甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移危险因素分析

张 静,杨 昕,王 薇

(1新疆医科大学附属中医医院病理科,乌鲁木齐 830000;2新疆医科大学附属中医医院外一科2组;*通讯作者,E-mail:1149871289@qq.com)



甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移危险因素分析

张 静1,杨 昕1,王 薇2*

(1新疆医科大学附属中医医院病理科,乌鲁木齐 830000;2新疆医科大学附属中医医院外一科2组;*通讯作者,E-mail:1149871289@qq.com)

目的 探讨甲状腺微小乳头状癌(PTMC)患者中央区淋巴结转移的危险因素。 方法 回顾性分析2014-2016年新疆医科大学附属中医医院收住的252例甲状腺微小乳头状癌患者临床病理资料,应用χ2检验和多因素Logistic回归模型分析中央区淋巴结转移的危险因素。 结果 252例PTMC患者中男女性别比1 ∶3.9,平均年龄(42.5±2.5)岁,中央区淋巴结转移率为31%。单因素分析显示肿瘤最大直径、侵犯包膜、病灶存在砂粒体均与中央区淋巴结转移相关。发病年龄、性别、有无桥本甲状腺炎、病灶中心纤维化、以乳头结构为主均与中央区淋巴结转移无关。多因素Logistic回归分析显示肿瘤直径>5 mm、侵犯包膜为中央区淋巴结转移的独立危险因素。 结论 肿瘤直径>5 mm、有包膜侵犯的PTMC患者较易发生中央区淋巴结转移,建议冷冻诊断术中行预防性中央区淋巴结清扫。

甲状腺微小乳头状癌; 中央区淋巴结转移; 危险因素

甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC) 在 WHO甲状腺肿瘤分类中定义为癌灶直径<1 cm 的甲状腺乳头状癌(PTC)[1]。近些年,随着人们健康意识的提高和B超的普及,PTMC 的检出率每年递增,占到 PTC 的 20%-42.8%[2]。虽然PTMC恶性程度不高,经正规治疗预后理想,但其中央区淋巴结转移率并不低于PTC[3],研究证实,PTMC 的复发率、死亡率和中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis,CLNM) 密切相关[4,5],因为众多因素限制,B超对CLNM的检出率并非尽如人意[6],部分PTMC患者术前未发现CLNM,但术后病理证实存在CLNM。目前国内外PTMC诊治指南中对于中央区淋巴结的处理仍存在争议[7]。本研究通过对252例PTMC 患者的临床病理资料进行回顾性分析,探讨影响PTMC中央区淋巴结转移的危险因素,希望能为患者选择精准的手术方式提供依据,避免病人二次手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-2016年就诊于新疆医科大学附属中医医院行甲状腺手术的甲状腺微小乳头状癌患者为研究对象。随机抽取252例,其中有中央区淋巴结转移79例,无中央区淋巴结转移173例。甲状腺微小乳头状癌患者纳入标准:① 初次行甲状腺癌手术;② 病理证实为微小乳头状癌;③ 临床、病理资料完整。病例排除标准:① 转移性或其他类型甲状腺癌;② PTMC中存在>1 cm的癌灶。经筛选后随机纳入252例。所有病例术前均接受超声检查,多数提示实性低回声结节,形态欠规则,边界不清晰,所有病例行术中冷冻切片病理诊断和术后常规病理诊断后确诊。肿瘤直径:小于1 cm。其中男52 例,女 200 例; 年龄22-65岁,平均年龄(42.5±2.5)岁。

1.2 方法

标本经固定、脱水、石蜡包埋、切片、HE 染色。由2名高年资病理科医师判读切片结果。

1.3 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件对数据分析处理。单因素分类资料比较采用χ2检验;将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素二分类Logistic回归分析以确定独立的影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 252例PTMC患者临床病理特征

252例PTMC患者中:≤45岁有169例,>45岁的83例;女性200例,男性52例;有桥本甲状腺炎的77例,无桥本甲状腺炎的175例;肿瘤最大径≤5 mm的122例,>5 mm的130例;有包膜侵犯的31例,无包膜侵犯的221例;病灶中心纤维化的92例,无病灶中心纤维化的160例;以乳头结构为主的194例,不以乳头结构为主的58例;病灶存在砂粒体的163例,不存在的89例;有CLNM的79例,无CLNM的173例。

2.2 甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移

与临床病理特征的关系单因素分析:显示发病年龄、性别、有无桥本甲状腺炎、病灶中心纤维化、以乳头结构为主均与中央区淋巴结转移无关,肿瘤最大直径、侵犯包膜、病灶存在砂粒体均与中央区淋巴结转移相关(见表1)。

表1 甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移单因素分析 (例)

Table 1 Single factor analysis of central lymph node metastasis in PTMC patients (cases)

临床参数nCLNM(+)(n=79)CLNM(-)(n=173)χ2P年龄0080777 ≤45岁16952117 >45岁832756性别03250569 女20061139 男521834有无桥本07110399 有772750 无17552123肿瘤最大径27350000 ≤5mm12219103 >5mm1306070侵犯包膜21750000 有312110 无22158163病灶中心纤维化0060812 有922864 无16051109以乳头结构为主1820177 有19465129 无581444病灶存在砂粒体9590002 有16362101 无891772

2.3 甲状腺微小乳头状癌CLNM转移多因素分析

多因素Logistic回归分析显示肿瘤最大径(OR=10.075)、侵犯包膜(OR=3.231)为中央区淋巴结转移的独立危险因素,当肿瘤最大径>5 mm时发生中央区淋巴结转移的危险性是肿瘤最大径≤5 mm的10.075倍,当肿瘤侵犯包膜时发生中央区淋巴结转移的危险性是肿瘤未侵犯包膜的3.231倍(见表2)。

表2 甲状腺微小乳头状癌CLNM转移多因素分析

Table 2 Multi-factor analysis of central lymph node metastasis in PTMC

因素 BSEWaldPOROR的95%CI下限上限砂粒体-1．2970．7782．7820．0950．2730．0591．255侵犯包膜1．1730．4367．2410．0073．2311．3757．590肿瘤最大径2．3100．7589．2880．00210．0752．28144．510常量-1．4430．27028．6550．0000．236

变量赋值：肿瘤最大径>5 mm为1，≤5 mm为0；侵犯包膜为1，无侵犯包膜为0；有砂粒体为1，无砂粒体为0

2.4 镜下组织学

肿瘤组织除见典型的乳头状结构外,病灶中还可存在纤维化、砂粒体或钙化,有时可合并桥本甲状腺炎、癌组织侵犯包膜(见图1)。

A.PTMC病灶中纤维化 B.PTMC中砂粒体 C.PTMC合并桥本甲状腺炎 D.PTMC中包膜侵犯图1 PTMC病理组织学观察 (HE,10×10)Figure 1 Histology of PTMC tissues (HE,10×10)

3 讨论

甲状腺微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌的一种亚型,指肿瘤最大径<10 mm,它在甲状腺癌中所占比例最高,约为80%[8,9]。PTMC易发生颈部淋巴结转移,淋巴结转移是复发、远处转移的相关危险性因素,是否对颈部中央区淋巴结进行常规清扫仍然存在一些争议,因此积极寻找PTMC中央区淋巴结转移相关的危险因素对是否行淋巴结清扫发挥着举足轻重的作用[10-12]。本研究显示:发病年龄、性别、有无桥本甲状腺炎、病灶中心纤维化、以乳头结构为主均与中央区淋巴结转移无相关性,肿瘤最大直径、侵犯包膜、病灶存在砂粒体均与中央区淋巴结转移相关。多因素Logistic回归分析显示肿瘤最大径、侵犯包膜为中央区淋巴结转移的独立危险因素。

有研究显示:桥本甲状腺炎癌变的中央区淋巴结转移率较低[13],桥本甲状腺炎并未增加中央区淋巴结转移的危险,与本研究结果相似。即桥本甲状腺炎并未显著提高中央区淋巴结转移率。Pyo 等[14]研究发现,砂粒体存在与肿瘤多灶性、侵袭性、淋巴结转移有关。本研究单因素分析显示砂粒体的存在是中央区淋巴结转移的危险因素,但多因素Logistic回归分析显示砂粒体存在不是中央区淋巴结转移独立的危险因素,考虑可能与样本量有关,未真实揭示两者的关系。本研究单因素及多因素分析均表明肿瘤最大径及侵犯包膜为中央区淋巴结转移的危险因素,因为肿瘤不断增生,浸润生长,分子水平上失去调控,新生血管、淋巴管也不断增多,从而增高了包膜侵犯可能,最终导致淋巴管侵犯,淋巴结转移。另外由于甲状腺癌中BRAF(最重要的一种原癌基因)基因突变是非常多见,在一定程度上也可以解释侵犯包膜和肿瘤增大提高了中央区淋巴结转移概率,因为BRAF基因突变与肿瘤增大、侵犯包膜、淋巴结转移均相关[15]。由于中央区淋巴结是 PTMC 转移的第一站,对是否行中央区淋巴结清扫,不同的学者有不同的观点。有学者认为[16],预防性中央区淋巴结清扫会增加手术难度及并发症的出现,影响预后,可能影响患者的生活质量;但也有学者认为[17],术后并发症的出现与操作者技术有关,术后再次行中央区淋巴结清扫无疑将增加手术难度及并发症。所以如能在术中冷冻病理诊断方面提供一些对CLNM 有意义的信息,必将有助于外科医师选择合理的术式和控制风险成本。可以减轻病例心理、生理、经济上的负担。由于肿瘤最大径>5 mm、包膜侵犯的PTMC患者较易发生中央区淋巴结转移,建议冷冻病理诊断术中预防性行中央区淋巴结清扫。避免病例二次手术,防止淋巴结转移。最后,由于我们采取的是回顾性分析,不可能采用盲法,虽然采取随机纳入的方法,仍难免会造成选择偏倚或信息偏倚。

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Analysis of risk factors for central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid microcarcinoma

ZHANG Jing1,YANGXin1,WANGWei2*

(1DepartmentofPathology,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China;2SecondGroupofFirstDepartmentofSurgery,AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospital,XinjiangMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:1149871289@qq.com)

ObjectiveTo explore risk factors of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid microcarcinoma(PTMC).MethodsClinical pathological data of 252 cases of PTMC were retrospectively analyzed in Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University from 2014 to 2016.The risk factors of central lymph node metastasis in PTMC were analyzed byχ2and multi-factor Logistic regression model.ResultsThe ratio of male to female was 1 ∶3.9 for PTMC patients with average age of (42.5±2.5)years.The metastasis rate of central lymph node was 31%.Single factor analysis showed that the incidence of central lymph node metastasis was correlated with tumor diameter,capsular invasion,gravel body in the lesions,but not with age,gender,Hashimoto’s thyroiditis,center fibrosis of the lesion,and papillary structure.Multi-factor Logistic regression model revealed that the tumor size>5 mm and capsular invasion were independent risk factors for central lymph node metastasis.ConclusionThe tumor diameter>5 mm and capsular invasion are prone to central lymph node metastasis in PTMC patients.It is necessary to perform central lymph node dissection during operation by frozen diagnosis preventively.

papillary thyroid microcarcinoma; central lymph node metastasis; risk factors

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2012211A046)

张静,女,1979-12生,在读博士,主治医师,E-mail:565992809@qq.com

2017-02-25

R736.1

A

1007-6611(2017)06-0593-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.018