内镜下十二指肠乳头小切开+塑料支架内引流治疗难取性胆总管结石的临床观察

区卫林 尹合坤 李启祥 吴海恩

内镜下十二指肠乳头小切开+塑料支架内引流治疗难取性胆总管结石的临床观察

区卫林 尹合坤 李启祥 吴海恩

目的探讨内镜下十二指肠乳头小切开（limited endoscopic sphincterotomy，limited EST）+胆道塑料支架内引流（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD）治疗难取性胆总管结石的临床价值。方法常规方法行ERCP，观察组25例行乳头小切开，对照组23例非切开，在导丝引导下置入8.5 Fr胆道塑料支架内引流治疗，观察术后1周的腹痛程度、发热、血白细胞、淀粉酶、脂肪酶等相关指标，以及1、3、6月肝功能指标、结石情况，评价小EST+ERBD的安全性及有效性。结果两组对于症状缓解均有明显效果，无出现出血、穿孔等严重并发症，1、3月的结果相似，无统计学差异，6月后观察组有优势。结论对于难取性胆总管结石，小EST+ERBD不失为一种简单、安全而有效的过渡治疗方法，为二次处理赢得时间。

胆总管结石；内镜下十二指肠乳头切开；胆道支架内引流

随着微创技术的不断发展，胆总管结石内镜下取石治疗已成为主流，但对于一些难取性结石，比如结石过大、结石过多、十二指肠乳头憩室、胆总管下段狭窄，或者患者自身条件差，如高龄，基础病多等原因以致不能耐受外科手术或长时间内镜下操作者，临床治疗出现困境。因此，对于此类患者，安全而有效的解除梗阻的术式成为首选［1，2］，我们尝试比较单纯ERBD与小EST+ERBD两者的安全性及有效性，为治疗决策提供临床资料，现报告以下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2014年1月至2016年12月收治的难取性胆总管结石共48例，男29例，女19例，年龄46～96岁，平均75岁，分为对照组（单纯内镜下胆道塑料支架内引流）和观察组（内镜下十二指肠乳头小切开+胆道塑料支架内引流组）比较治疗难取性胆总管结石，对照组23病例（男12例，女10例，年龄46～96岁，平均78岁），观察组25病例（男18例，女7例，年龄47～86岁，平均70岁）。纳入标准：术前据CT或B超提示结石巨大（直径＞2.5 cm）或充满型结石，病人自身情况，如高龄或心肺功能障碍不能耐受长时间操作或手术等，术中发现乳头旁巨大憩室无法充分切开乳头或胆总管下段狭窄无法取石等；其中，胆总管结石＞2.5 cm共19例，3枚以上或充满型共15例，心肺肝功能障碍12例，胆总管下段狭窄8例，十二指肠乳头旁憩室26例。

1.2 器械

Fujinon ED⁃530XT型电子十二指肠镜；Boston RX可旋转式乳头括约肌切开刀；Boston黄斑马导丝；Boston 8.5F 10～12 cm一体式胆道塑料支架。

1.3 方法

术前常规肌注安定10mg、654-2 10mg、杜冷丁50mg，先行ERCP造影并测定结石直径，观察组根据需要行十二指肠乳头小切开，范围约0.3～0.5 cm，对照组无切开，然后根据结石部位大小选择不同长度支架（8.5F 10～12 cm）置入，支架远端放置左肝管或右肝管，但必须超过狭窄段1～2 cm以上，末端置十二指肠乳头外约1 cm。术后常规禁食、抗感染、抑酸、护肝降酶等处理，比较术前与术后1周的腹痛程度、发热、血白细胞、淀粉酶、脂肪酶等相关指标，评价术后近期有效性、安全性，以及并发症的情况，出院后常规口服利胆药（熊去氧胆酸胶囊250mg，bid）［3］，临床追踪观察1月、3月、6月肝功能指标、结石情况，并通过B超或CT确定结石变化的情况，评价十二指肠乳头切开及支架内引流的安全性及有效性，据情况是否可再次内镜介入下二期取石或需更换支架内引流。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计数资料以%表示，采用检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

操作时间10～30min，平均16min，术中无出现出血、穿孔等表现。

2.2 近期疗效及并发症

1周前后的对比，两组腹痛消失、无发热，白细胞均下降至正常。术后血淀粉酶仅有3例（对照组2例，观察组1例）超出正常值，但不超过3倍，脂肪酶有6例（对照组4例，观察组2例），超出正常值3倍者有2例（对照组1例，观察组1例），术后3天恢复正常；其中，血淀粉酶、脂肪酶升高者全为胆囊无切除，3例为胆囊结石（超出3倍者均出于此），1例合并乳头旁憩室，两组均无出血、穿孔等并发症。

2.3 远期疗效

比较1，3，6月的肝功能指标，评价其效果，1月份、3月大部分都能恢复正常，但6月有反复，对照组有回升的趋势，故以指标恢复至正常的例数作为比较，以卡方配对检验。

表1 两组患者治疗前资料比较

表1 两组患者治疗前资料比较

组别对照组观察组例数20 21 ALT/IU∙L-1131±227 204±245 GGT/IU∙L-1470±305 326±230 ALP/IU∙L-1348±152 212±120 TBIL/μmol 85±88 64±59 DBIL/μmol 67±75 55±54

据以上的结果看出，1、3月肝功能的恢复，两者均有效，支架通畅，且无差异性，6月ALT无明显统计学意义上差异（fP=0.542），但GGT、TBIL、DBIL，两组的例数有统计学意义差异（gP=0.039），并在二次ERCP中，发现对照组胆管支架内胆泥沉积堵塞，故我们认为观察组的6月的支架通畅率较对照组有优势。

2.4 观察期结石及支架情况

每1、3、6月随访MRCP或CT测量结石大小，1月均无明显变化，对照组3、6月有减小者为11例（47.8%），但无消失，支架脱落1例（4.3%），死亡1例（胰腺癌卵巢癌并腹腔广泛转移），观察组3、6月有减少者为15例（60%），5例消失，支架脱落有3例（12%）（有1例结石消失），χ2检验比较两组的结石减少（P=0.398）及脱落（P=0.663）无统计学差异，脱落均于3～6月之间，6月后行ERCP下取石或支架置换，或转手术切开取石，变小的结石取出呈黄色疏松胆泥状，无变化的结石呈黑色结石。

表2 两组患者治疗后肝功能指标正常的例数（n）

3 讨论

胆总管结石的治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻、保证胆汁引流通畅、防止感染，目前主要是以ERCP下取石治疗，其创伤小，恢复快。但因各种因素限制，有一些病例的结石较难取出，包括两方面：第一，结构问题，结石形态大或数量大，胆总管下段狭窄或开口小（包括憩室旁或憩室内乳头，切开受限，不能充分切开）；第二，患者全身情况不允许，比如年老体弱合并心肺脑等全身疾病，或者有急性化脓性胆管炎者，不能耐受操作时间过长。因此作为一种过渡手段，予以胆道塑料支架内引流，解除胆道梗阻［4］，保证胆汁引流通畅，减轻胆管炎发作，从根本上避免胆道休克的发生，对老年人的安全性高［5，6］，为争取二期内镜下取石或手术赢得时间和打下良好的基础。

我们比较EST（观察组）和非EST（对照组），我们发现两组短期内的通畅率相差不大（P＞0.05），症状均得以缓解，如发热、腹痛等相关症状，术后并发高淀粉酶脂肪酶血症类似，无术后胰腺炎出现，且均有部分病例结石（对照组47.8%，观察组60%）变小变疏松，便于二次ERCP下取石。但后期观察组较对照组有优势，引流时间更长，我们认为EST小切开的基础上行胆道塑料内引流更有利于解除胆道梗阻，达到胆道减压的目的，即使胆道塑料支架堵塞，在支架与结石之间的空隙，因乳头切开，仍能起到引流作用，更有利于保障胆流通畅、防止感染和长期置放，而且EST小切开对于乳头功能破坏小并得以保存［7，8］，而且EST也不涉及到ERCP术后的十二指肠乳头Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddidysfunction，SOD）的发生［9］。但对于出现支架脱落现象，在我们研究中，观察组出现3例、对照组1例脱落，从大便排出，并没有出现梗阻或肠内滞留的情况，脱落的病例均可见结石有明显变小，其中1例结石消失，这可能与结石变小有关。

所以我们认为单纯ERBD与小EST+ERBD两者对于难取性胆总管结石作为过渡性的姑息治疗是安全有效的，在临床决策上，若患者凝血功能障碍，则可选择单纯ERBD，而不行乳头切开，解决燃眉之急，待改善凝血功能后，争取二次取石等治疗，若患者心肺功能差，短期内不能恢复，或患者拒绝手术切开取石，要求尽量延长时间引流（有研究平均症状改善时间可长达22个月［8］），减少更换支架频率者，应选择小EST+ERBD。

［1］Oh MJ，Kim TN.Prospective comparative study of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of large bile duct stones in patientsabove 45 yearsof age［J］.Scand JGastroenterol，2012，47（8-9）：1071-1077.

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Clinical observation of endoscopic duodenal papillary incision and p lastic stent drainage in the treatment of refractory common bile duct stones

OUWeilin，YIN Hekun，LIQixiang，WU Haien. Department ofGastroenterology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong 529000，China.

Objective To investigate the clinical value of combination of limited endoscopic sphincterotomy（limited EST）and endoscopic retrograde bilioduodenal drainage（ERBD）in the treat⁃ment of refractory common bile duct stones.M ethods Forty⁃eight cases with common bile duct stones were assigned to observation group（n=25）in which the patients were performed limited EST+ERBD，and control group（n=23），the patients underwent ERBD alone.All the 48 patientswere treated with 8.5 Fr biliary plastic stent drainage.The degree of abdominal pain，fever，white blood cells，amylase，lipase and other related index were observed at one week after operation were recorded.Liver function⁃related indicators and the condition of common bile duct stones were observed at one，three and six months after operation.The safety and effectiveness of limited EST+ERBD were evaluated.Results The treatment both limited EST plus ERBD and ERBD alone gained a significant effect on symptom relief. None of bleeding，perforation and other serious complications occurred in follow⁃up.The results both group at 1 month and 3 months after operation were similar（all P values less than 0.05）in recorded indexes.However，the observation group had better outcomes after 6months.Conclusion Limited EST +ERBD is a safe and effective transition therapy for refractory common bile duct stones，and itwillwin time for the next treatment.

common bile duct stones；endoscopic sphincterotomy；endoscopic retrograde bilioduodenal drainage

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.007

2017-04-19）

江门市科技计划项目（江科［2015］73号第34项）

529000广东江门江门市中心医院消化科

区卫林，Email：weilinau@163.com