骨通贴膏联合温针灸对老年类风湿关节炎患者红细胞沉降率、C-反应蛋白及关节功能的影响

李东超 温贵如 王 辉

(北京市健宫医院骨科，北京 100054)

骨通贴膏联合温针灸对老年类风湿关节炎患者红细胞沉降率、C-反应蛋白及关节功能的影响

李东超 温贵如 王 辉

(北京市健宫医院骨科，北京 100054)

目的 观察骨通贴膏联合温针灸对老年类风湿关节炎(RA)患者红细胞沉降率(ESR)、血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-10水平及关节功能影响。方法 将76例老年RA患者随机分为2组。2组均予甲氨蝶呤片、来氟米特片及塞来昔布胶囊口服治疗，对照组38例加温针灸疗法，治疗组38例在对照组治疗基础上加骨通贴膏关节疼痛部位敷贴治疗。2组均10 d为1个疗程，共治疗6个疗程。比较2组治疗前后主要相关症状、体征，ESR，血清CRP、IL-1及IL-10水平变化；统计2组不良反应发生率及临床疗效。结果 治疗组总有效率92.11%，对照组73.68%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后膝关节疼痛视觉模拟评分(VAS)、晨僵时间、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、20 m步行时间、ESR及血清CPR、IL-1水平均较本组治疗前降低或减少(P<0.05)，双手平均握力及IL-10水平增加(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。治疗组不良反应发生率为2.63%，对照组5.26%，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 骨通贴膏联合温针灸疗法治疗老年RA临床疗效显著，安全性较高，能够下调ESR、CRP、IL-1水平，上调IL-10，改善关节功能，适宜临床应用推广。

关节炎，类风湿；中医疗法；膏剂；温针疗法；血沉；C反应蛋白质

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性全身自身免疫性疾病，临床症状为小关节滑膜炎诱发的关节肿痛，进一步引起软骨破坏以及关节间隙变窄，甚至出现关节僵直、畸形和功能障碍[1]。RA几乎见于世界所有地区以及各种族人群，患病人数约占世界总人口的1.0%，成年人患病率为2～4/10 000[2]。我国RA患病率为0.24～0.5%，发病人数超过540万，且随着年龄的增长，发病率也升高，60岁以上人群发病率高达30%～40%[3]，且严重程度远高于年轻人群。治疗RA不良反应多，老年患者耐受性差，治疗较为棘手。近年来，中医药疗法在RA的治疗中取得了较好的疗效。研究显示，温针灸不仅能提高RA的近期疗效，还能降低复发率[4]。骨通贴膏是外用中药贴膏，具有祛风散寒、活血通络、消肿止痛的功效。本研究在西医常规治疗基础上采用骨通贴膏联合温针灸治疗老年RA 38例，并与单纯温针灸治疗38例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①符合1987美国风湿病协会(ACR)提出的RA分类诊断标准[5]；②患者年龄≥60岁；③经北京市健宫医院医学伦理委员会批准；④患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①有药物过敏史者；②接受免疫抑制剂治疗者；③合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他风湿类疾病者；④晚期关节严重畸形者；⑤合并心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病及恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病等，不适宜针刺治疗者；⑥患有严重皮肤病、外伤等不适宜贴膏治疗者；⑦年龄不足60岁者。

1.2 一般资料 全部76例老年RA患者均为2013-08—2015-12我科门诊患者，按照随机数字分配法分为2组。治疗组38例，男27例，女11例；年龄63～83岁，平均(71.79±7.35)岁；病程4个月～20年，平均(3.30±0.53)年；X线分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例；受累部位：肩关节7例，肘关节9例，腕关节6例，手关节3例，膝关节7例，踝关节6例。对照组38例，男25例，女13例；年龄60～82岁，平均(69.49±7.23)岁；病程4个月～20年，平均(3.21±0.55)年；X线分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期9例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例；受累部位：肩关节6例，肘关节10例，腕关节8例，手关节4例，膝关节5例，踝关节5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)10 mg，每周1次口服；来氟米特片(苏州长征欣凯制药有限公司，国药准字H20000550)20 mg，每日1次口服；塞来昔布胶囊[辉瑞制药(无锡)有限公司，国药准字J20080059]0.2 g，每日1次口服。

1.3.1 对照组 加温针灸治疗。参照《经络腧穴学》[6]定位标准，以整体取穴及局部取穴相结合为配穴原则。整体取穴：大椎、脾俞(双)、肾俞(双)、风池(双)、曲池(双)、外关(双)、气海、关元、足三里(双)、三阴交(双)、阳陵泉(双)、悬钟(双)、太冲(双)。局部取穴根据累及关节部位的不同取穴。其中肩关节受累取肩髎、肩髃；肘关节受累取天井、手三里；腕关节受累取阳池、阳溪；手关节受累取合谷、八邪；膝关节受累取犊鼻、鹤顶；踝关节受累取解溪、昆仑；以上局部取穴均取患侧。操作：患者平卧位，常规穴位皮肤消毒，根据腧穴所在部位选择针刺方法，刺入0.5～1.5寸，提插捻转，平补平泻法，得气后取1～2根艾条，截取适宜长度后，将艾条分为一段段简易艾柱，将艾柱插入针柄、固定、点燃，并于温针灸治疗处放一纸片防止掉灰烫伤。每日1次，每次20 min，10次为1个疗程，共治疗6个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加骨通贴膏外敷。方法：于温针灸治疗前将骨通贴膏(桂林天和药业股份有限公司，国药准字Z10980134，批号20130605)贴敷在关节疼痛部位，温针灸结束后取下，另换一帖贴敷。10 d为1个疗程，共治疗6个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状、体征 ①关节疼痛：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法对2组患者治疗前后关节疼痛情况进行评价、比较。②晨僵时间：患者自醒后开始活动算起。③关节压痛数及压痛指数：比较2组患者治疗前后包括颞下颌关节、肩关节、肘关节、手关节、膝关节、踝关节及趾骨关节等在内的68个关节压痛数变化，并计算、比较关节压痛指数(压痛关节总分/关节疼痛数)变化。④关节肿胀数及肿胀指数：比较2组患者治疗前后上述68个关节中除髋关节外的66个关节肿胀数，并计算、比较肿胀指数(肿胀总分/肿胀关节数)变化。⑤其他：2组患者治疗前后均在医护人员的指导下进行双手平均握力、20 m步行时间检测，并进行比较[7]。

1.4.2 实验室检查 2组患者分别于治疗前、后次日清晨8：00采左肘静脉血5 mL，分别检测红细胞沉降率(ESR)及血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1(IL-1)及IL-10水平，并进行统计学比较。

1.4.3 安全性观察 观察2组患者治疗期间出现的不良反应，计算不良反应发生率。

1.5 疗效标准 显效：软骨破坏、关节间隙变窄、关节僵直及畸形等临床症状及体征整体改善率≥85%，ESR及CRP恢复正常水平或基本接近正常；进步：治疗后临床主要症状及体征整体改善率≥50%，ESR及CRP有所改善；有效：治疗后临床主要症状及体征整体改善率≥30%，ESR及CRP部分改善或无明显改善；无效：治疗后临床主要症状及体征整体改善率<30%，ESR及CRP无改善[7]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后主要相关症状、体征变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后主要相关症状、体征变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后VAS评分、晨僵时间、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、20 m步行时间均较本组治疗前降低或减少(P<0.05)，双手平均握力增加(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后实验室相关检查比较 见表3。

表3 2组治疗前后实验室相关检查比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后ESR，血清CPR、IL-1水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，IL-10水平升高(P<0.05)，且2组组间比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组安全性比较 治疗组38例，1例出现针刺部位出血，不良反应发生率为2.63%；对照组38例，2例出现针刺部位出血，不良反应发生率为5.26%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

报道显示，我国60岁以上老年人口为1亿多，年新增老年RA高达14万[8]。RA可导致关节畸形及功能丧失，尚不能治愈，其治疗的目的在于控制病情，改善关节功能及预后，强调早期治疗。西医治疗RA的药物可大致分为2类，一类是非甾体抗炎药如塞来昔布胶囊，其作用是消炎、镇痛，减轻关节肿痛；第二类是缓解病情的抗风湿类药物，如甲氨蝶呤、来氟米特等，这些药物能够控制RA症状，延缓病情发展。但是上述药物均能诱发胃肠道不良反应、上消化道出血等，对肝肾毒副作用较强，长期服用后肝肾功能和造血功能均受影响，老年患者肾功能减退，机体耐受性差，部分药物见效慢。

RA属中医学痹证范畴。《普济方》载“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也”。痹证发生的内因为素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固；外因则为风、寒、湿邪乘虚而入，痹阻肌肉、关节、经络，气血瘀阻，不通而痛。其内因正气不足主要与脾、肝、肾亏虚有关。脾胃受损，则气血不足，筋脉关节失养。肝藏血、主筋，肾藏精、主骨。老年人肝肾亏虚，则精血不足，筋肉失养，骨节空虚。正气不足则易反复感邪，又复伤正气，邪恋久病，正气难复，风、寒、湿等邪气入骨舍肾，难以祛除，终致关节变形，肢体废用。因此，老年RA以肝脾肾亏虚为发病之本，风寒、湿热、血瘀为标，经脉痹阻不利为其发病机制。治宜扶正顾本，攻补兼施[9]。主穴大椎属督脉，为诸阳经交会穴，可通督振阳，祛风散寒；足三里为足阳明胃经的合穴，为强壮要穴，可调理脾胃，益气扶正，健脾利湿，祛瘀止痛；脾肾不足加脾俞、肾俞，以健脾利水，补肾坚骨；气海、关元温补阳气，祛寒外出；曲池为手阳明大肠经的合穴，阳明为多气多血之经，具有行气血、通经络、清邪热、祛风湿、利关节的功效；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处，刺之可养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意，又可调肝补肾；阳陵泉为八会穴中之筋会，可舒筋脉，疏经络；悬钟益肝肾，舒筋脉；太冲乃足厥阴肝经原穴，有补益肝血、通络和血、清利下焦湿热之功效；风池为搜风要穴，能清热祛风。以上诸穴合用，标本同治。同时根据RA的特点，手、腕、膝、足等关节皆可累及，因此配合病变关节附近局部取穴，更利于激发阳气，散寒除湿，通利局部关节。温针灸治疗既通过针刺补益肝肾，疏通经络，健脾利湿，化瘀止痛，又以艾灸增强了散寒利湿、温阳益肾的作用。

骨通贴膏是一种中药外敷贴剂，始于四川正骨名医祖传“海氏骨刺灵”验方[10]，主要成分为丁公藤、麻黄、当归、干姜、白芷、海风藤、乳香、三七、姜黄、辣椒、樟脑、金不换、薄荷脑、肉桂。药中干姜、白芷、麻黄祛风散寒，除湿通痹；丁公藤、海风藤祛风除湿，舒筋通络；辣椒、肉桂温阳祛寒，通络止痛；姜黄、三七、当归、金不换行气活血通络，散瘀止痛；樟脑通关窍，利滞气，治邪气；薄荷脑清凉止痛。诸药合用，具有祛风散寒、温经通痹、活血化瘀、除湿舒筋、消肿止痛的功效。此外骨通贴膏剔除了传统中药贴膏所使用的天然橡胶，其主要基质成分为聚异丁烯，药物释放更快，具有安全无毒、过敏率低、强粘易撕、舒适度好及不拔汗毛等优点。

RA是一种以慢性滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，现代医学认为，其可能是由某种尚未知的抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后，发生免疫反应所引起，但具体发病机制尚未完全清楚。目前，RA患者炎性细胞因子异常活跃已得到公认，认为RA是由于感染因子、细胞和体液免疫反应及滑膜增生3种因素共同作用的结果。CRP是机体受到感染或组织损伤后产生的较为敏感的急性时相反应蛋白，是一种非特异的炎症标志物。研究发现，RA患者滑液和血清中CPR水平显著增高，且增高程度与RA的病情严重程度、关节破坏程度呈显著性正相关[11]。IL-1是RA发病中促进滑膜细胞及淋巴细胞增殖分化、加速滑膜细胞以及软骨细胞合成并释放胶原酶的重要致病因子，能够诱发炎症反应，造成关节损伤，还能刺激B型滑膜细胞产生高水平的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质的破坏与重建，加速RA骨侵蚀的过程[12]。IL-10是主要的抑炎性细胞因子，其抗炎作用极其广泛，涉及炎症反应的各个环节，可抑制单核巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸细胞产生，维持细胞因子网络负平衡。研究显示，IL-10可作为RA病情转归的指标之一[13]。

本研究结果显示，与对照组相比，治疗组治疗后VAS评分、晨僵时间、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、20 m步行时间、双手平均握力改善更明显(P<0.05)；ESR、CPR、IL-1水平更低(P<0.05)，IL-10水平及临床总有效率更高(P<0.05)。证实骨通贴膏联合温针灸治疗能够下调老年RA患者ESR、CPR、IL-1水平，上调IL-10水平，抑制炎症，继而恢复或改善关节功能，临床疗效显著，安全性较高，适宜临床推广应用。

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(本文编辑：曹志娟)

Effects of Gutong paste combined with warm acupuncture on erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and joint function in elderly patients with rheumatoid arthritis

LIDongchao,WENGuihe,WANGHui.

DepartmentofOrthopedics,JianGongHospital,Beijing100054

Objective To observe the effects of Gutong paste combined with warm acupuncture on erythrocyte sedimentation rate (ESR), serum C-reactive protein (CRP), interleukin1(IL-1), IL-10 and joint function in elderly patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods 72 elderly patients with RA were randomly divided into two groups. The two groups were given methopterin tablets, leflunomide tablets and celecoxib capsules for oral. The control group (n=38) was treated by warm acupuncture. The treatment group (n=38) was treated by Gutong paste which pasted on the joint pain location on the basis of the control group. A treatment course was 10 d that continuously treatment for 6 courses. The major related symptoms and signs, the changes of ESR, CRP, IL-1 and IL-10 before and after treatment were compared in the two groups. The incidence of adverse reactions and clinical efficacy were evaluated in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment group (92.11%) and control group (73.68%,P<0.05), and the clinical efficacy in treatment group was superior to that in control group. The visual analogue scale (VAS), morning stiffness time, joint tenderness count, joint tenderness index, swollen joint count, swollen joint count index, 20 m walking time, and the levels of ESR, CPR and IL-1 after treatment reduced or decreased in two groups (P<0.05), and hands average grip strength,IL-10 increased (P<0.05), and with statistical differences between two groups (P<0.05). There was no statistical difference on the incidence of adverse reactions between the treatment group(2.63%) and the control group (5.26%,P<0.05). Conclusion Gutong paste combined with warm acupuncture has significant clinical efficacy on RA in elderly patients, can down-regulate the levels of ESR, CRP and IL-1, up-regulate the IL-10, improve joint function, suitable for clinical application.

Arthritis; Rheumatoid;Traditional Chinese medicine therapy; Paste; Warming acupuncture therapy; Erythrocyte sedimentation rate; C-reactive protein

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.012

李东超(1975—)，男，副主任医师，硕士。从事骨科临床工作。研究方向：股骨粗隆骨折微创治疗。

R593.220.531；R245.12

A

1002-2619(2017)07-1011-05

2017-03-13)