重症脑梗死患者下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防

金煜婷 朱红灿 焦淑洁

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

重症脑梗死患者下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防

金煜婷 朱红灿△焦淑洁

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

目的 探讨神经重症(NICU)脑梗死患者下肢深静脉血栓形成(DVT)的相关危险因素，观察低分子肝素(LMWH)及气压治疗(IPC)对DVT的预防效果。方法 回顾性分析270例NICU脑梗死患者临床资料，通过单因素及多因素Logistic回归分析NICU脑梗死患者并发DVT的独立危险因素；在LMWH与IPC干预下，统计NICU脑梗死患者DVT发生情况；彩超观察DVT发生的特点。结果 单因素分析发现，卧床时间、机械通气时间、年龄、高血压、糖尿病、入院NIHSS评分、静脉穿刺部位、刺激性药物应用、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体与DVT发生相关(P<0.05)，抗凝药物及抗血小板药物为保护因素(P<0.05)，性别、吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析进一步证，实年龄、卧床时间、D-二聚体、纤维蛋白原水平是影响DVT的独立危险因素，抗凝药物、抗血小板药物为保护因素(P<0.05)。LMWH联合IPC预防DVT效果最好(P<0.05)，单独应用LMWH、IPC效果也优于常规预防(P<0.05)。结论 NICU脑梗死患者是DVT高发人群，存在多种发生DVT的高危因素，预防性使用LMWH联合IPC可显著降低DVT发生。

脑梗死；危险因素；深静脉血栓形成；低分子肝素；间歇性气压治疗

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是脑梗死后常见的严重并发症之一，若不给予干预措施，脑卒中后DVT发生率高达80%[1]，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜关闭不全[2]，其中50%～60%的DVT患者并发肺栓塞(pulmonary embolism，PE)导致死亡，占脑卒中急性期死亡的1/3[3]。NICU脑梗死患者肢体瘫痪、长期卧床、高龄、镇静、血管损伤和血液高凝等使DVT发生风险增加[4]，且DVT的临床表现较为隐匿，缺乏特异性，使其发病率被低估。因此，对DVT发生的高危因素进行评估和分析，提高对DVT发生机制的认识，并采取有效预防措施以减少DVT，是降低NICU脑梗死患者致残率和病死率的关键。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2014-01-2016-05收入本院的NICU脑梗死患者270例。入组标准：(1)年龄>16周岁，无应用抗凝药禁忌证；(2)符合《第4届全国脑血管疾病会议》修订的脑血管病诊断标准并经头颅CT、MRI证实为脑梗死且下肢功能障碍者；(3)发病24 h内入院，入院行双下肢静脉彩色多普勒检查，提示下肢深静脉血栓阴性；(4)患者或家属知情同意。排除标准：(1)出血性脑卒中；(2)有间歇性气压治疗禁忌证(如急性炎症性皮肤病、充血性心力衰竭、肺水肿、安装人工心脏起搏器患者、不稳定型高血压、下肢水肿等)；(3)严重的肝肾功能异常、凝血障碍、有出血性病史、恶性肿瘤病史、使用静脉过滤器者、对肝素过敏及长期应用抗凝药物等情况；(4)既往有血栓病史、存在下肢骨折、血管损伤、严重周围血管病变者；(5)住院期间有特殊治疗，如化疗、放疗、血液透析等。

1．2 研究方法 根据预防DVT方式不同进行分组统计。(1)常规组80例：无禁忌证、病情允许者，取平卧位或侧卧位，抬高下肢20°～30°，局部保暖，以利于静脉回流；由护理人员每天按摩患者双下肢，由远端向近端按摩，2次/d，30 min/次；每2 h翻身1次，更换体位。(2)低分子肝素(LMWH)组60例：在常规治疗基础上每日皮下注射低分子肝素钙4 100 IU抗凝治疗，1次/d，若无血栓形成，使用10～15 d。用药期间严密监测患者凝血功能，全程监测血小板计数，注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。一旦发生出血、凝血异常等现象应立即停药。(3)间歇性气压治疗(IPC)组60例：在常规治疗基础上用间歇性气压治疗，患者取平卧位，带上腿套，逐次从踝部至小腿、大腿间歇性充气加压，30 min/次，2次/d，使用10～15 d，治疗过程中注意观察患者病情变化，如出现头晕、胸闷、气短、心悸、面色改变等症状，立即停止，若治疗期间怀疑DVT，应及时行彩色多普勒超声检查，证实有DVT，停止应用气压治疗，并避免按摩，及时行胸部CT检查，排除肺栓塞。(4)LMWH、IPC联合预防组70例：在应用低分子肝素钙的基础上，使用间歇性气压治疗(用法、用量同前)。

1．3 观察指标 分析NICU脑梗死患者的性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、卧床时间、入院NIHSS评分、机械通气时间、静脉穿刺部位、刺激性药物、抗凝药物及抗血小板药物使用情况、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体与DVT之间的关系。

1．4 诊断标准 每日观察患者肢体温度、皮肤颜色、腓肠肌试验、足背动脉搏动情况、双下肢肿胀程度。软尺分别测量双下肢，胫骨结节下10 cm为测量标志，测量数据大于健侧1.5 cm以上有意义[5]。分别于入院第1天、7天、14天测下肢周径及行彩色多普勒超声检查。彩超诊断DVT标准：(1)静脉管腔内径扩张；(2)加压管腔不变瘪或部分变瘪；(3)静脉腔内强弱不等的实性回声；(4)彩色多普勒血流显像不能探及血流或显示血流充盈缺损[6]。

2 结果

2．1 NICU脑梗死患者DVT发生情况 在270例NICU脑梗死患者中行彩色多普勒超声检查，检出DVT患者47例(17.4%)，其中累计左下肢20例(42.6%)，右下肢18例(38.3%)，双下肢9例(19.1%)。近端血栓占35.6%，远端血栓占64.4%。累及静脉以小腿肌间静脉多见，其次为胫后静脉、腘静脉、股浅静脉、股总静脉。出现下肢肿胀10例(21.28%)，疼痛3例(6.38%)，无临床症状34例(72.34%)。

2．2 单因素分析 影响NICU脑梗死患者DVT发生的危险因素有年龄、高血压、糖尿病、卧床时间、入院NIHSS评分、机械通气时间、静脉穿刺部位、刺激性药物(P<0.05)，抗凝药物及抗血小板药物为保护因素(P<0.05)，而性别、吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。 DVT组患者TG、TC、LDL-C、FIB、D-二聚体高于无DVT组，HDL-C、PT低于无DVT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 多因素Logistic回归分析 年龄、卧床时间、高Fib血症、D-二聚体是下肢DVT的独立危险因素(P<0.05)，而抗凝药物及抗血小板药物是DVT的保护因素(P<0.05)。见表3。

2．4 DVT预防方法 LMWH组、IPC组、LMWH与IPC联合组DVT发生率明显低于未实施LMWH、IPC组(P<0.05)；联合预防组DVT发生率明显低于单独应用LMWH组或IPC组(P<0.05)；LMWH组与IPC组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 影响NICU脑梗死患者DVT发生的临床资料比较 [n(%)]

表2 影响NICU脑梗死患者DVT发生的实验室检测指标比较±s)

表3 NICU脑梗死患者发生DVT的多因素Logistic回归分析

表4 各组DVT发生率比较 (n)

3 讨论

下肢DVT是NICU脑梗死患者常见并发症，脑梗死患者DVT发生率可达22%～75%[7]，ICU患者高达31%，远高于普通人群[8]。本组资料显示，NICU脑梗死患者下肢DVT发生率达17.4%，较文献报道低，考虑给予NICU脑梗死患者机械性及药物性预防所致。本研究显示，72.34%的患者无临床症状，NICU脑梗死患者受镇静、肢体瘫痪、感觉障碍、原发病症状等多种因素影响，多不能表述，体征缺乏特异性，使DVT临床表现更难以识别，一旦发现相关症状，患者下肢深静脉血栓已形成，故实际发生率可能更高[9-10]。

以往研究认为，左下肢DVT比右侧多见，由于右髂总动脉行走于左髂静脉前方，压迫左髂静，导致左下肢静脉回流缓慢，血栓形成增加。本研究显示，左、右下肢DVT的分布无显著差异，血栓发生部位几乎全部位于瘫痪侧肢体。患者肢体瘫痪程度重，肌肉收缩能力差，使血流速度减慢，血液淤滞，考虑对于NICU脑梗死患者肢体瘫痪对DVT的影响大于解剖因素。在不同静脉的DVT发生率中，国外报道脑梗死患者DVT约2/3位于小腿[11]，以腓静脉最多。本研究结果显示，近端血栓占35.6%，远端血栓占64.4%，以小腿肌间静脉受累最多。小腿肌肉内静脉瓣较少，周围缺乏深筋膜等坚硬组织，血流速度慢、卧床等因素使肌肉泵作用减弱，小腿血流淤滞。因此，小腿肌间静脉丛为血栓的好发部位，且小腿肌间静脉丛血栓患者往往临床症状不典型，易被忽视。

Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：血管内皮受损、静脉血流缓慢及血液高凝状态。NICU脑梗死患者发生DVT是诸多因素共同作用的结果：(1)脑梗死本身就是一个促进血栓发生的影响因素，机体处于应激反应状态，大量儿茶酚胺释放，血管收缩导致血液淤滞，易形成血栓[12-13]。应用脱水剂、进食障碍、灌肠、补液不足、感染高热等致机体水分大量丢失，血容量减少，加重血液高凝状态。(2)本研究发现，年龄≥60岁是独立危险因素。据报道DVT的发生率随年龄增长而升高，年龄>60岁，发病率急剧增加[14]。年龄增大，血管弹性差、静脉血管内膜粗糙，肌肉泵血功能下降；血管内皮促凝物质增多，凝血功能亢进，纤溶系统活性下降，凝血-抗凝系统失衡；性激素水平变化；多合并高血压、糖尿病、高脂血症等，促使血管内皮损伤，机体处于高凝状态，也可致DVT发病率增高[15]。(3)长期卧床制动导致血流缓慢，血液黏度增加，血管内皮损伤，白细胞黏附增加，凝血因子生成增多激活凝血系统，进一步加重高凝状态[16]。瘫痪是NICU脑梗死患者长期卧床的一个重要原因，下肢瘫痪导致肌力减低，肌肉对深静脉的挤压作用减弱，血流缓慢，易形成血栓。资料显示，DVT的发生率与肢体瘫痪程度呈正相关[17]。且当其他危险因素合并瘫痪及制动时可使DVT的发生率明显增加[18]。(4)Fib是凝血反应中关键的凝血因子，在凝血酶作用下形成纤维蛋白，可直接破坏内皮细胞吸附在红细胞表面，且血浆纤维蛋白浓度增高，促使血液凝固性及血液黏度增加，促进血栓形成。(5)本研究显示，DVT患者血浆D-二聚体含量明显增加，D-二聚体是解纤维蛋白降解后的一种特异性产物，其存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解，大幅度上升则提示纤溶亢进的存在，是反映体内血液高凝和纤溶亢进的理想分子标志物。因此，动态监测D-二聚体水平可反映患者体内血液高凝程度，对DVT的初步诊断及病情判断有重要价值。(6)使用抗凝药物及抗血小板聚集药物治疗原发病的同时，DVT发生率较未使用显著降低，说明抗凝、抗血小板聚集治疗可有效降低脑梗死后DVT的发生。(7)有研究显示，置管部位、输注刺激性药物、呼吸机辅助呼吸等因素也可促进DVT发生。深静脉置管、长期输注刺激性药物(如高浓度肠外营养液、血管活性药物、甘露醇等)致血管内皮机械性损伤，启动外源性凝血途径，促进血栓形成。应用呼吸机辅助呼吸，尤其是呼气末正压通气，改变胸腔负压状态，使腹内压增加，下肢静脉回流减慢，加重血液淤滞。

因此，针对不同因素预防DVT是降低NICU脑梗死患者致残率和病死率的关键。目前，NICU用于预防DVT的常用方法有药物性预防和机械预防。皮下注射低分子肝素是目前药物预防的常用方法，具有抗凝血因子Ⅹa、Ⅱa和抗凝血酶活性，并抑制血小板聚集和活性物质的释放，从而抗血栓形成、抗凝，且出血的不良反应小。机械性预防采用间歇性气压治疗，其机制：脉动气流通过紧束在肢体治疗部位上的气囊，气囊随着压力的上升对肢体进行大面积的按摩、挤压，其挤压和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，有一定的静脉压力梯度，促使远端肢体静脉血管排空，加速血液回流或流向周围毛细血管，骤然减压使静脉血迅速自动充盈，从而加速下肢血液循环速度[19]。流速增加对血管壁也有一定冲刷作用，减少凝血因子聚集和黏附，同时可刺激纤维溶解，使前列环素生成增加，增加纤溶系统的活性。LMWH与IPC联合预防NICU脑梗死患者DVT形成，分别针对Virchow理论中的血液高凝状态及静脉血流缓慢两个因素预防DVT形成，结合二者单方面优势，减少不良反应，显著提高单一预防效果。

综上所述，年龄、卧床时间、D-二聚体、纤维蛋白原水平是DVT的独立危险因素，多种致栓因素的同时存在，使NICU脑梗死患者成为下肢DVT高发人群。入院时进行危险因素评估，根据患者的具体病情采取有效预防措施，以防止DVT及其并发症，降低NICU脑梗死患者致残率和病死率。

[1] André C，de Freitas GR，Fukujima MM．Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke：a systematic review of published articles[J]．Eur J Neurol，2007，14(1)：21-32．

[2] 李鑫，尹绍文，项秀丽．脑卒中并发下肢深静脉血栓形成16例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2008， 11(4)：86-87．

[3] Pongmoragot J，Rabinstein AA，Nilanont Y，et al．Pulmonary embolism in ischemic stroke：clinical presentation，risk factors，and outcome[J]．J Am Heart Assoc，2013，2(6)：e000372．

[4] 陆民．ICU患者深静脉血栓形成的预防与处理[J]．临床外科杂志，2012，20(1)：20-21．

[5] 田雳，王艳萍，李小伟．空气压力波治疗仪预防老年股骨粗隆间骨折术后深静脉血栓临床观察[J]．中国医药科学，2013，3(1)：213-214．

[6] Hull RD．Revisiting the past strengthens the present：An evidence-based medicine approach for the diagnosis of deep venous thrombosis[J]．Ann Intern Med，2005，142：583-585．

[7] 崔元孝，陈希平，许法运，等．心脑血管病防治与康复新理论新技术[M]．济南：山东大学出版社，2004：323-325．

[8] Geerts W，Selby R．Prevention of venous thromboembolism in the ICU[J]．Chest，2003，124(6)：357-363．

[9] Muscedere JG，Heyland DK，Cook D．Venous thromboembolism in critical illness in a community intensive care unit[J]．J Crit Care，2007，22(4)：285-289．

[10] Dauzat M，Laroche JP，Deklunder G，et al．Diagnosis of acute lower limb deep venous thrombosis with ultrasound：trends and controversies[J]．J Clin Ultrasound，1997，25(7)：343-358．

[11] Menon IS，Dewar HA．Increased fibrinolytic activity in venous blood of hemiplegic limbs[J]．Br Med J，1967，2：613-615．

[12] 陈彦．老年患者脑卒中后下肢深静脉血栓形成的危险因素[J]．中国老年学杂志，2011，31(21)：4 237-4 238．

[13] Hara Y．Deep venous thrombosis in stroke patients during rehabilitation phase[J]．Keio J Med，2008， 57(4)：196-204．

[14] 李晓玉，张川，曾薇．ICU患者下肢深静脉血栓形成的原因分析及对策[J]．中国现代医学杂志，2010， 20(11)：1 708-1 714．

[15] Oger E，Leroyer C，Le Moigne E，et al．The value of a risk analysis in clinically suspected deep venous thrombosis[J]．Respiration，1997，64(5)：326-330．

[16] Muir KW，Watt A，Baxter G，et al．Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke[J]．QJM，2000， 93(6)：359-364．

[17] Turpie AG．Prophylaxis of venous thromboembolism in stroke patients[J]．Semin Thromb Hemost，1997， 23(2)：155-157．

[18] Arya R，Barnes JA，Hossain U，et al．Long-haul flights and deep vein thrombosis：a significant risk only when additional factors are also present[J]．Br J Haemator，2002，116(3)：653-654．

[19] 张琳娜，韩桂俊，汤素芹，等．循环驱动治疗仪辅助治疗下肢深静脉血栓形成的效果[J]．护理研究，2005， 19(8A)：1 476．

(收稿2017-01-02-05)

Related risk factors and preventive efficacy of deep venous thrombosis in critically neurological patients with cerebral infarction

Jin Yuting，Zhu Hongcan，Jiao Shujie

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Objective To investigate the related risk factors for deep venous thrombosis (DVT) in critically neurological patients with cerebral infarction，and to evaluate the efficacy of low molecular weight heparin (LMWH) and intermittent pneumatic compression (IPC) on preventing DVT．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 270 critically neurological patients with cerebral infarction．Both single factor analysis and multivariate logistic regression analysis were used to the independent risk factors．We counted morbidity rate of DVT observed by color Doppler ultrasound (CDUS) after the treatment of LMWH and IPC．Results Single factor analysis indicated that bedridden time，duration of mechanical ventilation，age，hypertension，diabetes mellitus，NIHSS scores，venepuncture position，stimulant drugs，TC，TG，HDL-C，LDL-C，fibrinogen，PT and D-Dimer were high risk factors for DVT (allP<0.05)，and anticoagulant and anti-platelet drugs are protective factors (allP<0.05)，while gender，smoking showed no significant differences (P>0.05)．In multivariate Logistic regression analysis，age，NIHSS scores，D-Dimer and fibrinogen were independent risk factors for DVT and anticoagulant and anti-platelet drugs were protective factors．LMWH combined with IPC was the best strategy for preventing DVT (P<0.05)．Conclusion The critically neurological patients with cerebral infarction have high morbidity rate of DVT and have many risk factors for DVT．The incidence of DVT reduces by using LMWH and IPC in cerebral infarction patients．

Cerebral infarction；Risk factors；Deep venous thrombosis；Low molecular weight heparin；Intermittent pneumatic compression

R743.33

A

1673-5110(2017)10-0012-05

△通讯作者：朱红灿，E-mail：zhc660407@hotmail.com