急性肾损伤患者发生3型心肾综合征的影响因素分析

赵凤琦，周荣斌

·论著·

急性肾损伤患者发生3型心肾综合征的影响因素分析

赵凤琦，周荣斌*

目的 探讨急性肾损伤(AKI)患者发生3型心肾综合征(CRS)的危险因素。方法 回顾性分析中国人民解放军第二军医大学陆军总医院临床医学院2013—2015年出院诊断为AKI的135例患者的临床资料，依据是否发生继发性心脏损伤将AKI患者分为3型CRS组37例及非3型CRS组98例。统计两组患者一般资料、实验室检查指标、预后、治疗、住院时间及费用等。采用多因素Logistic回归分析AKI患者发生3型CRS的影响因素。结果 3型CRS组与非3型CRS组患者性别、AKI分期、是否存在钙磷紊乱、尿酸正常与否、纤维蛋白原正常与否、预后、是否采用肾脏替代治疗比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3型CRS组与非3型CRS组患者AKI诱因、是否存在左心室舒张功能减退、是否有慢性肾病病史、胆固醇正常与否、D-二聚体正常与否比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3型CRS组与非3型CRS组患者平均动脉压、超敏C反应蛋白、肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、同型半胱氨酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3型CRS组与非3型CRS组患者年龄、肌酐/尿素氮、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归模型结果显示，年龄〔OR=1.714，95%CI(1.437，2.094)〕、左心室舒张功能减退〔OR=10.331，95%CI(3.129，34.112)〕、慢性肾病病史〔OR=13.076，95%CI(2.345，72.911)〕、胆固醇升高〔OR=9.983，95%CI(1.590，62.666)〕是AKI患者发生3型CRS的独立影响因素(P<0.05)。结论 感染后肾小球肾炎及使用肾毒性药物是导致AKI的主要诱因，尽管AKI的治疗技术不断进步，但其引起的3型CRS发病率依然较高，且发生继发性心脏损伤使得AKI患者住院时间延长，医疗费用增加。年龄、左心室舒张功能减退、慢性肾病病史及胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的危险因素。

急性肾损伤；心肾综合征；影响因素分析

赵凤琦，周荣斌.急性肾损伤患者发生3型心肾综合征的影响因素分析[J].中国全科医学，2017，20(17)：2074-2079.[www.chinagp.net]

本研究背景和创新点：

心肾综合征(CRS)是临床常见的心脏疾病与肾脏疾病共存的一组综合征的统称，2010年国际会议正式提出其定义及分型共识。其中的3型CRS指急性肾损伤(AKI)引起急性心脏损伤和/或功能不全，研究显示AKI早期可以通过炎性递质、氧化应激及神经内分泌系统过度激活等途径导致心脏损伤。但因为AKI的定义不统一且AKI对心脏损伤的贡献难以与心血管疾病的传统病因(高血压、糖尿病等)区分等，导致目前其流行病学数据缺乏。本研究采用最新的全球肾脏病预后组织(KDIGO)标准对既往入院的AKI患者进行重新定义及分期，继而调查分析3型CRS的发生情况及危险因素，结果显示：135例AKI患者住院期间37例发生继发性心脏损伤，年龄、左心室舒张功能减退、慢性肾病病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的独立影响因素，本研究填补了国内3型CRS流行病学数据的空白，为3型CRS的预防及进一步大规模的流行病学调查提供了方向。

由于人口老龄化及生活饮食习惯改变造成的一些危险因素(如高血压、糖尿病等)的增加，心、肾共病在临床呈现逐年上升的趋势，两个脏器之间相互影响，使疾病的治疗难度增加、预后较差。针对这一问题 2010年世界急性透析质量会议发表了专家共识，将这一现象统称为心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)，即心脏或肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍导致另一器官的急性或慢性损害、或共同病因导致的心、肾同时病变的临床综合征[1]。并根据发病器官的先后次序及病情缓急将CRS分为5型：1型，急性心肾综合征；2型，慢性心肾综合征；3型，急性肾心综合征；4型，慢性肾心综合征；5型，继发性心肾综合征。其中的3型(急性肾功能恶化导致的急性心脏损伤伴或不伴功能不全)在急诊或ICU病房中较为常见[2]，但目前为止国内外对于其发病率、危险因素及预后情况的探讨并不多见。近期印度一项调查发现，3型CRS在急性肾损伤(AKI)患者中的发生率为29%，且对于AKI患者而言，心脏损伤的出现明显增加了透析比例及病死率[3]。但在此研究中，并没有指出3型CRS发病的危险因素。本研究拟通过对既往病例的回顾性分析，找出AKI患者发生3型CRS的危险因素，为临床疾病的预防及治疗提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据国际疾病分类第10版[4]对中国人民解放军第二军医大学陆军总医院临床医学院2013—2015年出院诊断疾病代码为N1903(肾功能不全)、N1901(肾衰竭)、R94.401(肾功能异常)、N28.904(AKI)、N17.901(急性肾衰竭)的患者(共582例)进行筛选。AKI诊断依据2012年发布的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南：48 h内血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L,或增加至基线的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7 d之内，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1,持续6 h[5]。排除标准：年龄<18岁或妊娠期妇女；住院时间<3 d，资料不完整者；有明显的肝脏、血液、呼吸系统及心脏病者；终末期肾病或已进行透析治疗者；急性系统性疾病(严重脓毒症/脓毒性休克，特殊传染性疾病如流行性出血热、丙型肝炎等，特殊药物如可卡因、二醋吗啡等，结缔组织病如狼疮性肾炎等，微血管病如血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症，恶性高血压，出血性休克，脉管炎，恶性肿瘤)；慢性系统性疾病(如糖尿病、淀粉样变性、结节病、肺动脉高压等)。排除不符合标准的病例后，最后纳入135例。

1.2 临床及实验室数据收集 收集患者的性别、年龄等一般资料，AKI诱因、AKI分期，是否有左心室舒张功能减退、慢性肾病病史、钙磷紊乱，尿酸、胆固醇、D-二聚体、纤维蛋白原正常与否，预后，是否采用肾脏替代治疗，入院时平均动脉压、实验室检查指标水平(包括超敏C反应蛋白、肌酐、尿素氮、肌酐/尿素氮、肾小球滤过率、同型半胱氨酸)，住院时间、住院费用等。继发性心脏损伤包括：缺血性心脏事件、心律失常、心包炎、心源性肺水肿、急性心力衰竭、心脏骤停[1,6-7]。依据是否发生继发心脏损伤将AKI患者分为3型CRS组37例及非3型CRS组98例。

2 结果

2.1 资料基本情况 共纳入AKI患者135例，其中男105例(77.8%)，女30例(22.2%)；年龄19～82岁，平均年龄(55.9±11.2)岁；AKI诱因：感染后肾小球肾炎49例(36.3%)，使用肾毒性药物41例(30.4%)，急性胃肠炎14例(10.4%)，梗阻性肾病9例(6.6%)，横纹肌溶解5例(3.7%)，其他(包括急性肾盂肾炎、消化道出血、创伤、大型手术及造影剂的使用等)17例(12.6%)；AKI分期(依据KDIGO标准)：1期65例(48.2%)，2期33例(24.4%)，3期37例(27.4%)。其中37例(27.4%)患者发生继发性心脏损伤，包括缺血性心脏事件19例、心包炎8例、心律失常7例、心源性肺水肿3例。预后：治愈61例(45.2%)，好转68例(50.4%)，无效6例(4.4%)。其中17例(12.6%)患者采用肾脏替代治疗。

2.2 AKI患者发生3型CRS影响因素的单因素分析 3型CRS组与非3型CRS组患者性别、AKI分期、是否存在钙磷紊乱、尿酸正常与否、纤维蛋白原正常与否、预后、是否采用肾脏替代治疗比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3型CRS组与非3型CRS组患者AKI诱因、是否存在左心室舒张功能减退、是否有慢性肾病病史、胆固醇正常与否、D-二聚体正常与否比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。3型CRS组与非3型CRS组患者平均动脉压、超敏C反应蛋白、肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、同型半胱氨酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3型CRS组与非3型CRS组患者年龄、肌酐/尿素氮、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 AKI患者发生3型CRS影响因素的单因素分析(计数资料)

Table 1 Univariate analysis of influencing factors of patients with AKI developing type 3 CRS (count data)

因素3型CRS组(n=37)非3型组CRS(n=98)χ2值P值性别1.6620.197 男26(70.3)79(80.6) 女11(29.7)19(19.4)AKI诱因14.7060.012 感染后肾小球肾炎20(54.1)29(29.6) 使用肾毒性药物6(16.2)35(35.7) 急性胃肠炎4(10.8)10(10.2) 梗阻性肾病09(9.2) 横纹肌溶解05(5.1) 其他7(18.9)10(10.2)AKI分期(期)2.1250.346 121(56.8)44(44.9) 29(24.3)24(24.5) 37(18.9)30(30.6)左心室舒张功能减退22.804<0.001 是24(64.9)21(21.4) 否13(35.1)77(78.6)慢性肾病病史17.727<0.001 是10(27.0)3(3.1) 否27(73.0)95(96.9)钙磷紊乱2.7550.097 是21(56.8)40(40.8) 否16(43.2)58(59.2)尿酸1.2120.271 正常19(51.4)40(40.8) 升高18(48.6)58(59.2)胆固醇6.2300.013 正常13(35.1)58(59.2) 升高24(64.9)40(40.8)D-二聚体8.9800.003 正常14(37.8)65(66.3) 升高23(62.2)33(33.7)纤维蛋白原0.5030.478 正常24(64.9)57(58.2) 升高13(35.1)41(41.8)预后3.3470.188 治愈12(32.4)49(50.0) 好转23(62.2)45(45.9) 无效2(5.4)4(4.1)肾脏替代治疗1.8530.173 是7(18.9)10(10.2) 否30(81.1)88(89.8)

注：CRS=心肾综合征，AKI=急性肾损伤

表2 AKI患者发生3型CRS影响因素的单因素分析(计量资料)

2.3 AKI患者发生3型CRS影响因素的多因素分析 以AKI患者是否发生3型CRS(赋值：是=1，否=0)为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量：年龄(连续变量)、AKI诱因(赋值：感染后肾小球肾炎=1，使用肾毒性药物=2，急性胃肠炎=3，梗阻性肾病=4，横纹肌溶解=5，其他=6)、左心室舒张功能减退(赋值：是=1，否=0)、慢性肾病病史(赋值：是=1，否=0)、胆固醇(赋值：正常=1，升高=2)、D-二聚体(赋值：正常=1，升高=2)、肌酐/尿素氮(连续变量)、住院时间(连续变量)、住院费用(连续变量)为自变量，代入多因素Logistic回归模型，结果显示，年龄、左心室舒张功能减退、慢性肾病病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的独立影响因素(P<0.05，见表3)。

表3 AKI患者发生3型CRS的影响因素多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of patients with AKI developing type 3 CRS

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI年龄0.5360.10210.2910.0011.714(1.437,2.094)左心室舒张功能减退2.3350.60914.681<0.00110.331(3.129,34.112)慢性肾病病史2.5710.8778.5970.00313.076(2.345,72.911)胆固醇升高2.3010.9376.0270.0149.983(1.590,62.666)

3 讨论

近年来，无论是在内科住院部还是ICU，AKI的发病率均呈现增加的趋势，且AKI是增加患者远期心血管疾病发病率及病死率的独立因素[8-10]，因而人们越来越重视对于3型CRS的研究。关于AKI引起急性心血管不良事件的机制尚未明确，可能与尿毒素的蓄积、电解质及酸碱平衡紊乱、神经内分泌失调及炎性因子异常等因素有关。本研究显示3型CRS在AKI患者中的发病率为27.4%，与文献报道[3]大致相似，本研究中继发性心脏损伤以缺血性心脏事件最为常见，而文献研究以心源性肺水肿最为常见[3]，这可能与纳入AKI定义不一致、入组患者的年龄水平、疾病状态等基线构成不同及各国的治疗水平不一致等因素有关。

文献报道AKI诱因主要包括：尿路梗阻、急性肾盂肾炎、感染后肾小球肾炎、药物性肾损伤、横纹肌溶解、造影剂的使用、心脏手术或非心脏大型手术、创伤等[11]。本研究结果显示感染后肾小球肾炎(36.3%)及使用肾毒性药物(30.4%)是其两大主要诱因。由于环境恶化及抗生素滥用等因素，导致感染后肾小球肾炎的病因谱及发病人群发生了较大变化，免疫力下降的成年人(如糖尿病患者)发病率逐渐增加，且长期随访发现仅不到一半的患者肾功能可以达到完全缓解[12]。此外，使用肾毒性药物导致的AKI所占比例高于既往报道的20%～25%[13-14]，这或与本研究收集的病例以出院诊断为AKI相关，这在一定程度上增加了院内AKI病例数量，而院内AKI患者主要诱因即使用肾毒性药物。本研究中记录到明确的肾毒性药物包括非甾体类抗炎药、甲硝唑、喹诺酮类、利尿剂及一些具有止痛作用的中成药。这些药物可导致急性肾小管坏死、间质性肾炎或引起肾脏血流动力学改变导致AKI的发生。因此，针对高危人群，应严格掌握此类药物的适应证，注意个体化用药，在纠正危险因素的同时合理应用，防止药物滥用现象的发生。

此外，本研究结果显示，年龄、左心室舒张功能减退、慢性肾病病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的独立影响因素。随着年龄的增加心脏结构及功能均会出现渐进性退化，导致心肌顺应性下降、收缩力减低，进而排血量减少，心室舒张末期压力增加，从而导致心脏舒张功能进行性受损；既往有研究认为左心室舒张功能异常与年龄有关的主要机制除心肌的老化外还与心肌细胞外基质的僵硬度增加有关,由于胶原非酶糖基化从而引起其结构和功能的变化[15]。同时，年龄的增长使得心脏对神经内分泌调节的反应性降低，因此当发生AKI时，心脏的承受力差，自我调节不足以代偿AKI造成的伤害，所以更易发生心血管事件。其次，左心室舒张功能减退及慢性肾病病史也是AKI患者发生3型CRS的危险因素，二者或有交互作用。既往研究显示，慢性肾病患者体内蓄积的多种尿毒素不仅加重肾脏损害，还促进心血管疾病的发生[16]，因为随着肾脏功能下降而蓄积于体内的毒素可促进心肌细胞肥厚、心肌纤维化及冠状动脉粥样硬化[17]。而左心室舒张功能减退是心血管疾病发展的中间环节，其发生早于心肌肥厚及心脏收缩功能的改变，在慢性肾病患者中发生率较高，其机制或与尿毒素的蓄积有关，有研究显示，尿毒素硫酸对甲酚可以引起烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶活性和活性氧的产生促进心肌细胞凋亡，最终导致舒张功能障碍[18]。左心室舒张功能减退在无明显诱因时可无任何症状，但在AKI发生时，心脏功能可能会因为失代偿而出现临床症状。这一发现提示在既往有慢性肾病病史的AKI患者入院超声检查如显示心脏舒张功能减退，则在其入院早期应密切监测其心脏功能，必要时可提前给予改善冠状动脉微循环药物治疗，避免病情进展。此外，本研究单因素分析及多因素分析均显示总胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的危险因素，这与胆固醇能促进动脉粥样硬化(AS)进程密切相关，AS是胆固醇沉积在动脉引起的慢性炎性反应，而泡沫细胞的形成是关键[19]。研究显示随着肾小球滤过率的下降，尿毒素大量蓄积，而蓄积于体内的尿毒素可抑制B类1型清道夫受体(SR-B1)mRNA及其蛋白的表达，增加THP-1源性巨噬泡沫细胞胆固醇的蓄积，促进巨噬细胞泡沫化[20]，从而进一步促进AS，而AS程度渐进性加重则导致血管顺应性减低，增加了心脏后负荷及AKI患者出现心血管事件的风险，因此，对于AKI患者应积极调整其胆固醇水平，国内有研究显示，早期强化瑞舒伐他汀治疗可改善心肌灌注，且能加快肾功能恢复，从而起到保护心、肾功能的作用[21]。

本研究显示3型CRS在AKI患者中发病率较高，且继发性心脏损伤的出现导致AKI患者住院时间延长，医疗负担加重。年龄、左心室舒张功能减退、慢性肾病病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的危险因素，及时预防并纠正这些危险因素，或可一定程度上改善AKI患者的临床预后。但本研究是一个单中心研究，样本主要来源于肾病中心的AKI患者，存在患者地域及病情的偏差；其次，本研究样本量有限，未能发现一些结果(如基础血肌酐、胱抑素C及超敏C反应蛋白等)与3型CRS的相关性；此外，因为是回顾性研究，预后以患者出院时肾功能情况作为判断标准，结果可能存在一定的偏倚，故仍需要大量设计严谨的前瞻性临床试验进一步完善研究结论。

作者贡献：赵凤琦进行文章的构思与设计，数据收集、整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；赵凤琦、周荣斌进行研究的实施与可行性分析；周荣斌进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

ZHAO F Q,ZHOU R B.Influencing factors of patients with acute kidney injury developing type 3 cardiorenal syndrome[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2074-2079.

Influencing Factors of Patients with Acute Kidney Injury Developing Type 3 Cardiorenal SyndromeZHAOFeng-qi,ZHOURong-bin*

DepartmentofEmergency,ChinesePLAArmyGeneralHospital，theAffiliatedClinicalHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Beijing100700,China*Correspondingauthor:ZHOURong-bin,Chiefphysician,Mainresearch:sepsis,cardiopulmonaryresuscitation；E-mail:dr_zhourongbin@sina.com

Objective To investigate the risk factors of patients with acute kidney injury(AKI) developing type 3 cardiorenal syndrome (CRS).Methods The clinical data of 135 patients who had been diagnosed with AKI discharged in Chinese PLA Army General Hospital，the Affiliated Clinical Hospital of Second Military Medical University from 2013 to 2015 were retrospectively analyzed.The patients with AKI were divided into type 3 CRS group(37 patients) and non-type 3 CRS group(98 patients) according to whether they had secondary cardiac injury or not.The general data,laboratory examination indicators,prognosis,treatment,hospital stays and cost of the two groups were collected.Multivariable Logistic regression analysis was used to analyze risk factors of patients with AKI developing type 3 CRS.Results There were no significant differences in gender,staging of AKI,whether there was disorder of calcium and phosphate,uric acid,whether fibrinogen was normal,prognosis and whether use renal replacement therapy between type 3 CRS group and non-type 3 CRS group(P>0.05).There were significant differences in inducement of AKI,whether there was diastolic dysfunction of left ventricular,whether having history of chronic nephrosis or not,whether cholesterol was normal or not,whether D-double polymer was normal between type 3 CRS group and non-type 3 CRS group(P<0.05).There were no significant differences in mean arterial pressure,hypersensitive C-reactive protein,creatinine,urea nitrogen,glomerular filtration rate,homocysteine level between type 3 CRS group and non-type 3 CRS group (P>0.05).There were significant differences in age,creatinine/urea nitrogen,hospital stays and cost between type 3 CRS group and non-type 3 CRS group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age〔OR=1.714,95%CI(1.437,2.094)〕,diastolic dysfunction of left ventricular〔OR=10.331,95%CI(3.129,34.112)〕,history of chronic kidney disease〔OR=13.076,95%CI(2.345,72.911)〕,and increased level of cholesterol〔OR=9.983,95%CI(1.590,62.666)〕 were independent risk factors of patients with AKI developing type 3 CRS.Conclusion Infected glomerulonephritis and use of nephrotoxic drugs are the two main causes of AKI.Despite advances in medical technology for the treatment of AKI,the incidence of type 3 CRS in patients with AKI is still high and the secondary cardiac injury has extended hospital stays and increased medical costs.Age,diastolic dysfunction of left ventricular,history of chronic kidney disease and increased level of cholesterol are independent risk factors of patients with AKI developing type 3 CRS.

Acute kidney injury；Cardio-renal syndrome；Root cause analysis

R 692 R 54

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.007

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2016-11-24；

2017-03-28)

100700北京市，中国人民解放军第二军医大学陆军总医院临床医学院急诊科

*通信作者：周荣斌，主任医师，主要研究方向：脓毒症、心肺复苏；E-mail:dr_zhourongbin@sina.com