儿童脊髓栓综合征伴神经源性膀胱的治疗策略

李梁斌 杨艳芳(通讯作者) 李 星 李 骥 毕建明 樊宏杰 陈小朋

郑州儿童医院泌尿外科 郑州 450000

儿童脊髓栓综合征伴神经源性膀胱的治疗策略

李梁斌 杨艳芳(通讯作者) 李 星 李 骥 毕建明 樊宏杰 陈小朋

郑州儿童医院泌尿外科 郑州 450000

目的 探讨间歇清洁导尿在儿童脊髓栓综合征术后神经源性膀胱治疗的临床意义。方法 脊髓栓系综合征伴神经源性膀胱患儿28例，均行脊髓栓系松解术，治疗前和治疗后行尿动力学检查，泌尿系超声，排泄性膀胱造影检查，对比2组参数异同。结果 治疗前13例合并Ⅲ°以下输尿管反流，8例合并肾积水，1 a后随访8例输尿管反流消失，5例肾积水减轻，尿动力学指标膀胱初感觉容量、膀胱顺应性、充盈期逼尿肌压力、最大尿流率较前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，残余尿量较前减少，差异有统计学意义(P<0.05)，发生尿路感染4例(14.3%)，肉眼血尿3例(10.7%)。结论 清洁间歇导尿尿保护膀胱功能，减轻对上尿路功能的损害，对于脊髓栓系综合征术后儿童神经源膀胱的治疗有重要的应用价值。

儿童脊髓栓综合征；神经源性膀胱；治疗策略

脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome，TCS)指由于多种原因引起脊髓末端回缩不良，马尾终丝被粘连、压迫，产生下肢运动障碍，排便、排尿异常。TCS伴神经源性膀胱尿道功能障碍发生率达90%以上，主要表现为尿失禁，甚至上尿路功能损伤。脊髓栓系松解术为目前首先的治疗方式，能改善部分下尿路功能[1]，不能治愈，因此，进一步改善下尿路功能，对于脊髓栓系综合征术后神经源性膀胱患者的治疗至关重要。本文对我院28例脊髓栓综合征术后神经源性膀胱患者采用清洁间歇导尿，并对其进行治疗前、治疗后1 a尿动力学检查，并进行对比，探讨间歇清洁导尿对脊髓栓综合征术后神经源性膀胱的临床意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组28例患者，男16例，女12例，年龄3～13岁，平均7.2岁。

1．2 临床表现 尿失禁20例，排尿困难8例；大便失禁26例；合并双下肢运动、感觉障碍25例；合并双足或单足畸形20例，就诊时和就诊后1 a分别行尿动力学和排泄性膀胱尿道造影及超声检查，就诊时13例合并Ⅲ°以下输尿管反流，8例为单纯肾积水。

1．3 尿动力学检查 采用Weist尿动力学检查仪，对全部患者在治疗前和1 a内按国际儿童尿控协会(ICCS)标准进行尿动力学检查，主要测定指标包括：最大尿流率、膀胱顺应性、最大逼尿肌压力、充盈期逼尿肌反射、残余尿量、膀胱初感觉容量。

1．4 方法 清洁间歇导尿：根据年龄选择8～10 F单腔硅胶导尿管，常规消毒尿道口周围，消毒手指或单纯洗手后即可导尿，无需戴无菌手套和铺无菌巾，经尿道插管排空尿液。一般每天4～6次，导尿间隔时间根据患儿的喂养时间，安全膀胱容量，而定。学龄期患儿可在上、下午上学前后和睡前各导1次，6岁患儿可训练自行导尿，逼尿肌反射亢进者给予口服抗胆碱能药物，逼尿肌无反射着，行膀胱功能，盆底肌功能锻炼。

2 结果

经1 a后输尿管反流消失8例，肾积水减轻8例，发生尿路感染4例，失禁症状减轻12例，其中3例不再失禁，患儿治疗前后膀胱容量、顺应性、逼尿肌压，最大尿流量、残余尿量。见表1。

表1 治疗前后患儿膀胱初感觉容量、膀胱顺应性、充盈期逼尿肌压力、最大尿流率、残余尿量比较±s)

3 讨论

儿童脊髓栓系综合征由于胚胎期脊柱裂合并脊髓发育畸形，局部粘连，终丝变短，造成脊髓圆锥固定，不能随着脊柱伸长而上升。因此在儿童生长发育期，神经源性膀胱功能障碍常为其首发症状，表现为反复发作的泌尿系统感染、尿失禁、排尿等待和持续尿滴沥。目前多主张早期行脊髓栓系松解术，以其逆转或阻止神经系统和泌尿系统损害，但下尿路功能障碍往往只有部分患儿能够部分恢复[1]。

清洁间歇导尿应用以来，明显降低神经源性膀胱患儿的病死率，在全球范围内广泛推广。脊髓栓系神经源性膀胱尿道功能障碍的尿动力学类型主要为膀胱低顺应性和逼尿肌无力，其次为逼尿肌反射亢进、逼尿肌括约肌协同失调[2]。Seki等[3]研究发现脊髓发育不良TCS患者低顺应性膀胱、高MUCP及DSD是发生VUR的重要因素；低顺应性膀胱、高MUCP也与肾积水的发生密切相关。Kurzrock等[4]对90例脊柱裂患儿的研究发现逼尿肌顺应性降低、DSD与上尿路损害关系密切。逼尿肌无力患儿，尿道括约肌功能常处于一种固定状态，无论在充盈期还是在排尿期，括约肌活动既不增强也不减弱[5]。如尿道阻力高，患儿逼尿肌无自主反射，膀胱不能有效排空，膀胱内剩余尿量增多，储尿期膀胱内压取决于膀胱顺应性，如膀胱顺应性低，膀胱内压随充盈量的增加而增高，逼尿肌漏尿点压增高，造成储尿期膀胱内长期高压势必增加膀胱内压力。目前研究认为，膀胱压力<40 cmH2O，此时的膀胱容量为安全膀胱容量，若膀胱内压力超过40 cmH2O，将会加重输尿管输送尿液的负荷，损害膀胱输尿管抗反流机制，改变尿液在输尿管内的正常输送方式，久而久之导致输尿管失代偿而出现输尿管扩张和肾积水。单纯性逼尿肌反射亢进者以尿失禁为主要表现，对逼尿肌括约肌协同失调患儿，当逼尿肌出现无抑制收缩时，尿道括约肌不但不随逼尿肌反射松弛，反而收缩加强，逼尿肌为克服高尿道阻力收缩力增强。长期尿道功能性梗阻使逼尿肌代偿性肥厚，膀胱内压升高，顺应性降低，从而对上尿路造成损害。Yamamoto等[6]通过对228例脊柱裂患者大于10 a的随访发现，初期患者输尿管扩张，膀胱输尿管反流，膀胱结构改变的发生率分别为32.9%，33.3%，40.0%。Orellana等[7]行多中心合作研究发现VUR、初次感染的年龄、延迟治疗、复发肾盂肾炎均是肾损害的高危因素。本清洁间歇导尿能及时排空膀胱尿液，降低膀胱内压力，从而保护上尿路功能并减轻失禁症状[8]。本组患儿通过1 a坚持间歇清洁导尿，临床症状减轻，本组8例输尿管反流消失，5例肾积水减轻，与治疗前比较，发现膀胱初感觉容量、膀胱顺应性、最大尿流率、充盈期逼尿肌压力较前无明显变化，差异无统计学意义，说明治疗后膀胱功能未继续恶化；但残余尿量较前明显减少，其差异有统计学意义。

本研究认为：膀胱顺应性可，逼尿肌压在40 cmH2O以下，但排尿困难，需依赖增加腹压排尿、残余尿增加者，单纯应用清洁间歇导尿进行治疗即可，合并逼尿肌过度活动可配合口服抗胆碱能药物；膀胱顺应性可，逼尿肌压在40 cmH2O以上者，要在到达安全膀胱容量前及时导尿；膀胱顺应性低者，长期的导尿，配合盆底肌肉功能锻炼，可延迟行膀胱扩大术。

对于清洁间歇导尿的并发症，目前研究报道主要为泌尿系感染、附睾炎和尿道损伤。Seki等[9]对76例脊髓脊膜膨出患儿进行研究，发现清洁间歇导尿发热性尿路感染发生率为25%。Lindehall等[10-11]对31例女性和28例男性患儿进行10 a以上CISC并发症随访，发现女性患儿42%出现并发症，39%出现导尿困难，13%出现肉眼血尿；男性患儿68%曾出现插管困难，共计42次出现肉眼血尿，25%出现尿道损害，4%出现附睾炎。本组资料随访过程中出现发热性泌尿道感染和肉眼血尿发生率分别为14.3%和10.1%，与先前报道基本一致。

目前，间歇清洁导尿在脊髓栓系综合征术后神经源性膀胱患儿治疗中仍面临许多问题。研究发现医护人员在其健康教育形式上评分较低，缺乏必要人文关怀，另外患儿家属缺乏专业知识，长期间歇清洁导尿引起部分患者的心理抵触，最终导致拒绝配合自我治疗活动[12-13]。我们认为医护人员要积极参与患儿的治疗过程，与患者进行充分交流，并随时了解患儿对于治疗的反应，及时的调整治疗方案。

综上所述，清洁间歇导尿能改善下尿路功能，保护上尿路功能，该方法方便易行且疗效确切，能显著改善患儿的排尿异常症状，提高患儿的生活质量。

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(收稿2016-11-29)

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