朱幼蓉
(阆中市人民医院 四川阆中 637400)
肛瘘的全称是肛管直肠瘘,在临床医学中一种比较常见的肛管直肠疾病,一旦形成很难自愈。手术是治愈肛瘘最直接有效的方法,但如果手术方式选择不合理,不但引起患者肛门失禁,而且会造成肛瘘久治不愈的痛苦。因此,本文对复杂性肛瘘手术技术做了如下分析。
单纯性的肛瘘多采用一次性切除包含内口、外口及瘘管在内的全部病变位置。而复杂性的肛瘘,则异常手术很难治愈,往往需要多次才能治愈。复杂性肛瘘手术通常指的是挂线手术,在手术之前,还要按照患者病情实际情况,进行瘘管造影,从而了解和掌握患者瘘管的主要位置和具体走向。在复杂性肛瘘手术时,要先向瘘管中注射一定量的染料,常用的造影染料为美蓝,以便更好的引导和指示瘘管的路径。并在探针的引导下,从外口处做一个小切口,逐步向内口迁移,如果在迁移中遇到了肌肉,不能随意切断,应当结合挂线进行手术处理,确保复杂性肛瘘手术能顺利完成。
复杂性肛瘘手术治疗的时间并不是固定不变的,主要原因是患者可能只有一个内口,也可能有多个内口。每个内口分布位置、大小、形状等各不相同,瘘口越多,寻找的时间就越长。治疗时间和负载型肛瘘的内口、复杂程度等有密切关联。在具体治疗过程中,针对复杂性肛瘘,治疗时间越长,治疗效果越佳。因为时间越长,内口就越详尽,每个内口都可以被找出治疗。因此,针对复杂性肛瘘手术,患者和家属无需太过关注治疗的时间,更加不要催促医生,避免影响手术进程和治疗效果,防止遗留下其他支管或者窦口,尽量一次性彻底清除病灶,提升治疗效果。
衡量肛瘘治愈成功的标志有两点,其一患者瘘管彻底清除;其二是患者的肛门功能不能受到任何损伤,二者缺一不可。在手术治疗过程中,不能一味的追求根治瘘管而忽略了肛门的功能,也不能过于保守,为保证肛门功能,而遗留窦道。一部分反复存发作的肛瘘,可能存在癌变的概率。通常情况下,只要在复杂性肛瘘手术之前做好评估和相关检查,如:腔内超声、肠镜检查、肛瘘核磁共振等。并且在手术中,要选择经验丰富的医生实行手术,可有效保证手术的成功率,基本上可接近100%。
治疗肛瘘的手术方法有很多,但在处理中基本原则几乎相同,关键体现在以下三点:其一是准确处理内口;其二是保证创面引流的畅通性;其三是尽量保留肛管直肠环。
虽然这三点看起来比较简单,但在实际落实过程中却非常复杂。首先,复杂性肛瘘的手术中内口难以准确判断,主要原因是肛门直肠周围自身就存在很多间隙,有的瘘管正是因为原发内口闭合,才引发感染蔓延,从而形成了比较复杂的肛瘘。有的患者同时两个、三个、四个等多个内口。在复杂性肛瘘的手术治疗中,一旦有一个内口没有找到,都会引起复发。如果内口闭合,瘘管会发生不同程度的弯曲分叉,官腔深且大。通过术前造影、核磁共振、注射美蓝等方法,在复杂肛瘘内口判断时,很难取得实际效果和价值。而创面引流通畅和保留肛管直肠,对复杂性肛瘘的手术治疗而言,相互矛盾,无法兼得。
针对不能通过术前检查判断内口位置和瘘管走向的复杂性肛瘘患者,通畅不进行术前造影和核磁共振检查,可使用探针进行逐一检查和排查,虽然方法比较原始,但却是寻找内口最直接有效的方法。如果从外探入,也可以直接找到内口,并穿出的直瘘。探针在复杂性肛瘘手术中有非常重要的作用。如果从外口进入仍然无法找到内口的位置,则可以把外口切开进行扩创,把腐坏组织瘙爬干净,让瘘管现出来以便进一步探查,然后再根据实际情况,进行手术。
针对低位复杂性肛瘘,无论内口的数量是多少,都可以进行将所有的内口都切开,外口间连通的瘘管,要根据实际情况,采取切开、旷置或者切开缝合的方法进行寻找和治疗。
如果患者内口在齿线而瘘管穿行到肛管直肠环上方的高位肛瘘,则在治疗中要尽量选择地位切开高位引流进行手术治疗。在操作过程中,先把肛管直环下方的瘘管进行适当扩创,形成内小外的创面,为引流提供便利条件。如果瘘管比较小,外扩创无法达到满足对引流通畅的需求,或者患者肛管比较长,则为降低手术时的出血量,可采用挂线治疗法。但在具体操作时,要尽量少挂或者不挂直肠组织。
如果没有发现内口,瘘管比较小,深达肠壁外侧的高位肛瘘,仅凭外扩创,仍然无法达到引流的效果,促使可以采用低位切开肠壁薄弱处穿出高位线的方法进行治疗。
如果患者肛瘘位于表浅的位置,虽然内口在外口的肛隐窝处,但受到前壁间隙比较小的影响,会形成一种封闭状,此时需要逐步切开探查才能有效找到内口的位置,把内外口和瘘管全部切开,适当扩创保证引流的通畅性即可。
复杂性肛瘘的手术治疗,对技巧有很强的依赖性,在具体手术治疗中,通过以上个体化又充分遵循原则的手术操作,既能有效减轻术后疼痛,化繁为简,缩短疗程,也可以最大程度上保护肛门功能,避免肛门变形,同时提高手术成功率,在具体治疗中要高度重视。