右美托咪定对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期患者肌阵挛的效果评价

关宏锐 刘历威 梁少英 杨莉 马志佳*

右美托咪定对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期患者肌阵挛的效果评价

关宏锐1刘历威2梁少英1杨莉1马志佳1*

目的观察右美托咪定对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期患者肌阵挛的效果评价。方法选择择期甲状腺手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～44岁，分为观察组及对照组各30例，两组均采用静脉注射咪达唑仑0.03mg·kg-1、芬太尼0.003mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1全麻诱导插管，随后持续泵注依托咪酯8μg·kg-1min-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1min-1作麻醉维持；观察组在此基础上给予分别静注右美托咪定4μg·kg-1·h-1（4μg·mL-1），而对照组给予等量（1mL/ kg·h）生理盐水；记录诱导前（T1）、气管插管后（T2）、手术完毕（T3）、清醒拔管后（T4）的体温、心率（HR）、平均动脉压（MAP）以及苏醒后肌阵挛的发生情况，并记录肌阵挛的严重程度；记录术中追加七氟醚用量以及术中和术后不良反应发生情况。结果T2～T4各时点两组的HR与MAP的差异有统计学意义（所有P＜0.05）；观察组患者术后躁动及术后寒颤的发生率显著低于对照组（P=0.046及0.023）；观察组分别有2例在诱导期及苏醒期出现肌阵挛，而对照组为9例及8例，两组例数构成有统计学差异（P=0.021及0.039））；在程度的比较方面，观察组苏醒期出现肌阵挛的2例分别为1及2级，无3级阵挛；而对照组以3及2级阵挛为主，两组构成均有统计学差异（P=0.003），但两组肌阵挛所致的严重并发症无统计学差异（P=0.154）。观察组的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间较对照组有明显的缩短（所有P＜0.05）。结论右美托咪定能有效对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期肌阵挛的发生，维持血流动力学稳定，可缩短苏醒、拔管、定向力恢复时间，并减少不良反应发生。

右美托咪定；依托咪酯；甲状腺手术；全身麻醉；肌阵挛

依托咪酯是一种催眠性静脉麻醉药，具有起效快、安全界限大、清醒迅速、对呼吸循环影响小，血流动力学稳定等特点，已经广泛运用在全麻诱导和持续静脉泵注的麻醉维持。然而，肌阵挛是其注射后主要的并发症，后者除干扰苏醒期监护，还可引起玻璃体脱垂、癫痫、高血钾等严重并发症，更为重要的是，注射依托咪酯后，在苏醒期仍可出现肌阵挛而亟待解决［1］。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感作用，临床上使用右美托咪定作为辅助麻醉药能有效减少麻醉药用量，减少并发症［2，3］。如今国内外研究右美托咪定在依托咪酯在诱导期时的作用较多，针对苏醒期的研究报道相对不多。本研究以甲状腺手术患者为观察对象，探讨了持续泵注右美托咪定对预防依托咪酯在苏醒期肌阵挛的作用，具体如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

入选2014年1月至2016年6月我院普通外科的择期甲状腺手术患者作为对象，条件如下：美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，体重45～65 kg，排除标准：①严重的心肺疾病及肝肾功能不全者；②长期服用镇静类药物；③有药物过敏史；④患有神经精神疾病［4］。共入选60例患者，其中男性23例，女性37例，年龄20～44岁，平均31.9±10.3岁。分为观察组（右美托咪定）及对照组（生理盐水），每组均为30例。两组的性别构成及年龄均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

入室后控制室温24℃，用多功能监护仪动态监测患者血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、体温。将右美托咪定配成4μg·mL-1浓度，随后以1 μg·kg-1剂量为两组患者缓慢静注，输注时间超过10分钟，且两组患者以等量（1mL·kg-1·h-1）生理盐水静注以完成麻醉诱导。两组均采用静脉注射咪达唑仑0.03mg·kg-1、芬太尼0.003mg·kg-1、依托咪酯0.3mg/kg全麻诱导插管，随后持续泵注依托咪酯8μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1min-1作麻醉维持，当牵拉甲状腺出现血压过高、心率过快时，给予七氟醚1Mac吸入，当血压及心率恢复至诱导后基础水平时，停止七氟醚。术中保持患者体温在36℃～37℃。手术止血和冲洗完毕，停止泵注依托咪酯，皮肤缝合完毕，瑞芬太尼减量为0.1μg·kg-1·min-1，待患者完全清醒并拔除气管导管后停止泵注瑞芬太尼。

1.3 观察指标

记录诱导前（T1）、气管插管后（T2）、手术完毕（T3）、清醒拔管后（T4）的体温（T）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、诱导期和苏醒后肌阵挛的发生情况，并记录肌阵挛的严重程度。（肌阵挛的分级：0级为无肌阵挛发生；1级为轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级为中度肌阵挛，2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3级为重度，2块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如肢体的快速外展。）记录术中追加七氟醚用量以及术中和术后不良反应发生情况，记录术毕至患者清醒的时间（苏醒时间）、拔管时间、定向力恢复时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的体温、血压及心率比较

两组患者T1～T4的体温相近，无统计学差异（均为P＞0.05）。在T1～T4时间点，对照组的HR与MAP均值均高于观察组，但T1时点两组的HR与MAP无统计学差异（P＞0.05）。T2～T4各时点两组的HR与MAP的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者体温、血压及心率变化

表1 两组患者体温、血压及心率变化

注：*与对照组比较，P＜0.05

观察项目体温/℃观察组（n=30）对照组（n=30）MAP/mmHg观察组（n=30）对照组（n=30）观察组（n=30）对照组（n=30）时间点T1T2T3T4 36.72±0.11 36.39±0.12 36.81±0.13 36.76±0.14 36.98±0.16 36.65±0.17 36.87±0.15 36.79±0.18 74.39±7.32 79.26±8.47 69.47±6.29 70.19±9.37 70.25±4.54*78.32±7.87 66.23±4.56*74.34±6.77 76.25±8.84*85.45±9.27 71.43±6.45*80.56±7.89 72.67±5.21*80.67±6.41 68.93±7.01*72.48±5.56

2.2 两组追加麻药用量比较

观察组患者追加七氟醚的用量为10.38±3.19 mL，对照组为13.29±5.27mL，两组患者追加麻药用量的差异有统计学意义，以观察组明显偏少（P＜0.05）。

2.3 常见轻微不良反应发生率比较

两组的术中肌束震颤发生率无统计学差异，且两组患者均无注射部位的异常，但观察组患者术后躁动及术后寒颤的发生率显著低于对照组（P=0.046及0.023，表2）。

表2 两组患者术中及术后常见轻微不良反应发生率比较（n）

2.4 肌阵挛情况比较

在诱导期内，观察者仅2例出现肌阵挛，而对照组为9例，两者有统计学差异（P=0.021）。在苏醒期，观察组仅2例出现肌阵挛（其中1例为诱导期患者，另1例为新发），而对照组为8例，两组苏醒期肌阵挛例数构成有统计学差异（P=0.039）；在程度的比较方面，观察组2例分别为1及2级，无3级阵挛，而对照组8例当中以3级及2级阵挛为主，两组的严重程度构成差异同样具有统计学意义（P=0.003）。在严重并发症方面，观察组无1例因肌阵挛而引起严重并发症（主要指高血钾、玻璃体脱垂、癫痫）；且对照组有2例严重并发症，其中1例为高钾血症，另1例为癫痫合并高钾血症，但两组的严重并发症例数构成无统计学差异（P= 0.154；表3）。

表3 两组患者全麻清醒后肌阵挛例数及程度比较（n）

2.5 苏醒时间及拔管时间比较

观察组的苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均为P＜0.05，表4）。

表4 两组苏醒及拔管时间比较

表4 两组苏醒及拔管时间比较

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t P苏醒时间12.5±4.3 15.7±7.4 -2.048 0.045拔管时间14.3±3.2 18.4±5.6 -3.482 0.001定向力恢复时间16.2±3.5 19.7±5.1 -3.099 0.003

3 讨论

依托咪酯所致苏醒期肌阵挛会导致术后氧耗增加、能量消耗增加以及高钾血症、癫痫等严重并发症，对术后病人尤其是老年人的恢复是一个的挑战。甲状腺手术患者由于容易伤及甲状旁腺，其本身可以引起低钙性抽搐，因此此类病种患者的麻醉诱导需特别谨慎。依托咪酯作为一种催眠性静脉麻醉药，具有对心率、血压及心排出量影响小，对呼吸的影响明显小于硫喷托纳、丙泊酚等优点［5］，尤其适用于年老体弱、危重病人的麻醉，但其副作用肌阵挛发生概率高达50%～80%［6］。针对如何降低其副作用肌阵挛发生率及程度是近十年来的研究热点。有多项研究显示［6，7］，苯二氮卓类药物、阿片类药物、非去极化肌肉松弛药、镁剂、利多卡因、小剂量依托咪酯、右美托咪定等，都能有效降低依托咪酯诱导期肌阵挛的发生率，但何种方法最优尚未达成临床共识。

右美托咪啶作为一种麻醉辅助药，具有中枢性抗交感作用，还可保护心、肾和脑等器官功能［3，8，10］。多项研究都指出，右美托咪啶可以降低依托咪酯全麻诱导时肌阵挛的发生率以及术中不良反应的发生，缩短手术时间，减少麻醉药物的追加量［11，12］。由于苏醒期的肌阵挛时有发生，研究右美托咪啶对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期患者肌阵挛的效果有重要临床意义。

本研究对择期甲状腺手术患者60例进行了观察，结果显示，观察组的MAP及HR均显著低于对照组；观察组患者术后躁动及术后寒颤的发生率显著低于对照组；在诱导期时，对照组肌阵挛发生例数高于观察组。在苏醒期时，观察组仅2例出现肌阵挛，而对照组为8例；且在程度的比较方面，观察组的2例为轻及中度，无重度，而对照组则以中重度为主。同时右美托咪定辅助依托咪酯进行全麻可减少诱导期肌阵挛的发生率，使患者的术中血压及心率及生命征更为平稳，减少患者术后躁动，苏醒、定向力恢复，能够使患者更加平稳的离开术室。同时，可有效降低手术后全麻苏醒期患者肌阵挛的发生率和严重程度，减少因肌阵挛所致的高血钾、癫痫等并发症。本组上述所观察的数据以及记录结果与文献报道相似［13，14］，因此显示出右美托咪啶对于控制甲状腺手术全麻苏醒期患者肌阵挛的良好效果。

综上所述，右美托咪定能有效对抗依托咪酯致甲状腺手术全麻苏醒期肌阵挛的发生，对于施行甲状腺手术的麻醉患者，可首选右美托咪定进行麻醉诱导，但右美托咪定的最适用量、最适用方式以及右美托咪定抑制依托咪酯肌阵挛的机制相关机制还需要深入研究。

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Effect of dexmedetom idine on reducing them yoclonus rates caused by etom idate for patientsw ith thyroid surgery anesthesia awakening period

GUAN Hongrui1，LIU Liwei2，LIANG Shaoying1，YANG Li1，MA Zhijia1.1Department of Anesthesiolosy，Kaiping Central Hospital，Kaiping，Guangdong 529300，China；2The Second Clinical Medical College，Southern Medical University，Guangdong 510315，China.Corresponding author：147651877@qq.com

Objective To observe the effect of dexmedetomidine on reducing the myoclonus rates caused by etomidate for patientswith thyroid surgery anesthesia awakening period.M ethods Sixty patientswith thyroid surgery（ASA Ito II，20 to 44 years old）were divided into the observation group（n= 30）and the control group（n=30）.The patients in two groupswere treated with intravenousmidazolam（0.03mg·kg-1），fentanyl（0.003mg·kg-1），etomidate（0.3mg·kg-1）for general anesthesia induction intubation，and both were followed by continuous infusion of etomidate（8μg/kg-1·min-1）and remifent⁃anil（0.2μg·kg-1·min-1）formaintaining anesthesia.On this basis，the observation group were given in⁃travenous infusion of dexmedetomidine（4μg·kg-1·h-1，4μg·ml-1），while the control group was given the same dose of normal saline（1ml·kg-1·h-1）.The temperature before induction（T1），after tracheal intubation（T2），the end of operation（T3），awake after extubation（T4），heart rate（HR），mean arte⁃rial pressure（MAP）and the occurrence ofmyoclonus after recovery and the severity ofmyoclonuswererecorded.The intraoperative additional amount of sevoflurane，intraoperative and postoperative adverse reactionswere also recorded.Results There were significant differences between HR and MAP T2-T4 at each time point in the two groups（all P values＜0.05）；the incidence of restlessness and postopera⁃tive shivering in the observation group after surgery was significantly lower than the control group（P= 0.046 and 0.023）.Therewere 2 and 9 patientswho suffered from myoclonus occurring in the induced pe⁃riod in the observation and control group，respectively（P=0.021），and 2 and 8 in the recovery period，respectively（P=0.039）.About the severity of comparison，2 cases in observation group were 1 and 2，no grade 3，while the control group was treated mainly with 3 and 2 grademyoclonus.The total number of cases and clonus grade in two group composition were statistically significant（P=0.003）.Moreover，the recovery time，extubation time and the recovery time of the directional force in the observation group were significantly shorter than those in the control group（all P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can effectively reducing themyoclonus rates caused by etomidate for patients with thyroid surgery anes⁃thesia awakening period，maintain hemodynamic stability，shorten the recovery time，extubation，direc⁃tional force recovery time and reduce the adverse reactions.

dexmedetomidine；etomidate；thyroid surgery；generalanesthesia；myoclonus

R614

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.021

2017-02-16）

江门市卫生计生局科学技术研究项目（16A085）

1529300广东开平开平市中心医院麻醉科；2510315广州南方医科大学第二临床学院；

马志佳，Email：147651877@qq.com