腰部推拿配合拍打委中穴治疗急性腰椎间盘突出症的临床研究※

林志刚 林 坚 龚德贵 陈水金△

(1福建中医药大学附属康复医院推拿科，福建 福州 350003；2福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003)

腰部推拿配合拍打委中穴治疗急性腰椎间盘突出症的临床研究※

林志刚1,2林 坚1龚德贵1陈水金1△

(1福建中医药大学附属康复医院推拿科，福建 福州 350003；2福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003)

目的 观察腰部推拿配合拍打委中穴治疗急性腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 将77例急性腰椎间盘突出症患者随机分为2组。治疗组40例予腰部推拿配合拍打委中穴治疗；对照组37例予腰部推拿治疗。2组均5 d为1个疗程，疗程间隔2 d，均治疗2个疗程，观察2组治疗前后日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分、腰部皮肤血流灌注量，以及血清P物质(SP)、白细胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)情况。结果 2组治疗后JOA评分均升高(P<0.05)，且治疗组升高优于对照组(P<0.05)。2组治疗后腰部皮肤血流灌注量均升高(P<0.05)，且治疗组升高优于对照组(P<0.05)。2组治疗后血清SP、IL-6、PGE2均降低(P<0.05)，且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。结论 腰部推拿配合拍打委中穴能够显著升高患者腰部皮肤血流灌注量，降低血清SP、IL-6、PGE2含量，对于急性腰椎间盘突出症具有很好的临床疗效。

急性病；腰椎；椎间盘移位；按摩疗法

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是推拿科常见的腰部疾患之一，常给患者带来很大的痛苦，腰腿痛是其常见的临床症状，严重者可造成残疾[1]。近年来LDH的发病率有明显上升以及低龄化的趋势[2]，目前尚未找到根治的方法[3-4]。推拿手法治疗LDH疗效显著，是目前非手术治疗的首选方法[5]。2015-07—2016-11，我们应用腰部推拿配合拍打委中穴治疗急性LDH 40例，并与单纯应用腰部推拿治疗37例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《腰椎间盘突出症》[6]的诊断标准制订：①急性发病，腰部疼痛剧烈，伴下肢放射性疼痛，下肢症状常重于腰部；腰部活动明显受限，影响日常生活。②体格检查：腰部椎旁压痛明显，可出现腰部叩击痛伴下肢放射；严重者可见下肢肌肉萎缩，踇背伸肌力减弱。③神经根张力试验：直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；股神经牵拉试验阳性。④影像学检查：影像检查与临床表现一致。

1.1.2 纳入标准 ①符合本课题诊断标准；②如果长期服用药物，需要停用药物2周后方可纳入观察；③年龄20～55岁；④愿意接受调查。按照2005年国务院《医院管理条例》第33条有关规定，对患者的治疗流程及风险因素进行了如实完整的告知[7]，所有患者均签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①局部皮肤有溃破、出血，开放性创伤。②女性在月经期、孕期；精神病患者。③伴有骨折、脱位、结核等。④血液病容易出血患者；传染性的皮肤病等。⑤不愿合作者。

1.2 一般资料 全部77例均为我院推拿科门诊患者，随机分为2组。治疗组40例，男25例，女15例；年龄28～55岁，平均(36.27±12.64)岁；病程3～48个月，平均(24.74±13.59)个月。对照组37例，男24例，女13例；年龄24～52岁，平均(34.36±11.79)岁；病程6～42个月，平均(23.56±14.28)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予腰部推拿[8]。①部位及取穴：腰腿部、夹脊穴、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、昆仑等。②操作：患者俯卧位，医生沿脊柱两侧膀胱经，施以扌衮法5 min。医生弹拨腰腿部夹脊穴、腰阳关、委中、承山等穴，每穴1 min。患者侧卧位，医生施以腰部斜扳法，左右各一下。患者俯卧位，医生横擦腰骶部1 min，透热为度。日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予拍打委中穴。①取穴：委中。②操作：患者俯卧位，医生坐于患者一侧，用手掌有节奏地拍打委中穴，频率120次/min，每次3 min。③注意事项：拍打时要求医生手指并拢，手指微弯，依靠腕部发力，带动手掌，平稳有节奏地拍打，使委中皮肤收到一种柔和的拍打力量，切忌使用粗暴的蛮力。拍打时需要根据患者年龄、体质调节力量大小，遇到年老体弱患者力量宜轻。拍打程度以局部皮肤发红为度。日1次。

1.3.3 疗程 2组均5 d为1个疗程，疗程间隔2 d，2个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标及方法 参照《腰痛治疗成绩判定标准》[9]观察2组治疗前后日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分。能够反应出患者腰腿疼痛程度、步态、体征以及日常活动能力。使用瑞典PERIMED(百灵威)公司生产的PeriScan PIM Ⅱ型激光多谱勒血流成像仪进行腰部皮肤血流灌注量的测定。采用NR扫描模式，图像元大小为40 mm×40 mm，精度Medium，激光波长为670 nm。分别收集2组治疗前后患者右侧腰部(气海穴)激光多普勒血流图以及直观图像，对2组腰部多普勒血流图进行分析和处理。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清P物质(SP)、白细胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)。SP、IL-6试剂盒由abcam公司生产，PGE2试剂盒由Seebio公司生产。

2 结 果

2.1 脱落情况 收集77例，完成治疗74例。其中治疗组脱落2例，对照组脱落1例。脱落原因是未按要求完成疗程。

2.2 2组治疗前后JOA评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后JOA评分比较 分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后JOA评分均升高(P<0.05)，且治疗组升高优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后腰部皮肤血流灌注量比较 见表2。

表2 2组治疗前后腰部皮肤血流灌注量比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后腰部皮肤灌注量均升高(P<0.05)，且治疗组升高优于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清SP、IL-6及PGE2含量比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清SP、IL-6及PGE2含量比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后血清SP、IL-6、PGE2均降低(P<0.05)，且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

中医将LDH称为“腰痛”，引起腰痛的病因主要有风、寒、湿、瘀血、气滞、闪挫等[10]。现代医学认为，LDH是由于椎间盘退变，在受到外力后，纤维环部分或完全破裂，使得髓核由破裂处突出或膨出，甚至脱出，造成对邻近神经根压迫和刺激，从而产生一系列腰腿痛的症状[11]。研究发现，LDH的发病机制主要包括两方面：机械压迫及炎症刺激[12]。在机械压迫机制方面，纤维环具有防止髓核泄露的功能，含有大量水分，具有极好的弹性，随着年龄增大，纤维环的水分减少，胶原蛋白也逐渐分解，纤维环的弹性变差，在外力下容易出现破裂，纤维环内的髓核从裂口处被挤压而出。由于神经根不像脊神经有神经外膜包裹，神经根在受到髓核的机械压迫时，因为没有神经外膜的保护作用，很容易受到压迫损伤。神经根在受到机械压迫后，造成神经根组织缺血，原本正常的生理代谢遭到破坏，激活外周痛觉传递通路，产生疼痛。炎症反应也是LDH发病的重要机制。研究发现，突出的椎间盘内多种炎症细胞因子都呈高表达状态。IL-1、IL-6这类炎症因子能够激活损害局部的炎症细胞，促进炎症因子的合成，并且能够强化机体的痛敏作用，一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症因子虽然不能直接产生疼痛，但是能够调节背根神经节的微小循环，从而引起神经根的充血渗出，产生异位电位，导致外周痛觉敏感[12]。

推拿治疗腰痛有悠久历史，具有疏通经络、行气活血、调理脏腑、理筋整复的功效。《素问·血气形志》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”指出素体虚损，情志影响，经络不通，造成的肢体麻木不仁，宜用推拿作为主要治疗手段。《黄帝内经太素》曰：“痛生筋脉皮肤之间，故以按摩醪醴。”认为不通是痛生于肌肉筋骨皮肤间的主要原因，而推拿按摩辅以药酒疗效显著。本研究通过腰部推拿治疗，能够松解腰部痉挛的肌肉，特别是腰部的调整类手法，能够纠正腰椎错位关节，调整突出物与神经根的距离，减轻椎间盘对神经根的压迫[13]。

委中是足太阳膀胱经的合穴，具有疏通经络的功效[14]，“腰背委中求”，说明委中是腰背痛的特效穴之一。后世医家治疗腰痛，常常通过干预远端的委中穴而收到良好的效果。现代医学证实，委中穴位于腘窝中间，由浅到深分别有胫神经、腘静脉、腘动脉穿行，而支配腘窝局部皮肤的神经主要是第4～5腰椎、第5腰椎～第1骶椎神经根，证明委中的神经支配节段与腰椎间盘突出症的神经节段相符。拍打委中穴能够行气活血、疏经通络，可以促进人体新陈代谢，减轻炎症反应[15-16]。本课题组通过长时间的临床实践，发现腰部推拿配合拍打委中穴，不仅能够显著缓解LDH患者腰腿疼痛，而且能明显改善患者的腰椎活动度，起到一种标本兼治的作用。

激光多谱勒血流成像仪可以用于连续监测局部微循环的血流灌注变化，可以测量局部区域皮肤的血流灌注量，并在计算机上成像，还可通过软件分别计算不同区域不同时间的血流灌注变化率。研究表明，对委中穴进行针刺，能够使腰痛患者局部血流灌注量显著升高，且对比针刺阳陵泉穴，针刺委中穴对于患者腰部血流灌注量的改变更为显著[17]。本研究通过激光多谱勒血流成像仪观察LDH患者腰部血流灌注量的变化，结果证实，2组治疗后腰部血流灌注量均有增加，说明推拿手法能够通过增加LDH患者腰部血流灌注量，达到缓解疼痛的目的。对比发现，腰部推拿配合拍打委中在改善腰部血流灌注量方面优于单纯腰部推拿，说明腰部推拿配合拍打委中穴具有更好地增加腰部皮肤血流灌注量的作用。

研究发现，LDH患者外周血清中炎症细胞因子同样呈高表达状态，主要包括SP、IL-6、TNF-α、PGE2、NO等，这些炎症因子的大量表达能够加剧LDH的疼痛状态，因此控制外周循环炎症因子的表达能够缓解LDH患者的疼痛[18]。陶亚杰[19]通过针刺治疗LDH患者收到很好的疗效，能够显著降低患者外周IL-6、TNF-α的含量。辛先贵[20]发现川芎嗪注射液配合理疗能够调节血清IL-6、PGE2的表达，对LDH患者具有显著的镇痛效果。本研究也证实，2组治疗后血清SP、IL-6、PGE2含量均有不同程度的降低，说明2组治疗均可抑制血清中SP、IL-6、PGE2表达，减轻炎症因子的刺激作用，从而缓解患者的症状。并且本研究还发现，在外周炎症因子的控制方面，治疗组优于对照组，说明腰部推拿配合拍打委中穴能够更好地控制炎症因子刺激反应。

从2组JOA评分结果来看，运用腰部推拿配合拍打委中穴，对于急性LDH疗效优于单纯腰部推拿治疗，说明临床治疗LDH将腰部推拿与拍打委中穴有机结合是一个很好的选择，同样也验证了中医经络理论关于局部取穴结合远端取穴的科学性。临床上LDH急性期常常表现腰腿剧烈疼痛，腰背肌肉明显痉挛，局部施以过多手法容易加重炎症反应，临床上将常规腰部推拿配合远端委中穴的拍打治疗能够起到更好地镇痛效果，具有简、便、廉、效的特点，可以在临床中推广。

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(本文编辑:董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.030

※ 项目来源：国家自然科学基金项目(编号:81603710)；福建省中青年教师教育科研项目(JB14052)；福建省卫生计生委青年科研课题(编号:2015-1-89)。

△ 通讯作者：福建中医药大学附属康复医院推拿科，福建 福州 350003

林志刚(1983—)，男，主治医师，博士。研究方向：推拿镇痛的临床和基础研究。

R681.530.5

A

1002-2619(2017)07-1082-04

2017-04-21)