膀胱穿刺造瘘辅助行经尿道双极等离子前列腺电切术的临床观察

杨少东 卢勇 郑长征 陈晓生

膀胱穿刺造瘘辅助行经尿道双极等离子前列腺电切术的临床观察

杨少东 卢勇 郑长征 陈晓生

目的探讨膀胱造瘘辅助行经尿道双极等离子前列腺电切术治疗合并尿道狭窄的前列腺增生的效果。方法回顾性研究2011年5月～2016年4月本院诊治的438例前列腺增生症患者，其中有412例患者行经传统的尿道双极等离子前列腺电切术，26例合并尿道狭窄患者中。26例合并有尿道狭窄中19例采用膀胱穿刺造瘘辅助下经尿道双极等离子前列腺电切除治疗除，另7例由于严重尿道狭窄未实施手术治疗。将19例采用膀胱穿刺造瘘辅助下前列腺电切患者作为观察对象，另选择19例传统经尿道前列腺电切患者作为对照组，分析两组手术效果。结果观察组患者电切手术时间110.34±10.46min，术中出血量80.34±6.12mL，二者均高于传统的经尿道电切术，两组间差异有统计学意义。两组在切除前列腺组织、术后冲洗膀胱时间、术后膀胱残余尿量、前列腺症状评分方面的差异均没有统计学意义。结论经尿道等离子前列腺电切术联合膀胱穿刺造瘘术治疗合并尿道狭窄的前列腺增生患者的手术时间及术中出血量有所增加，但手术总体效果良好，并发症没有增加。

经尿道等离子切除术；尿道狭窄；前列腺增生；经皮膀胱穿刺造瘘

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗良性前列腺增生症规范术式，具有良好的临床效果和较低的并发症［1］。但对于合并尿道狭窄患者，由于尿道扩张后电切外鞘仍无法通过，不得不放弃传统TURP，或先处理尿道狭窄后再考虑行TURP［2］。尿道狭窄较轻微的，尿道狭窄程度刚好介于尿道扩张后电切外鞘仍无法通过，但电切内鞘能勉强通过，如无合并前列腺增生，可能平时无明显梗阻症状。针对此类患者，我院于2011年5月～2016年4月通过采用膀胱穿刺造瘘置管术辅助下仅使用电切内鞘行经尿道等离子前列腺电切术治疗，避免了对尿道狭窄进行其他不必要的处理，效果良好，作者经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月～2016年4月本院诊治的438例前列腺增生症患者，其中有412例无合并尿道狭窄的患者行常规经尿道双极等离子前列腺电切术；有26例合并尿道狭窄患者，除了其中7例为较严重尿道狭窄患者外，其余19例患者采用膀胱穿刺造瘘辅助下经尿道双极等离子前列腺电切除治疗。将此19例采用膀胱穿刺造瘘辅助下仅使用电切内鞘行经尿道双极等离子前列腺电切除术的患者作为观察对象（n=19），另选择无合并尿道狭窄的患者行常规经尿道双极等离子前列腺电切术患者19例作为对照，比较两组的临床效果。

本研究患者年龄、病程、前列腺体积、术前国际前列腺症状评分、术前膀胱残余尿量以及术前合并主要疾病如下表1。两组患者年龄、病程、前列腺体积等基线资料对研究结果无不良影响，具有可行性。

表1 两组前列腺电切术患者术前一般情况

1.2 方法

两组患者在入院后即予以相关临床常规检查，均采用经尿道等离子前列腺电切术治疗，依患者实际，选择连续硬膜外麻醉或气内麻醉，并取截石位；将电切功率设为120～180W，电凝功率设为60～80W，采用生理盐水进行冲洗，其高度设为距操作台60～80 cm。对照组在直视状态下于尿道置入含外鞘电切镜，了解患者的前列腺、精阜及输尿管的开口情况，电切刀自中叶开始，以精阜及膀胱为标志，分别顺时及逆时针完整切除前列腺组织达外科包膜，严密止血，吸出前列腺切除组织；研究组术中发现尿道狭窄，电切外鞘无法通过，尿道探条扩张后仅可勉强通过内鞘，內鞘只能供冲洗液进入，无法流出，遂予行简易膀胱穿刺造瘘置管术，直视下经尿道置入含内鞘电切镜，充盈膀胱，于腹中线耻骨联合上二横指处用中心静脉穿刺针垂直进针至膀胱内，留置导引丝，沿导引丝留置膀胱造瘘管至适当位置并固定，必要时辅以负压吸引装置，持续引出冲洗液，从而建立冲洗循环，然后常规方法行前列腺电切术切除增生前列腺组织，吸出切除物。术后均留置F20三腔导尿管和对膀胱进行持续冲洗，围手术期常规预防性使用抗生素。

1.3 观察指标

记录患者电切手术时间、术中出血量、术后冲洗膀胱时间、术中发生并发症、切除前列腺组织重量、术后3个月胱残余尿量及国际前列腺症状评分（Internationalprostatesymptomscore，IPSS）改善情况。本组数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，用表示计量资料，用t检验组间比较，当P＜0.05时，表示差异具统计学意义。

2 结果

患者均在术后24 h内拔除膀胱造瘘管，穿刺口均顺利愈合，无出现感染。采用膀胱穿刺造瘘辅助下经尿道前列腺电切患者显示较多的术中出血量及较长的手术时间（P＜0.05），其余各项指标间差异没有统计学意义（表2）。

表2 两组前列腺电切术患者手术效果及膀胱功能改改善情况

3 讨论

尽管前列腺肥大情况与进行性梗阻、下尿路症状、保留前列腺的并发症的所谓简单因果关系已被受到挑战，但良性前列腺增生的外科治疗的策略、方法和适应症并没有更多改变［3］。在行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的患者中，偶可发现患者合并尿道狭窄，或是在前尿道或是后尿道。如尿道扩张后电切外鞘仍无法通过，往往需行腔内狭窄疤痕切开后再考虑行经尿道前列腺电切术，或直接改为开放前列腺摘除术。本组病例研究中，由于尿道狭窄程度较轻，其症状常被前列腺增生症状所掩盖，故此这类尿道狭窄常在术中才被发现。尿道狭窄程度刚好介于尿道扩张后电切外鞘仍无法通过，但电切内鞘能勉强通过。针对前列腺增生症患者合并轻度尿道狭窄的实际情况，采用膀胱造瘘辅助和仅使用电切镜内鞘的方法行经尿道双极等离子前列腺电切术治疗合并轻度尿道狭窄的前列腺增生，使存在尿道狭窄的前列腺增生患者有更多行经尿道前列腺电切术的可能，同时又避免了除简单尿道扩张外的其他不必要的尿道狭窄处理。

因为膀胱穿刺造瘘术使患者膀胱压力较一般情况有所增加，可能导致液体吸收增加，故本组病例均采用双极等离子前列腺电切术，以降低电切综合征的发生［4］；同时术中采用相对低压灌注及间断停止冲洗的手术技巧更进一步降低手术时膀胱压力。使用膀胱穿刺造瘘以引流冲洗液的方法较常规经尿道等离子前列腺电切术虽然增加了手术时间（110.34±10.46 min vs.85.14±10.26 min）及术中出血量（80.36±6.12min vs.50.24±6.14min），但术中并发症并未增加，出血量增加也在可承受范围，并未增加输血概率。出血量的增加跟手术时间延长有关，但从术后膀胱冲洗情况来看，此方法也没有影响到双极等离子电切镜强劲的止血效果，因此两组患者术后膀胱冲洗时间大大缩短。相较于传统手术过程中患者需临床输血情况而言，本组研究对象的手术状况明显改善，当然这个还有跟术者的手术风格或者习惯有关，本治疗团队本着彻底止血的原则，特别是手术结束前如无特殊情况，宁可增加手术时间，也要确保止血彻底［5，6］。正是确切的止血效果，保证了术野清晰，使手术并发症的发生率大大降低。两组的前列腺切除组织重量以及术后3个月膀胱残余尿及前列腺症状评分改善情况无明显差异，说明采用膀胱造瘘辅助行双极等离子前列腺增生电切术治疗合并有尿道狭窄的前列腺增生患者，能达到有效的治疗目的。

综上所述，本研究组术式结合了电切镜内鞘的较小直径与膀胱穿刺造瘘的简易出水通道特点，巧妙地被用以治疗合并尿道狭窄的前列腺增生患者。虽然手术时间及术中出血量有所增加，但不会影响其安全性及临床效果，达到一般的经尿道双极等离子前列腺电切术效果，能良好地改善患者预后情况。

［1］Tasci AI，Ilbey YO，Tugcu V，et al.Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope：single⁃surgeon experience and long⁃term results of after 3589 procedures［J］. Urology，2011，78（5）：1151-1155.

［2］Peterson AC and Webster GD.Managementof urethral stricture disease：developing options for surgical intervention［J］.Bju International，2004，94（94）：971-976.

［3］Bushman W.Etiology，epidemiology，and natural history of benign prostatic hyperplasia［J］.Urol Clin North Am，2009，36（4）：403-415.

［4］Karadeniz MS，Bayazit E，Aksoy O，et al.Bipolar versus monopolar resection of benign prostate hyperplasia：a comparison of plasma electrolytes，hemoglobin and TUR syndrome［J］.Springerplus，2016，5（1）：1739.

［5］Hu Y，Dong X，Wang G，et al.Five⁃year follow⁃up study of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia［J］.JEndourol，2016，30（1）：97-101.

［6］Sinanoglu O，Ekici S，Tatar MN，etal.Postoperative outcomes of plasmakinetic transurethral resection of the prostate compared to monopolar transurethral resection of the prostate in patientswith comorbidities［J］.Urology，2012，80（2）：402-406.

Effect of combined percutaneous puncture cystostom y and transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomyon treating benign prostatic hyperp lasia w ith urethral stricture

YANG Shaodong，LU Yong，ZHENGChangzheng，CHEN Xiaosheng.Department ofUrinary Surgery，Jieyang People′s Hos⁃pital，Jieyang，Guangdong 522091，China.

Objective To explore the effect of percutaneous puncture cystostomy and transure⁃thral bipolar plasmakinetic prostatectomyintreatingbenign prostatic hyperplasia combining urethral stricture.M ethods A retrospective study 438 cases of benign prostatic hyperplasia patients from May 2011 to April 2016 in our hospital was performed，in which 412 cases underwent transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，19 cases with urethral stenosis underwent cystostomy and transure⁃thral prostatic resection treatment（observation group，n=19），7 caseswith severe urethral stricturewere treated by the other approach.Of 412 cases undergoing transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，19 cases were selected as control group（n=19）.The effect of two group were recorded. Results The observation group showed longer operation time（110.34+10.46 min）and more blood loss during operation（80.34+6.12ml）than control group（all P values less than 0.05）.No serious complica⁃tionoccurred in two group.Conclusion For the patients combining benign prostatic hyperplasia and urethral stricture，percutaneous puncture cystostomy⁃assistant transurethral bipolar plasmakinetic prosta⁃tectomy was an effective and safe surgical procedure but the time of operation and the amountof bleeding during operation were increased.

transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy；urethral stenosis；benign prostatic hyperplasia；percutaneous puncture cystostomy

R697+.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.028

2017-02-28）

522091广东揭阳揭阳市人民医院泌尿外科

杨少东，Email：ysd3539@163.com