黄芪桂枝汤联合康复治疗卒中后肩手综合征急性期80例临床疗效

汤华瑜

(辽宁省营口市中医院康复医学科，辽宁 营口 115000)

黄芪桂枝汤联合康复治疗卒中后肩手综合征急性期80例临床疗效

汤华瑜

(辽宁省营口市中医院康复医学科，辽宁 营口 115000)

目的 观察黄芪桂枝汤联合康复治疗卒中后肩手综合征急性期临床疗效。方法 将80例卒中后肩手综合征急性期患者随机分为2组，对照组40例予康复治疗，治疗组40例在对照组康复治疗基础上加用黄芪桂枝汤治疗。2组均6 d为1个疗程，疗程间休息1 d，3个疗程后统计临床疗效，并观察2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、肿胀积分、上肢功能评分表评分(DASH)及Fugl-Meyer评分(FMA)情况。结果 治疗组总有效率90%，对照组总有效率75%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。2组治疗后VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分较本组治疗前均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。结论 黄芪桂枝汤联合康复治疗卒中后肩手综合征急性期疗效确切。

反射性交感神经营养障碍;并发症;康复护理;综合征;卒中;中药疗法

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)也称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，在卒中后1～3个月内多发，是卒中偏瘫患者的常见并发症，其发病率达12.5%～32%[1]。主要临床表现：患侧手指、肩部、腕关节疼痛，同时伴有关节活动受限、温度升高等症，严重者甚至出现关节僵直、肌肉萎缩等症。SHS病变过程分为急性期(Ⅰ期)、营养障碍期(Ⅱ期)及萎缩期(Ⅲ期)3期[2]，其Ⅰ期患者主症是肩部疼痛、手部水肿、关节活动较为严重受限等。对急性期早期患者进行干预治疗，能防止其病情进一步加重[3]。相关研究资料也证实临床治疗SHS使用二陈汤加味、针灸治疗等有较好疗效[4-5]。2008-05—2013-05，我们应用黄芪桂枝汤联合康复治疗卒中后肩手综合征急性期40例，并与康复治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院康复医学科住院患者，随机分为2组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄60～76岁，平均(68.74±6.58)岁；脑梗死23例，脑出血17例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫24例。对照组40例，年龄61～76岁，平均(68.31±7.39)岁；男21例，女19例；脑梗死25例，脑出血15例；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 SHS的诊断标准参照《脑卒中的康复评定和治疗》[6]：有卒中病史；患者突然出现肩部静止、活动时的疼痛，患肢活动功能受限；肩、肘、手腕局部肿胀，相关血管舒缩功能改变，部分关节有触痛；影像学检查可见患肢广泛骨质疏松，或受累肢体部分骨质疏松。

1.2.2 纳入标准[6]①符合诊断标准并且经CT或MR确诊是首发的卒中患者；②正处于急性期且符合SHS诊断标准者；③病程6个月之内者。

1.2.3 排除标准 ①既往史有引起肩痛的肩周炎、颈椎病等病史的患者；②处于营养障碍期或是萎缩期患者；③局部合并有导致手、上肢肿胀的外伤、感染或是周围血管病等疾病患者；④意识障碍或是智能障碍患者;⑤合并有它脏功能不全或恶性肿瘤等患者；⑥服用中药会有比较严重的胃肠道反应，例如出现恶心、呕吐等症状的患者[7]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用康复训练，主要包括正确摆放患肢，关节主动、被动训练，针灸治疗等。①摆放患肢操作：使用软垫辅助患者患侧肩关节保持向前、向下姿势，使肩关节避免出现下降、退缩。要求患者适度保持腕关节的背伸位以防止腕关节过度屈曲。②关节主、被动训练：医师帮助患者于平日进行肩、肘、腕等关节及手臂的被动运动，协助患者完成肩伸直关节，使其内收、外展等活动，不引起明显疼痛时患者可自行训练抓握、两臂上举、屈伸肘关节等运动，防止肌挛缩。任何活动训练时，动作均保持轻柔。每日1～2次，每次30～40 min。③针刺：取肩前、百会、内关、外关、合谷、三阴交、手三里、足三里、曲池等穴加减，于肢体穴位只取患侧,而头部穴位则取双侧。直刺入穴，轻度提插捻转，以患者得气为宜，平补平泻法，每日1次，每次留针30 min。

1.3.2 治疗组 在对照组康复治疗基础上加用黄芪桂枝汤。药物组成：黄芪、茯苓、白芍各30 g，桃仁、丹参、桂枝、桑枝各15 g，莪术、三棱、虎杖、伸筋草、透骨草各10 g，地龙、僵蚕各8 g，桔梗、炙甘草各6 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均6 d为1个疗程，疗程间休息1 d，3个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、肿胀积分、上肢功能评分表评分(DASH)及Fugl-Meyer评分(FMA)情况。使用量角器测量患侧治疗前后上肢关节活动度，并行FMA评分。其中最高分为66分，严重运动障碍、明显运动障碍、中度运动障碍、轻度运动障碍的评分分别是：<33分、33～43分、44～54分、55～64分。VAS评分：将线段长度设为10 cm(mm为刻度最小单位)。其中0表示无痛，10则表示极痛。患侧采用cm软尺量其手背周径与正常的差值评定其手肿胀程度。评定标准：严重肿胀[>1.5 cm(6分)]、中度肿胀[1～1.5 cm(4分)]、轻度肿胀[0.3～0.9 cm(2分)]、基本无肿胀[<0.3 cm(0分)]。DASH评分可评定其上肢从事日常活动的能力、患肢症状的严重程度[6]。该调查表设有30个问题，每个问题分5等级：毫无困难、有点困难、中等困难但可做到、非常困难、无法做到，分别为1、2、3、4、5分。将30题得分相加计算DASH积分值，计算公式:DASH积分值=(问题得分总和-30)/1.20。再将计算所得分数转换为0～100分，用0分表示上肢功能无残疾，而100分则表示患者的上肢功能严重残疾。若10%及其以上的问题未回答者均视其无效舍去。

1.5 疗效标准 痊愈:关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩；显效:关节水肿、疼痛消退明显，活动功能稍受限，手部小肌肉无萎缩；有效:关节水肿减退，但有肿胀感，疼痛缓解，但活动时仍有疼痛，关节活动轻度受限，手部肌肉萎缩不明显；无效:症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分比较 分

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分较本组治疗前均改善(P<0.05)；治疗组治疗后VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分改善程度均优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

卒中是临床常见的具有高致病率、死亡率、致残率的一种难治性病症。其并发症也是临床一大难题，而其中SHS较常见，严重影响患者生活质量。目前对卒中后SHS发生机制尚未明确，主要认为是卒中后脑血管病急性发作影响到了患者的交感神经功能，造成神经血管功能障碍，甚至引发运动神经麻痹所致[8]。SHS急性期临床主要表现：肩痛及手水肿，然其也是临床治疗康复有效的标志之一，一旦患者进入营养障碍期、萎缩期则会出现关节强直、肌肉萎缩以及肢体挛缩等症状，则无论何种治疗都难取得较好疗效。故对SHS的临床治疗惟有早发现、早治疗以期得到尽早的防治[9]。

许多中医医师则运用中医的理论、治疗方法联合现代康复治疗技术治疗卒中后SHS。SHS在中医学上是由于中风后久卧少动，肢体少用，气滞血瘀，经脉肌肉失养，或因气血不足，风寒痰湿乘虚而入，气血痹阻，筋脉失养所致，“不通则痛，不荣则痛”[10]。中医临床对其主要采取益气活血、通络止痛等原则，故本研究采用黄芪桂枝汤方剂，方中黄芪、白芍理气通络；透骨草活血化瘀；桃仁、地龙、僵蚕通络止痛；茯苓利水渗湿；丹参活血散瘀；桂枝散寒止痛；伸筋草舒筋活络；桑枝祛风止痛；莪术、三棱行气止痛；虎杖散瘀止痛；桔梗宣肺祛痰；甘草温中行气，调和诸药。现代药理学研究表明，黄芪能够有效减轻慢性炎症反应，调节机体的免疫功能[11]。针灸则具有调整阴阳、疏通经络的功效，现代研究表明，针刺能够改善局部组织水肿，促进血液循行，改善神经营养，促进代谢，能够帮助神经和肌肉组织的修复、再生[12]。苏鑫童等[13]研究发现长圆针对偏瘫SHS患者可尽快改善其患肢水肿、疼痛，并防止肌肉僵硬、挛缩，促进上肢功能改善。赵超蓉等[14]研究示予SHS患者常规康复训练联合芪桂通络泡洗液泡洗治疗可提高康复疗效。许幸仪等[15]的研究证实以益肾解痉汤为主的综合康复方法治疗中风后患者能取得有效疗效，能明显改善其神经功能缺损并提高上肢运动能力。

观察结果表明，治疗组疗效显著高于对照组(P<0.05)，且在VAS评分、肿胀积分、DASH评分及FMA评分改善程度上显著优于对照组(P<0.05)，说明康复锻炼、针刺治疗联合黄芪桂枝汤内服可更为有效地改善SHS患者的症状，提高疗效。

综上所述，黄芪桂枝汤与针刺康复治疗手段联合用以SHS患者预防和治疗有很大优势，所取疗效更佳，对于SHS患者临床从根本上完全治愈的特定治疗方法还需大量临床试验探究。

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[15] 许幸仪,叶绍伟.益肾解痉汤治疗中风后肩手综合征阴虚阳亢、脉络瘀阻型的疗效评价[J]．中国中西医结合杂志，2014，34(9)：1069-1071.

(本文编辑：董军杰)

Clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage

TANGHuayu.

DepartmentofRehabilitationMedicine,YingkouCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinLiaoningProvince,Liaoning,Yingkou115000

Objective To observe the clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke in acute stage. Methods 80 patients with SHS after stroke in acute stage were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by rehabilitation, 40 cases in treatment group were treated by Huangqi-guizhi decoction on the basis of control group. The treatment course was 6 d in two groups and rest 1 d during the treatment course. The clinical effects were evaluated after 3 courses, and the scores of visual analogue scale (VAS), swelling, disability of arm shoulder and hand (DASH) and Fugl-Meyer assessment (FMA) before and after treatment were observed in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment group (90%) and control group (75%,P<0.05), and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The scores of VAS,suelling,DASH and FMA after treatment were improved in two group (P<0.05),and the improvement in treatment group was superior to that in contrd group(P<0.05). Conclusion Traditional Chinese medicine decoction combined with rehabilitation has exact effects on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage.

Reflex sympathetic dystrophy; Complications; Rehabilitation nursing; Syndrome; Stroke; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.014

汤华瑜(1983—)，女，主治医师，硕士。从事康复医学研究。

R289.5;R747.805.31；R743.306;R747.806

A

1002-2619(2017)07-1021-04

2016-01-26)