol/L易发生AP[115]，当丙泊酚用药时间＞3d时，一定要定期监测TG水平。目前倡导以患者为中心的镇痛和浅镇静提高患者舒适度及临床预后[116]。但需评估浅镇静的潜在不利，谨慎选择镇静深度。

胰性脑病（pancreatic encephalopathy，PE）是SAP的并发症之一，可表现为谵妄，对ICU中的SAP患者也应常规评估是否存在谵妄，如精神症状严重者应给予对症治疗，必要时使用苯二氮卓类、氯丙嗪及其他抗精神病药物[117]。

推荐意见14：

14.1 建议给予SAP患者适当的镇痛、镇静治疗。（7.83±1.15）

14.2 一般不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，HLAP应尽可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）14.3 SAP常规行谵妄评估并作相应预防和处理。（7.17±1.56）

5 SAP并发症的处理

5.1 肠瘘的处理

5.1.1 十二指肠瘘和小肠瘘 十二指肠瘘最常见的部位是降段和横段，而小肠瘘发生的部位则取决于肠间积液或脓肿的部位，但回肠瘘相对多见，可能是回肠的血供处于肠系膜上动脉的末端和肠壁肌层较为薄弱的缘故。血液灌流下降加之局部积液和脓肿的内在高压将对成为其囊壁一部分的相应肠壁造成局部的压力性缺血，因而可能发生瘘。另外手术损伤、术中胆道探查不慎[118]和引流管放置的位置不当，穿刺引流等医源性损伤也是原因之一。

在怀疑发生十二指肠瘘时，可通过经引流管造影、口服造影剂和美兰的方法来明确瘘的发生与瘘的部位[119]。明确十二指肠瘘后，即应及时改善引流。必要时可通过手术来改善引流，以防出血和腹腔感染的发生与加重。同时行胃造口和双空肠造口。不必急于修补瘘口，在采取上述措施后，再同时使用生长抑素减少肠液分泌[120]，十二指肠瘘以非手术治疗有较大可能自愈[118]。

如引流通畅，并不需额外的手术引流。为加强营养支持，可在十二指肠瘘的早期行全PN支持。肠道功能恢复后，可在胃镜的辅助下将胃管放过瘘口，使胃管尖端位于空肠上端。通过此管实施EN，即可解决患者的长期营养支持问题，又不会加重经瘘口的肠液外漏。如果小肠瘘发生的较早，腹腔粘连未形成，在早期引流手术的同时可行早期确定性手术[121]。如患者合并严重腹腔感染，瘘口发生已有一定时日，腹腔粘连广泛，可仅行引流手术，先促进其自行愈合。若无自行愈合可能，待粘连松解和腹腔感染消除后，再行肠瘘肠切除肠吻合术。

5.1.2 结肠瘘 重症胰腺炎合并的结肠瘘主要为结肠脾曲瘘（以胰尾部坏死为主）和横结肠或肝曲瘘（胰头部、体部坏死为主）。发生结肠瘘的原因可能与激活的胰酶对结肠的消化有关。对于重症胰腺炎早期采取非手术治疗较为普遍。相应地，结肠瘘的发生比例呈增高的趋势。这与腹腔内积聚的液体未能及时引出有一定的关系。重症胰腺炎合并结肠瘘的另一原因可能与结肠系膜血管因炎症栓塞坏死有关。此外胰腺或结肠周围水肿压迫也可导致肠坏死[122]。

重症胰腺炎患者合并的结肠瘘较难自行愈合，一般均需采用手术治疗。具体的治疗方案有二：一是引流、等待、再手术的原则；二是二期手术的原则。对于已行腹腔引流或已无严重腹腔感染的结肠瘘患者多采用第1种方法。即在确保引流通畅的情况下，早期行全PN支持，后期可采用“边吃边漏”的方法恢复进食或PN[123]。待患者感染控制，炎症消退，营养状态改善，一般是3个月后，可行确定性手术。切除病变肠管，行肠吻合术。

对于腹腔感染严重，引流不畅，瘘口深居于腹腔，尚无管状瘘或唇状瘘形成的倾向（腔内瘘），可行二期手术治疗。即将瘘口的近端拖出造口，肠瘘肠管切除或暂时旷置，腹腔引流。术后多可迅速控制感染，并能及时恢复EN。待以后情况改善后，再行确定性手术。此法最大的特点就是可及时去除感染源，控制感染症状，节省经费[124]。

5.1.3 肠瘘的内镜下介入性治疗 肠瘘作为一种严重的术后并发症，治疗过程中可相继出现感染、出血、器官功能不全等，导致病程迁延[125]。只有部分患者可通过引流、营养支持、抗感染等保守疗法治愈[126]。内镜技术的发展使通过非手术、损伤小的介入性治疗修复肠瘘成为可能。这些介入性疗法包括真空负压引流、纤维蛋白胶封堵（胶堵）、支架、窦道栓、缝合和Over The Scope Clip（OTSC）吻合夹等。内镜下真空负压引流适用于引流、清除瘘周围的炎性环境，为组织愈合创造良好的环境。支架跨过瘘，可帮助暂时恢复胃肠道的连续性。胶堵适合管状瘘，缝合治疗最大径＜1cm的瘘成功率较高，而吻合夹适用范围广，适合大的缺损。肠瘘的内镜下介入性治疗避免了再次手术，但共同的问题为存在一定的复发率，需较长时间的随访观察以确定最终疗效与安全性。

推荐意见15：

15.1 在怀疑SAP并发肠瘘时，需要明确瘘的部位，并及时加强引流，减少肠液分泌。（7.83±0.98）

15.2 十二指肠瘘允许行PN支持时，可在瘘口远端行PE支持。（7.57±1.16）

15.3 结肠瘘较难自愈，一般均需采用手术治疗。（7.09± 1.08）

15.4 如肠瘘病程迁延不愈，可考虑行内镜下介入治疗。（6.52±1.50）

5.2 重症胰腺炎和腹腔出血 腹腔出血是急性或慢性胰腺炎严重并发症之一[127]，也可以是慢性胰腺炎的急性表现，发生率低（1.2%～14.5%），主要原因是胰液广泛的外渗腐蚀胰腺及胰周血管，导致血管壁的损害、破裂，大量出血进入胃肠道，腹膜后腔和腹腔，常伴有休克，全身感染，多器官功能衰竭及凝血功能障碍等严重并发症，手术止血难度大，病死率高（15%～60%）[128]，一些大血管破裂出血患者会在数分钟或数小时内导致患者死亡。不同病因（胆源性、酒精性、自发性）的胰腺炎导致的出血病死率相似，出血部位中动脉性出血占29.7%，主要发生于脾动脉和不明动脉；静脉性出血占34%，主要发生于脾静脉、门静脉和胰周静脉。

5.2.1 发病机制 严重的胰腺炎患者血管病变的发病机制是多因素的[128-129]：（1）SAP早期发生的严重胰腺炎症、坏死。坏死的局限性播散和富含蛋白水解酶、脂溶酶的体液会加剧坏死过程，并引起周围血管结构的损伤和破坏，使之趋于破裂。（2）胰腺脓肿和胰周脓肿的形成，导致严重的血管损伤及脏器穿孔，多发生在消化道、腹腔和腹膜后。（3）SAP后期假性囊肿，持续压迫、局部缺血和酶的腐蚀，血管被逐渐侵蚀，这些慢性机制导致局部血管壁变薄，造成假性动脉瘤，假性动脉瘤或假性囊肿内血管破裂均可破入腹腔或邻近空腔脏器。（4）静脉血栓形成、区域性门静脉高压。由于门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支的静脉血栓形成。45%的胰腺炎患者可发生静脉血栓，引起左侧门静脉高压，最终并发食管胃底静脉曲张及破裂出血。（5）反复多次的清创手术，重症胰腺炎患者常伴有严重营养不良及凝血物质消耗，过于积极的创伤性手术可能导致血管壁的损伤和暴露，造成胰酶的直接损害，异物（纱布或引流导管）的长期机械刺激损伤都会导致这类患者出血。（6）手术操作不当。

5.2.2 诊断 SAP大出血的诊断：胰腺周围血管破裂可破入腹腔，引起腹腔大出血，也可破入空腔脏器引起消化道大出血。严重出血被定义为Hb浓度急性减少＞2g/ dl和（或）明显的血流动力学恶化。临床常表现为突然加剧的腹痛、腹胀、低血容量性休克等急性症状和体征，慢性间断性出血少见。破入空腔脏器的出血可表现为呕血、黑便，注意与应激性溃疡导致的肠道出血鉴别。已行手术的患者，引流管里血性流血是最早的征象。彩色多普勒超声、MRI、CT对发现血管血栓形成、胰腺坏死区域、假性囊肿及假性动脉瘤有诊断意义[130]。

5.2.3 治疗 SAP合并出血患者病因复杂，临床表现多样化，检查困难，病程迁延反复，临床治疗困难，因此了解AP病程不同阶段的特点对认识SAP并发大出血的高风险性很有帮助。首先胰腺手术时机的选择非常重要，手术时机过早，坏死组织与正常组织界限不清，清创性切除时可能伤及血管，造成术中及术后出血；延期手术，胰腺坏死组织感染机会增大，感染性出血的发生率亦随之增加。因此，手术时机、方法的选择，以及早期的脏器支持防治感染等综合性防治措施，是降低SAP术后并发大出血的关键。术中清创时只清除坏死的组织，尽量减少分离性操作，不必刻意追求一次彻底清除病灶，以免造成尚未完全坏死的组织创面发生术后出血。选用的引流管质地不宜过硬，尽量避开局部血管，避免机械性损伤或拔管而发生的出血。

对于出血部位不明确或患者难以耐受剖腹探查术的，可行选择性动脉造影以明确出血部位并栓塞止血，起到减少和控制大出血的目的，为手术提供机会[131]。介入治疗也是治疗SAP并发假性动脉瘤破裂出血的首选方法[130]。动脉造影的阳性率是影响介入治疗效果至关重要的因素[132-134]，低血压、少量出血（出血速度＜0.5ml/ min）、间歇性出血或者血管痉挛常导致出血动脉难以发现。对静脉大出血、间断的动脉出血、组织表面大量渗血时介入治疗效果不佳。

介入治疗一旦失败，手术是唯一的选择[128]。对于不能结扎的粗大静脉，宜采用手术缝合修补的方法止血，另外，缝扎止血法、脾切除术、胰腺部分切除术、Wipple术也可用于SAP大出血。对区域胰源性门脉高压症、严重胃底静脉曲张，可以通过胃镜下硬化剂治疗，也有主张行脾切除同时加作断流术以防止单纯切脾易再发出血。

推荐意见16：

16.1 腹腔大出血是SAP的严重并发症，早期的脏器支持、防治感染、合适手术时机及方法是降低SAP术后并发大出血的关键。（7.52±1.53）

16.2 SAP腹腔大出血的治疗方案包括介入、手术治疗。（7.52±1.38）

5.3 急性胃肠损伤（AGI）的处理 SAP一般均会出现程度不一的AGI症状，如腹胀、消化道出血、肠鸣音减弱、喂养不耐受、腹腔内压力升高以及ACS等。不及时预防和处理AGI，则会进一步加重患者病情，继发MODS，影响预后。

5.3.1 AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素） 此期重在预防。静脉给予足够的液体改善胃肠道微循环的灌注；尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）；在24～48h尽早给予幽门后EN。一般不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。严密观察胃肠道功能。

5.3.2 AGIⅡ级（胃肠功能障碍） 临床表现为胃轻瘫伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、IAHⅠ级（腹腔内压力IAP 12～15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、喂养不耐受（尝试EN途径72h未达到20kcal/kg BW/d目标）。

处理：监测腹腔内压力；恢复胃肠道功能如应用促动力药物；给予幽门后EN；如果发生大量胃潴留或反流，放置鼻胃管减压引流，同时给予幽门后EN。

5.3.3 AGIⅢ级（胃肠功能衰竭） 此期持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压15～20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP＜60mmHg）。

处理：监测腹腔内压力和血流动力学指标；床头抬高不建议超过30°；放置鼻胃管减压引流，必要时结肠镜下留置结肠减压管减压；神经肌肉阻滞剂后可使部分患者腹腔压力下降；需常规尝试性给予少量的EN。

5.3.4 AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

处理：保守治疗无效时，需积极剖腹减压术。

5.3.5 AGI的中医药治疗

5.3.5.1 穴位刺激治疗 中药穴位敷贴（生大黄穴位贴敷）、穴位注射（新斯的明足三里穴位注射）、针刺足三里均能明显加快肠功能恢复、改善重症胰腺炎的预后[135]。5.3.5.2 中药内服治疗 根据“六腑以通为用，以降为顺”特点，采用清热化湿、解毒活血、通里攻下的治法。以“大承气汤”为代表方的通里攻下法，可增加胃动素水平，改善患者胃电节律紊乱，减少逆蠕动，促进胃肠运动功能恢复[136]。

5.3.5.3 中药外敷治疗 芒硝500g用两层纱布包裹后摊平置于腹部、左腰背部，以腹带包扎固定，12h后更换。芒硝外敷能使患者局部形成高渗，内在之水被吸收于体外，促进炎性水肿消退，改善局部微循环。推荐意见17：

17.1 SAP伴AGI建议腹内压监测，评估胃肠功能障碍状态，以指导治疗。（7.78±1.54）

17.2 建议可采用穴位刺激、中医内服、中药外敷等中医药治疗AGI。（6.04±1.87）

5.4 下肢深静脉血栓、肺栓塞的处理 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，重症胰腺炎患者是发生静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，VTE也是SAP的严重并发症之一。

所有VTE的预防都需要进行风险评估、分层以及出血风险的评估。目前常用的两个风险评估模型：（1）Caprini风险评估模型——适合应用于外科；（2）Pauda风险评估模型——适合应用于内科。但目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。2012美国胸科医师协会（ACCP）《抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南》[137]给出手术患者的大出血及并发症危险因素和内科患者出血风险的危险因素，同时对于高危出血风险作出了明确的界定。对于SAP这类重症患者的VTE预防：（1）因考虑到此类患者往往存在胃肠道功能障碍，抗凝剂的选择上，口服制剂不适合应用，建议使用低分子肝素（LMWH）或小剂量普通肝素（LDUH）进行VTE预防；（2）出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施；出血风险降低后，使用药物预防替代机械预防。

当SAP患者诊断为下肢深静脉血栓（deep vein thrombsis,DVT）时，如何进行更科学、更合理的治疗，目前尚无大型高质量的临床研究提供循证医学证据。根据2016ACCP《抗栓治疗血栓栓塞性疾病指南》[138]确诊为DVT后的治疗主要包括以下几种方法：（1）充分抗凝预防DVT进一步发展：这是DVT的基本治疗方法。当疑诊DVT时即应开始应用LDUH或LMWH；（2）溶栓治疗：对急性孤立的下肢近端DVT患者，单用抗凝优于导管溶栓治疗；（3）对于接受抗凝治疗的急性DVT或肺栓塞患者，不建议使用下腔静脉滤器（IVCF）。放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT或肺栓塞患者及抗凝过程中发生DVT或肺栓塞的患者。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率升高，故可应用临时IVCF，在危险因素解除时及时移除，以减少并发症的发生；（4）对于急性下肢DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征。

以往急性肺栓塞治疗方案的确定往往是根据对患者进行危险度分层来制定相应的治疗方案。迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。对于确诊的急性肺栓塞患者来说，在治疗前进行危险度分层来决定治疗的策略，逐渐取代更早时候按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。并逐渐被欧美的临床医师所采用。2014年欧洲急性肺栓塞指南[139]也是倾向于使用危险度分层来指导治疗。

由表2可见，高危患者一定是伴有休克或低血压，所以没有必要把心脏超声和心肌标志物作为所有急性肺栓塞患者的常规检查，这个检查没有明确的治疗意义。例如：对于右心室功能不全和心肌标志物增高但不伴有低血压的患者不给予溶栓治疗。只要在患者不能确定是否需要接受密切监测或溶栓治疗时，这种患者应主张行心脏超声评估右心室功能和心肌标志物的检测。所以不主张使用原来的急性肺栓塞危险度分层及基于急性肺栓塞危险度分层的治疗策略。

2016ACCP《抗栓治疗血栓栓塞性疾病指南》[138]重新提出的急性肺栓塞溶栓适应证：（1）建议伴随低血压（如收缩压＜90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，给予全身溶栓治疗；（2）对大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗；（3）开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血风险低建议全身溶栓治疗。

表2 急性肺栓塞的危险度分层及相应推荐治疗

临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA：（1）建议尿激酶治疗急性肺栓塞的用法为：20 000U·kg-l·2 h-1静脉滴注。（2）溶栓治疗首选，建议rt-PA用法：50～100mg持续静脉滴注2 h。

溶栓后的抗凝治疗：（1）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用；（2）溶栓使用rt-PA时，可在第1h内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第2h内泵入另外50mg；（3）溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍（或＜80s）时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗随着ECMO技术的日趋成熟，被广泛应用于生命支持的最后一道防线。高危急性肺栓塞患者，如果常规治疗失败，或存在溶栓禁忌证，ECMO可以同时给予心肺功能的支持，为患者的进一步诊治赢得机会[140]。

推荐意见18：

18.1 建议对SAP患者予肝素或低分子肝素预防或治疗VTE。（7.04±1.30）

18.2 对于SAP合并肺栓塞患者，建议给予伴随低血压且出血风险不高的患者全身溶栓治疗；开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血风险低也建议全身溶栓治疗。（6.26±1.29）

18.3 高危急性肺栓塞患者，如果常规治疗失败或存在溶栓禁忌证，ECMO可以同时给予心肺功能的支持。（5.57±2.11）

6 结语

SAP是重症医学科最常见和重要的病种之一，对它的诊治体现了一个重症医学科的综合学科水平。此共识总结了最新的国内外诊治进展，结合浙江省重症医学专家的临床诊治经验，对SAP的诊治给予了全方位的阐述，并提出了简明实用的推荐意见，具有较高的理论和实践价值，必将对促进临床诊治水平的规范和提高起到重要作用。

专家组名单（按汉语拼音排序）：蔡国龙（浙江医院）、崔巍（浙江大学医学院附属第二医院）、邓杰（舟山医院）、杜立中（浙江大学医学院附属儿童医院）、方强（浙江大学医学院附属第一医院）、龚仕金（浙江医院）、江荣林（浙江中医药大学附属第一医院）、李立斌（浙江大学医学院附属第二医院）、林锡芳（温州医科大学附属第一医院）、刘长文（杭州市第一人民医院）、楼天正（丽水市人民医院）、茅尧生（绍兴市人民医院）、潘景业（温州医科大学附属第一医院）、施云超（嘉兴市第一医院）、斯小水（义乌市中心医院）、孙仁华（浙江省人民医院）、王灵聪（浙江中医药大学附属第一医院）、谢波（湖州市中心医院）、徐秋萍（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、徐颖鹤（台州恩泽医院）、严静（浙江医院）、杨向红（浙江省人民医院）、应斌宇（温州医科大学附属第二医院）、张庚（浙江省立同德医院）、章渭方（浙江大学医学院附属第一医院）、张伟文（衢州市人民医院）、朱建华（宁波市第一医院）

工作组名单（按汉语拼音排序）：蔡洪流（浙江大学医学院附属第一医院）、蔡华波（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、陈进（浙江医院）、杜林林（浙江大学医学院附属第二医院）、高秋琦（温州医科大学附属第一医院）、郭丰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、何国军（浙江大学医学院附属第一医院）、洪军（浙江省人民医院）、胡马洪（浙江省立同德医院）、胡炜（杭州市第一人民医院）、季明霞（义乌市中心医院）、姬晓伟（湖州市中心医院）、雷澍（浙江中医药大学附属第一医院）、李莉（浙江医院）、李茜（浙江省人民医院）、梁艳（苍南县人民医院）、罗建（衢州市人民医院）、骆建军（解放军117医院）、孙波（慈溪市人民医院）、王志宇（宁波市第一医院）、吴建浓（浙江中医药大学附属第一医院）、许强宏（浙江医院）、张舸（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、张根生（浙江大学医学院附属第二医院）、张胜（台州恩泽医院）、章云涛（浙江大学医学院附属第一医院）

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（本文编辑：马雯娜）

2017-07-06）