床边鼻肠管置管和护理的经验和技巧

任卫红 姚玉玲 张红梅

床边鼻肠管置管和护理的经验和技巧

任卫红 姚玉玲 张红梅

目的对传统鼻空肠管置入术进行了改进，并且总结了置管过程中的技巧，观察ICU患者的置管成功率。方法将94例ICU患者分为普通组和改进组，每组各47例。普通组患者采用传统鼻空肠管植入法置管，改进组患者采用改进后鼻空肠管植入法置管，两组患者由同一人置管。记录两组置管的时间、成功率、患者的不良反应和并发症。结果改进组患者一次置管时间为25.8±6.36min，成功率89.3%（42/47）；普通组一次置管时间为23.8±5.36min，成功率57.4%（27/47），改进组成功率高于传统组（P＜0.05）。两组的患者在置管过程的不良反应及并发症方面的差异没有统计学意义。结论改进后徒手置鼻肠管置入术有更清晰的步骤和操作细节，有利于提高鼻空肠管的置管成功率。

重症患者；CORPAK胃肠营养管；护理

鼻肠管营养支持（EN）能有效改善重症患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白营养指标，减轻胃肠功能失调，减少并发症发生率，大大提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性，而且鼻肠管在重症患者的置管和留置导管过程中安全、可靠［1，2］。目前国内很多大医院已开展由护士执行鼻空肠管的置管操作，我院从2015年8月护士已经开展，当时成功率不高，2015年12月正式开展全员进行鼻空肠管的培训，制定了严谨的插管流程大大提高的插管的成功率明显提高。徒手鼻空肠营养管置管技术就是盲插，指不借助任何辅助工具，通过一定的手法操作，将导管头端通过幽门送入十二指肠或空肠。以往我们采用胃镜引导下置管、电磁波引导下置管，操作繁琐，病人痛苦大，费用增加，盲插鼻肠管符合只要胃肠道功能允许、并能安全使用，就要积极采用肠内营养支持的观点，护士只要掌握操作技术，无需其他设备协助等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2014年8月～2016年5月入住我院ICU的94例患者，其中男73例，女21例，年龄为22～93岁。急性重症胰腺炎22例，脑梗死15例，重症肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）18例，消化道出血6例，胸腹大手术后5例，高位截瘫术后2例，重症肝炎肝衰竭3例，肾功能衰竭尿毒症期3例，急性心肌炎3例，挤压综合征2例，甲流2例，H1N1为2例，H5N1有1例，中毒3例，烧伤2例。纳入标准：①营养支持前无肺部感染；②EN支持≥1个月；③发病24 h内人院。排除标准：①有上消化道溃疡疾病者；②有心、肺、肝等多个器官功能障碍者；③低蛋白血症者。将符合纳入标准的94例患者，分为普通组47例、改进组47例，两组患者性别、年龄、疾病构成及可能影响置管操作的因素方面比较，两组患者神志不清、高龄、患者合作与否、肥胖、鼻道狭窄差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 徒手实施鼻肠管的置管的两组患者一般情况

1.2 材料

采用美国库派CORPAK胃肠营养管，型号20⁃9551，规格10FR55（140 cm），内径2.3 mm，外径3.3mm，管腔容积5.8mL，适用对象身高＞163 cm；型号20⁃9432规格12FR543（109 cm）内径3.0mm，外径4.0mm，管腔容积7mL，适用对象身高＜163 cm。

物品准备：美国库派胃肠营养管1套、0.9%生理盐水500mL、冲洗器1～2个、治疗碗1个、PH值试纸、弯盘1个、治疗巾2个、无菌手套2副、听诊器1个，胶布1卷、甲氧氯普胺（胃复安）1支，2mL注射器1个。

1.3 普通组置管方法

鼻空肠管植入术第一步先将导管置入胃内。置管前15～30 min给患者肌内注射胃复安10mg，患者取半卧位或头高脚低位，操作者戴灭菌手套，用等渗盐水润滑鼻空肠管。用带刻度的鼻空肠管测量患者剑突⁃前额发际距离（成人约45～55 cm），记录长度。按鼻胃管置入术先将导管置入胃内，导管抽出胃液或听诊有气过水声以证实导管在胃内。第二步置管胃至空肠。导管证实在胃内后，往胃内注入100～300mL空气，往十二指肠送管，若遇阻力，放松，让导管自动回退，待阻力下降或消失时继续置管，插管至105 cm以上，由导管尾端注入20mL等渗盐水，抽出导丝，固定。

1.3 改进组徒手鼻肠管置管技巧

1.3.1 改进组置管步骤第一步：准备置管前10 min给患者静脉注射胃复安10mg，等待10min，等待期间，摆放病人体位床头抬高30～45度，右侧45度卧位，打包戴无菌手套，铺无菌巾，治疗碗内到0.9%生理盐水300 mL，助手将胃肠营养管打开，首先，用带刻度的鼻空肠管测量患者剑突⁃前额发际距离，在0.9%生理盐水中浸泡胃肠营养管，检查是否通畅，将管道主孔、侧孔、导丝孔盖好。

第二步：10min到置管，按照插胃管方法先将胃肠营养管先插入置胃内，导管抽出胃液或听诊有气过水声，抽取液体检验pH值＜5以证实导管在胃内，然后继续将管推进。双人合作置管胃至空肠，一边向胃内注气一边先前推进一边听诊，当通过幽门时会有很通畅的落空感，然后继续向前推进5 cm，听诊是否通过幽门，到十二指肠上端后，继续注气至降部，听诊证实在降部，当置十二指肠上端及降部时，个别病人会出现推进困难，此时可以在相应肠段按压或注入20～30mL的0.9%氯化钠，或者适当移动病人侧卧位的角度，再继续向前推进，直至管道推进至空肠，大约99 cm处，抽取液体检验pH值＞7.0，体外保留10 cm固定。

第三步：置管成功后拔出导丝，从导丝连接器端注入20mL生理盐水或温开水激活内腔的水活性润滑剂，拍胸部或腹部X光片确定营养管在幽门后，开始喂养管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定，每班测量及记录管道长度（如有胃肠减压管，要分开固定），每次喂养前查看刻度并记录，判断管道是否在合适位置；保持管道通畅，避免堵管，每次管饲后要做好冲管（20mL温开水、脉冲式）及包裹管口，做好心理护理、口鼻腔护理，输注过程床头抬高30～40度，q4h冲管一次，管饲注射器每24 h更换一次。

1.3.2 改进组插管关键点关注3个10分钟：①静推10mg胃复安；②等待10min；③体外只留10 cm（109 cm管道）。

表2 两组患者置管的效果及置管过程的不良反应

图1 床边鼻肠管置管

1.3.3 改进组导丝移除技巧置管成功后，从导丝连接器端注入20mL生理盐水或温开水激活内腔的水活性润滑剂，然后在移出导丝。

1.3.4 两组胃空肠导管位置判断法①听诊法听气过水声最强点的变化（脐周与胃区的对比）；②抽吸法回抽消化液的颜色及pH值＞7.0；③真空试验经导管注入100mL空气，再回抽，如回抽量＜20 mL为阳性，提示导管已过幽门进入肠道；④导丝回抽试验：回撤导丝时遇到阻碍（这种阻碍感觉就像导丝被弹出），说明营养管可能在胃内盘曲；⑤腹部平片：金标准（腹部X线）；⑥电磁导航：我们是盲插故不用此项方法，费用高昂。

1.4 观察指标与分析方法

两组置管成功标准：置管后立即摄线片，以X线片结果为标准。导管尖端通过幽门到达十二指肠或空肠为置管成功，否则置管失败；于置管时间：记录自导管进入鼻腔开始至导管固定完毕所需要的时间，单位以分钟计算。分别记录两组患者置管成功例数和置管时间。

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两组患者的一般资料统计分析方法：年龄采用两独立样本t检验；性别、是否带人工气道及诊断采用字χ2检验。两组患者置管成功率比较采用四格表字χ2检验，置管时间采用两独立样本检验。P＜0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结果

改进组患者一次置管时间25.8±6.36min，成功率89.3%（42/47）；普通组一次置管时间为23.2± 5.36min，成功率57.4%（27/47），改进组成功率高于传统组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

重症患者早期置入鼻肠管是进行肠内营养的重要手段，其涉及到更合理的营养成分、有效的肠道机械性刺激防治肠黏膜萎缩及更经济的费用［3，4］。多年来，鼻肠管应用一直是术后、危重症患者常用的营养支持手段。如何准确、快速、简略的实施鼻肠管置管，降低患者的不是、减少损伤和并发症、良好的管道护理，一直是护理工作的重点［5］。我们通过实践，经过实施更清晰置管步骤，改进组患者置管的成功率明显提高，且没有增加操作时间。

当鼻肠管确定进入胃内后，通过“3个一边”，即一边向胃内注气每次30mL、一边先前推进、一边听诊的过程，寻找通过幽门时的落空感，通过不断听诊鼻肠管前端推进的位置，逐步插管前行，推进困难时可以在相应肠段按压或注入20～30 mL的生理盐水，适当移动病人侧卧位的角度，再继续向前推进，直至管道推进至空肠。

普通置管法通过胃内注入大量空气100～300 mL后向前推进置管盲插，直至插管至空肠，这个过程或方法可能使操作者的随意性较大、且以尝试的姿态实施，可能缺乏成功的信心。普通的置管也因导管置入较快，容易戳入胃壁受阻，且在遇到阻力放松导管时，导管头端容易偏移胃大弯至幽门的路径，导致置管失败，导管盘曲在胃内。相比之下，改进组的插管技巧更注重插管细节，目的感较强，主要关注3个10min，依靠患者的胃肠道生理蠕动特点前行，生理盐水因排空快，导管随着液体的排空进入空肠，而空气注入胃腔后积聚在胃的顶部，不利于胃的排空和导管进入十二指肠，故插管成功率高。改进后使用插管技巧，使改进后置管时间比改进前置管时间多1～2分钟，随着熟练程度提高，可能成功率还会提高。

由于置管过程及置管后可能出现患者的不适和并发症，鼻肠管置管后维护很重要的，如防止脱管、管道堵塞、置管对鼻道的损伤或感染等置管并发症［6］。我们的护理经验：①管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定，每班测量及记录管道长度（如有胃肠减压管，要分开固定）；②每次喂养前查看刻度并记录，判断管道是否在合适位置；③避免堵管，每次管饲后要做好冲管（20mL温开水、脉冲式）及包裹管口；④做好口鼻腔护理；⑤输注过程床头抬高30～40度，q4h冲管一次；⑥管饲注射器每24 h更换。

另外，应注意胃肠营养液常常颗粒过大、滴注速度太慢、营养液浓度过高或匀浆未完全打碎、药物无充分磨碎浸泡造成营养液粘附管腔、药物与营养液配伍不当形成凝块、每次管饲后冲管不充分，这些可能导致堵管。护理措施：①每次管饲或回抽液后用30～50mL温开水、脉冲式冲洗管道，如冲洗不畅，缩短冲管间隔时间，可1～2 h冲管1次；可用注射器回抽或反复低压冲洗，或用碳酸氢钠溶液、可乐饮料等滴注冲管。②充分摇匀营养液，且营养液与药物分开注入。

留置鼻肠管后肠内营养反流是常见的并发症，误吸是最严重的并发症［1］。对于昏迷与老年患者，输注时抬高床头30～45度，管饲后1 h内不移动患者。输注过程严密观察患者腹围情况，如腹围增大、腹胀明显，且听诊胃区有振水音，应抬高床头45～60度，停止输注2～8 h，人工气道气囊充气充足，防止营养液反流引起误吸而致吸入性肺炎、或同时留置鼻胃管进行胃肠减压。管饲前吸净痰液，管饲后30分钟内尽量不要吸痰，以防呛咳、反流。经常检查导管是否在位，严密观察患者有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐等情况。另外，还应特别警惕并排除导管误入气管，为了避免呼吸道置管，盲插时遇到阻力或注气时有阻力（屈折）应拔管重插。

总之，肠内营养是危重症患者治疗的要求，留置鼻肠管不但是ICU护士常见的工作，也需要快速、正确的完成。插管过程中的微小失误或损伤均可能对危重症患者来说是重大事件。掌握留置鼻肠管是护士的责任，短期内熟练的掌握需要良好培训、工作的投入和热心，在实施过程中，多人参与（图1）、尽量保持患者舒适感和做到留有可能发生的所有预案，不但是对病人的鼓励，也是降低错误的措施。

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［6］Blumenstein I，Shastri YM，Stein J.Gastroenteric tube feeding：techniques，problems and solutions［J］.World JGastroenterol，2014，20（26）：8505-8524.

The skilland experienceofnasointestinal tube catheterization by hand

RENWeihong，YAOYuling，ZHANGHongmei.Departmentof ICU，Dongguan People’sHospital，Dongguan，Guangdong，China

Objective To summarize up the experience of nasointestinal tube catheter and skill introduction based on the improvementof the traditional nasointestinal tube catheterization.Methods A total of 94 patients of ICU in were included in the study，and divided into normal group and improvement group，each group with 47 cases.Patients in the general group were treated with traditional nasal intesti⁃nal tube catheterization by hand，and the patients in the improvement group were treated with amodified catheterization approach at the bedside.The catheterization time，success rate，adverse reactions and complications of the two groupswere recorded.Results The time of catheterization were 25.8±6.36 min in the improvement group and 23.8±5.36 min in the normal group.The success rate of two groups was 89.3%（42/47）in the improvementgroup and 57.4%（27/47）in the normal group，and there was a sta⁃tistical difference between two groups.There was no significant difference between the two groups in the adverse reactions during catheterization process and complications.Conclusion The improvement of the procedure ofmanual nasal tube implantation hadmore clear steps and operation details，which was help⁃ful to improve the success rate of indwelling tube.

severe patients；nasointestinal tube；nursing

R47

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.033

2017⁃03⁃17）

523059广东东莞东莞市人民医院ICU

任卫红，Email：340526188@qq.com