一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效观察

魏多刚，何学松，郎 林，王计辰，申景芳

（北京市丰台区南苑医院 肛肠科，北京 100076）

一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效观察

魏多刚，何学松，郎 林，王计辰，申景芳

（北京市丰台区南苑医院 肛肠科，北京 100076）

目的：探讨一期根治术治疗肛周脓肿的临床疗效。方法：我院2014年1月～2015年7月诊治的248例肛周脓肿患者，随机分成治疗组和对照组，每组124例。治疗组采用肛周脓肿一期根治术治疗，对照组采用单纯切开引流术进行治疗，对2组治疗结果进行对比分析。结果：治疗组平均疗程（18.24±2.25d）、复发率（4.83%）、感染控制时间（4.52±1.73d），明显低于对照组平均疗程（27.4±3.18d）、复发率（18.54%）、感染控制时间（6.34± 1.05d），差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率（96.77%）明显高于对照组（78.23%），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：肛周脓肿一期根治术复发率低、效果显著、疗程短，避免形成肛瘘后再次手术。手术安全性高，值得临床推广使用。

肛周脓肿；一期根治术；疗效观察

doi；10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.009

肛周脓肿是肛肠科常见病多发病，以肛提肌为界将其分为高位脓肿和低位脓肿。不同类型的肛周脓肿临床表现不尽相同，手术方式多种多样。目前对于肛周脓肿，临床上常常使用一期根治术与切开引流术进行治疗[1]。我们对2014年1月～2015年7月治疗的248例肛周脓肿患者进行分组比较，发现一期根治术治疗肛周脓肿取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月～2015年7月我院收治肛周脓肿患者248例，随机分为治疗组与对照组，每组124例。治疗组男68例、女56例；年龄18～79岁，平均43.7±5.8岁；病程3～7d，平均病程3.4±1.6d。对照组男71例、女53例；年龄21～81岁，平均45.5±4.2岁；病程2～6d，平均3.2±1.9d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组

采取一期切开根治术治疗。术前行B超检查明确诊断、脓肿类型及常规术前检查、肠道准备。腰硬联合麻醉下进行手术。患者取侧卧位 （患侧在下方）。消毒、铺巾并消毒肛管及直肠下端。直肠指检确定脓肿位置、范围，根据Goodsall定律、指诊及术中探查判断内口位置。不同脓肿类型采用不同手术方法进行根治治疗：（1）肛周皮下脓肿及范围较小的坐骨直肠窝脓肿采用一次切开术。自脓肿表面隆起明显处穿刺抽出脓液送培养。并于穿刺处放射状切开皮肤、皮下组织及脓腔壁，排尽脓液，用右手食指分离脓腔间隔。一手持血管钳伸入脓腔，另一手食指进入肛门内引导，于相应齿线位置寻找内口或最薄弱处穿出，予以彻底切开脓腔和内口，修剪创缘，切除内口及周围感染组织，使创口呈“v”字型开放，清除脓腔内坏死组织。彻底止血，无菌敷料包扎固定；（2）低位马蹄型脓肿和范围较大的坐骨直肠窝脓肿采取主灶切开对口引流术。麻醉成功后，肛门镜下查明脓腔与内口关系后，在与内口同一位置的脓腔顶端波动感明显处放射状梭形切开皮肤及皮下组织，放出脓液，用探针于同位齿线处肛隐窝内口探出，自内口至肛缘切开脓腔壁，同时切除内口周围感染腺体，此为主灶切口。以食指在脓腔内沿脓腔走行方向钝性分离腔隙，清除坏死组织，食指在腔内作为引导，另一手执刀在脓腔最前最低位相应部位作与肛门呈放射状梭形切口，切除皮肤及皮下组织。用中弯钳钝性分离切口至脓腔，切口之间有脓腔相通，表面有皮桥存在，用手指充分分离脓腔内纤维分隔，以保证脓腔充分引流。如为马蹄状脓肿，内口多在截石位6点齿线处[1]。于5点或7点放射状并处理6点内口及感染肛腺，3点、9点放射状切开做对口引流。清除脓腔内坏死组织，用1%双氧水、甲硝唑液冲洗脓腔，凡士林纱条填充伤口压迫止血。外用无菌敷料包扎；（3）穿过耻骨直肠肌平面以上的高位脓肿采取低位切开高位挂线加胶管引流术。手术先切开齿状线以下的肛管皮肤、皮下组织、部分括约肌，进入脓腔，排尽脓液，用探针伸入脓腔，另一手食指在肛内引导于齿线处寻找内口，彻底切开脓腔及内口，扩大切除内口及周围感染组织。于脓腔中部戳孔至直肠予以挂线。修剪创缘后于脓腔最高位放置带有侧孔的胶管冲洗引流，2周后拔管。术后应用抗生素5d，中药坐浴、换药等处理。

1.2.2 对照组

采用传统手术方式单纯切开进行引流排脓。术前准备同治疗组。病人取侧卧位（患侧在下方）。局麻或腰硬联合麻醉下进行手术。麻醉成功后常规消毒、铺巾。距离肛缘2～3cm处做放射状梭行切口，切开皮肤、皮下组织，进入脓腔，排尽脓液，用右手食指进入脓腔探查其大小，分开脓腔间隔，清除脓腔内坏死组织。彻底切开脓腔壁，修剪创缘，如脓腔过大或马蹄脓肿可做多口引流，彻底止血，放置凡士林纱条进行引流，无菌敷料包扎固定。术后处理同治疗组。待肛瘘形成再行二期肛瘘根治性手术。

1.3 观察指标

平均疗程、感染控制时间、复发率及总有效率。

1.4 疗效判定标准[2]

治愈：症状和体征完全消失，病灶完全清除。显效：症状和体征完全消失，可能存在病灶。有效：症状和体征得到明显改善，并存在病灶。无效：症状及体征无改善。

总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数× 100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS14.0统计学软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

所有患者术后随访半年，排便功能均控制良好，2组患者均未发生肛门失禁。治疗组平均疗程、半年复发率、感染控制时间明显低于对照组，总有效率明显高于治疗组，具有统计学意义。2组观察指标见表1，治疗效果见表2。

表1 2组观察指标比较

表2 2组治疗效果比较

3 讨论

肛周脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓性感染的结果。临床发病急、发展快、肿痛剧烈。随着病情发展会伴有发热、全身不适，严重的会引起败血症、感染性休克，危及生命。早期使用抗生素，少数病人炎症消散，但多数患者最终形成脓肿。肛周脓肿治疗主要以手术为主，一次性根治术可短时间内缓解患者相关症状，相较于传统手术治疗方案，一次性根治术具有临床疗效好、疗程短、复发率低、安全可靠、避免二次手术等优点[3]。治疗中我们体会一期根治术成功治疗肛周脓肿的关键是：（1）正确判断脓肿类型：根据患者症状体征、术前B超及术中探查准确判断肛周脓肿的类型，即脓肿所在的位置、间隙、范围，与肛门腺及括约肌的关系，同时查明脓肿是特异性还是非特异性，对我们选择手术方法及术后抗生素的应用及治疗具有指导意义；（2）准确寻找内口和正确处理感染的肛腺。内口是原发感染的肛窦，即肛腺开口的位置，也是肛周脓肿的原发感染病灶[4]。因此准确找到内口和正确处理原发感染灶（内口）是成功根治脓肿的关键。在处理内口时要考虑 “肛腺感染学说”，不能认为脓肿位置深内口就高，对低位内口也施行挂线。内口未超过肛管直肠环2/3位置，均可一次性切开引流[5]。寻找内口时动作要轻柔，以防造成假道。在处理内口时要彻底切除内口周围感染的腺体，使原发感染病灶得以彻底清除，确保引流通畅。在实际操作中我们总结以下几种实用的方法寻找内口：①术前指诊：指诊检查法是临床确定内口的主要方法。大部分脓肿的内口可通过术前的指诊检查来定位。术前指诊检查时可扪及肛隐窝处的硬结，通常稍凹陷，压痛明显，即为内口所在。麻醉后肛管松弛，痛觉不敏感，肛门内括约肌下移等因素影响，故术中作指诊定位内口难度增加，所以术前指诊确定脓肿内口为最佳时机。也有报道，术前影像学检查，包括经肛超声波检查及核磁共振检查，这些检查在发现并定位内口有一定的作用[6，7]；②部分患者可以在用探针轻轻探查时探通内口，如不能明确的，忌用暴力，以免假道形成及不必要的损伤。探不通内口时，留意观察脓腔壁最薄处的肛窦部位，肛隐窝变深，充血明显，通常就是内口所在；③术中也可将亚甲蓝及双氧水注入脓腔，肛门镜观察肛管内有无染色或气泡溢出。（3）重视术后换药及创口处理，便后中药坐浴换药。高位脓肿每日生理盐水冲洗2次，如分泌物较多，可用双氧水冲洗脓腔。然后中药纱条放置到脓腔底部，不要过紧，以免影响创面生长。确保脓腔从深到浅、由里到外生长，避免假性愈合。治疗组6例复发患者其中3例遗留支管感染引流；另外3例均因观察不到位以致伤口假性愈合感染再次切开引流。低位表浅脓肿也应确保引流通畅，避免假性愈合。创口基本愈合时部分患者出现肉芽增生水肿，便后出血疼痛，应修剪创面促进愈合。（4）合理控制血糖。很多肛周脓肿患者伴有糖尿病。不仅术后创面愈合慢，感染极易扩散[8]。因此肛周脓肿患者术前常规检测血糖，术前空腹血糖控制8.0mmol/L以内。术后最好控制正常范围以利控制感染和创面愈合。

[1] 刘畅.改良一期手术治疗高位复杂性肛周脓肿疗效观察[J].山东医药，2014，54（24）：68-69.

[2] 张学军，周延美.一期切开根治术治疗肛周脓肿30例临床观察[J].中国社区医师，2013，15（2）：71-72.

[3] 王明星.120例一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效分析[J].当代医学，2015（5）：79-80.

[4] 赵瑞银，冯秀岭.一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（4）：151-152.

[5] 杨玉兰.一期根治术治疗肛周脓肿256例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2010，31（9）：32-33.

[6] 桂冰.复杂性肛瘘手术采用核磁共振技术诊断对于临床效果的价值[J].现代医用影像学，2013（6）：487-489.

[7] 周瑞莉，常剑锐.经直肠腔内超声对高位复杂性肛瘘诊断的应用价值[J].内蒙古中医药，2015，34（1）：17-18.

[8] 王洪波，闫树勋.肛周脓肿合并糖尿病治疗体会[J].中国肛肠病杂志，2011，31（6）：52.

R657.1+5

B

1001-0025（2017）01-0034-02

魏多刚（1968-），男，副主任医师。

2016-08-26

2016-10-24