吸食冰毒合并糖尿病高渗诱发横纹肌溶解综合征一例报道并文献复习

陈 斌，刘心刚，卢 应，李艳华*

·病例研究·

吸食冰毒合并糖尿病高渗诱发横纹肌溶解综合征一例报道并文献复习

陈 斌1，刘心刚2，卢 应2，李艳华2*

横纹肌溶解综合征是临床罕见的一种严重疾病，可并发肾功能不全、电解质紊乱，严重时可出现多脏器功能障碍，危及生命。早期诊断、早期治疗对患者的预后有重大作用。其发病原因多种多样，本文报道1例罕见的吸食冰毒合并糖尿病高渗诱发的重症横纹肌溶解综合征患者成功救治的案例，并进行相关文献复习。

横纹肌溶解；甲基苯丙胺；高血糖高渗性非酮性昏迷；病例报告

陈斌，刘心刚，卢应，等.吸食冰毒合并糖尿病高渗诱发横纹肌溶解综合征一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(17)：2163-2165.[www.chinagp.net]

CHEN B，LIU X G，LU Y,et al.Rhabdomyolysis induced by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar：one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2163-2165.

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是指各种原因导致的横纹肌细胞受损后细胞膜的完整性改变，肌细胞内物质释放进入细胞外液和血液循环中所引起的一系列临床综合征。主要表现为肌痛、肢体无力、茶色尿，常并发电解质紊乱、急性肾衰竭，严重时危及生命[1]。病因可归纳为创伤所致的挤压综合征、乙醇戒断、肌细胞缺氧、遗传因素、感染、体温变化、电解质紊乱、酸碱失衡、药物、毒物及特发性因素等[2]。其发病与年龄、基础疾病及基因特异性有关[3]，据统计其中80%以上RM为非创伤性[4]。近年来伊曲康唑与他汀类药物联合应用所致的RM[5]、左氧氟沙星所致的RM[6]等罕见病例均有报道，但是吸食冰毒合并糖尿病高渗所致的重症RM的报道较少。本文就1例吸食冰毒合并糖尿病高渗诱发RM的病例报道如下，并进行相关文献复习，旨在为临床早期诊断及治疗提供思路。

1 病例简介

患者，男，35岁，因“乏力4 d，意识不清8 h”于2013-06-01来本院急诊科就诊。患者于入院前4 d无明显诱因出现乏力，伴有恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹痛及腹泻，就诊于当地诊所给予胃复安止吐及补液对症治疗无好转，患者于入院前8 h吸食冰毒约1 000 mg后逐渐出现意识障碍，呼之不应，被家属送至本院急诊科，血压77/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，随机血糖55.2 mmol/L，急诊科给予升压、降糖、对症及支持治疗后收入并于2013-06-01转入重症医学科。否认既往高血压、糖尿病、冠心病病史；否认创伤及手术史；吸烟15年余，平均20支/d，否认饮酒史，吸食冰毒1个月。入科查体：体温40.5 ℃，脉搏133次/min，呼吸27次/min，血压75/43 mm Hg，血氧饱和度92%，一般状态差，格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow Coma Scale，GCS)为4分，面色潮红，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、同圆，直径约3 mm，对光反射存在，全身皮肤花斑。心率133次/min，节律规整，余心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿，病理反射未引出。入科查血气分析pH值为7.18，氧分压为109 mm Hg，二氧化碳分压为47 mm Hg，碱剩余为-10.7 mmol/L，乳酸为6.1 mmol/L；糖化血红蛋白为13.5%；尿常规：尿糖3+，尿酮体+-；余生化指标见表1。入院诊断为休克、RM、2型糖尿病、高渗性昏迷、电解质紊乱——高钠低钾血症、酸碱平衡紊乱——代谢性酸中毒。给予快速补液扩容(12 h入量7 200 ml)、升压、抗休克、调整血糖、纠正代谢性酸中毒及高钠低钾血症、保护脏器功能等对症支持治疗。于2013-06-02出现呼吸功能衰竭，储氧面罩吸氧下经皮血氧饱和度为75%，呼吸浅快，频率35次/min，双肺可闻及湿啰音，立即给予气管插管接有创呼吸机辅助通气，患者血氧饱和度维持在95%以上，平均动脉压维持在70 mm Hg以上，患者出现多脏器功能障碍(肝脏、肾脏、呼吸、循环)，给予血液净化、呼吸支持、继续补液、升压、保护脏器功能对症治疗。于2013-06-04患者病情逐渐好转，意识转清，能简单交流，血浆渗透压下降至306 mmol/L。于2013-06-06患者生命体征稳定，休克症状已纠正，肌酸肌酶逐渐下降，随机血糖波动于8.0～13.9 mmol/L。于2013-06-09患者GCS为11分，肝肾功能逐渐好转，肌红蛋白、肌酸激酶明显下降，电解质水平大致正常(见表1)。患者仍无尿，肾功能尚未完全纠正，转回当地医院继续血液净化治疗。出院后1周随访，患者意识清楚，拔除气管插管，生命体征平稳，但肾功能尚未恢复，无尿，规律血液净化治疗中。

2 讨论

冰毒即甲基苯丙胺，是一种兴奋剂，可以通过提高肌细胞兴奋性、调节体温中枢产生高热以及通过细胞内蛋白酶的激活直接形成细胞毒作用而导致肌细胞死亡。其滥用可引起包括神经毒性及RM在内的多个系统病变[7-8]，有研究发现在冰毒所致的神经毒性患者中有40.0%发生RM，其中3.6%发生重症RM[9]。但是临床上对冰毒所致的RM重视不够，相关文献报道较少。

糖尿病高渗可能通过对肌细胞渗透压的改变，导致其代谢异常，所需的能量供应不足，从而出现横纹肌溶解[10]。糖尿病高渗所致的RM早在1992年即有报道[11]，但吸食冰毒是否可诱发糖尿病高渗尚未见相关报道。就目前已有文献报道，冰毒可以诱发内分泌代谢紊乱。SHIMA等[12]研究发现，冰毒可调节三羧酸循环(TCA)和3-羟基丁酸，抑制糖酵解而升高血糖。寇清等[13]研究也发现冰毒中毒者中出现血糖增高达66.6%。分析本例患者发生糖尿病高渗的可能原因，患者既往无糖尿病病史，也无糖尿病典型的三多一少症状，入院血糖高达59.0 mmol/L，可能是由吸食冰毒诱发，逐渐出现意识障碍，查糖化血红蛋白为13.5%，已符合2016年最新2型糖尿病诊断标准[14]，因此，本例患者可能是在吸食冰毒的诱因下出现糖尿病高渗状态，从而与冰毒共同作用诱发RM。

RM的诊断标准为：(1)有引起RM的病因，临床表现为肌痛、肌无力；(2)肌酸激酶增高超过参考范围高值的5倍或>1 000 U/L；(3)肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；(4)肌电图提示肌源性损害，肌肉活检提示非特异性炎症。符合(1)、(2)即可确定诊断，(3)有助于确诊，(4)有助于鉴别诊断[15]。本例患者的病因为吸食冰毒及糖尿病高渗，有典型的临床表现乏力，根据实验室检查有肌红蛋白血症，肌酸激酶明显增高且超过参考范围高值的5倍，高达219 450 U/L，该患者诊断明确。肌酸激酶可以反映肌肉的损伤程度，由于肌酸激酶在体内代谢慢，且不被血液净化清除，在体内维持时间较肌红蛋白长，呈明显增高，其作为观测RM的指标优于肌红蛋白尿，可用于评估RM肾损伤的风险及RM的严重程度，判断其预后[16-17]。

RM的治疗概括起来就是去除病因，防止肾衰竭及处理威胁生命的并发症[18]。早期治疗主要在于预防急性肾衰竭的发生，强调尽早快速大量补液，进行“水化”，增加肾小球灌注压，碱化尿液，使尿液pH值提高到6.5以上，以增加肌红蛋白的溶解度，减轻肾小管堵塞，同时积极利尿保证尿量>100 ml/h，使肌红蛋白尽快通过肾脏排泄，减少其对肾小管上皮细胞毒性[19]。对于RM导致急性肾衰竭患者，主张尽早行血液净化治疗，在病情严重程度相同的情况下，早期行血液净化治疗能明显改善预后[20]。其原因考虑与横纹肌溶解后导致肿瘤坏死因子释放入血增多，炎性因子如白介素6的释放增加，进一步加重内皮细胞的损伤，导致机体的炎性反应，加速了脓毒症及多脏器功能障碍的发生及发展。据统计RM若并发急性肾衰竭(占15%～40%)，其病死率高达20%[21]。本例患者入院后给予快速大量补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡等对症治疗，患者出现呼吸浅快、血氧饱和度下降等肺水肿症状，糖尿病高渗状态无改善，重度高钠血症，立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸、血液净化等综合治疗，患者病情逐渐好转。

表1 患者血生化指标

RM的预后目前尚缺乏大样本的回顾性研究证据，但是根据小样本的回顾性研究及个案报道可初步判断其与发病原因及出现的并发症相关，另外早期积极治疗与良好的预后相关[22]。本例患者病因明确，病程中出现急性肾损伤、严重电解质紊乱、呼吸功能衰竭、肝损伤、循环功能障碍，及时给予大量补液、呼吸支持、血液净化等综合治疗，患者病情逐渐好转，生命体征趋于稳定，化验指标逐渐趋于正常，是抢救重症RM的成功案例。

作者贡献：刘心刚、卢应、李艳华负责文章的构思；陈斌负责资料收集及整理；陈斌、李艳华负责论文撰写及修订；李艳华负责结果分析与解释，文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

Rhabdomyolysis Induced by Methamphetamine and Diabetic Nonketotic Hyperosmolar：One Case Report and Literature Review

CHENBin1，LIUXin-gang2，LUYing2，LIYan-hua2*

1.DepartmentofNephrology，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China2.IntensiveCareUnit，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China*Correspondingauthor：LIYan-hua，Attendingphysician；E-mail：liyanhua1026@sina.com

Rhabdomyolysis is a rare serious disease with diverse etiology，which can be accompanied by renal insufficiency，electrolyte imbalance，even life-threatening multiple organ dysfunction syndrome.Early diagnosis and treatment have a positive effect on the prognosis of patients.We reported a successfully managed rare case of severe rhabdomyolysis caused by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar and reviewed the relative literature.

Rhabdomyolysis；Methamphetamine；Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma；Case reports

R 685.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.026

2016-11-05；

2017-03-03)

1.130021吉林省长春市，吉林大学第一医院肾病科

2.130021吉林省长春市，吉林大学第一医院重症医学科

*通信作者：李艳华，主治医师；E-mail：liyanhua1026@sina.com