瘘口论

崔国兴

肛周脓肿的后期，脓汁向肛门白线以上的肛肠内膜穿透排脓形成内口，向肛门白线以下的肛门皮肤穿透排脓形成外口。内、外口形成，肛周脓肿就进入肛瘘阶段。内口、外口统称瘘口，或称主内口，主外口，支瘘道末端的瘘口称为副瘘口，或称副内口，副外口。

1 瘘口的形成

肛门周围的感染可来源于四种途境:即肛内感染(主要是来自肛隐窝肛门腺的感染，其次是来自肛内黏膜的感染)，肛外感染(肛周皮肤外伤、炎症，各种皮肤腺体炎症的感染)原发感染(糖尿病、败血症等来自循环方面的感染)特殊感染(骶、尾骨结核流注感染等)由以上不同途境感染的细菌在肛门周围某个组织间隙里引起炎症，之后又经过复杂的生化和病理过程而化脓。由于脓汁逐渐增多，脓腔压力增高，脓汁向肠腔和体外穿透而形成瘘口。

内口的形成有两种形式:一种是沿肛门腺的原发感染境路发炎，化脓，扩大成为内口，这种内口和肛门腺一致。另一种是肛周脓肿在肛肠内膜最薄处穿透形成内口，这种内口和肛门腺不一致。

外口的形成也有两种形式:一种是肛周脓肿向肛外皮肤最薄处穿透形成，另一种是手术切开不当后遗外口。

2 瘘口的规律

2.1 内口的规律 笔者统计122个肛瘘内口见表1。

表1 笔者统计122个肛瘘内口

2.1.1 6573律 根据表1，内口合计数和百分比，按降次排列顺序分别是:点位:6点31例占25%，大于5点20例占16%，大于7点18例占15%，大于3点15例占12%，大于2点8例占7%，大于9点7例占6%，大于11点6例占5%，大于4点4例3%，大于10点3例占2%，大于8点2例1%，大于12点1例0.8%。为了肛门局部检查和手术时查找隐性内口，特将以上排列顺序简化为6573律。

2.1.2 后多于前 根据表1，可见:4点至8点内口75个，占61%，10点至2点内口25个，占20%，内口后侧多于前侧的原因显然是后侧有丰富的软组织间隙，抗感染能力弱。而前侧间隙小，多为致密组织，抗感染能力强之故。

2.1.3 左多于右 根据表1，可见:1点至5点内口54个，占45%，7点至11点内口36个，占30%。内口左侧多于右侧的原因可能是由于在骨盆额断面上直肠向左倾斜，左侧又有乙状结肠存在，左侧的压力大于右侧。左侧骨盆直肠间隙小于右侧，对压力的缓冲力小于右侧，故左侧感染的比例较大。

2.1.4 齿线上多于齿线位，齿线位多于齿线下 根据表1，齿线上84个，占69%，齿线位34个，占26%，齿线下4个，占3%。

2.2 外口的规律 笔者统计134个肛瘘外口，根据外口距肛门外缘的距离列表，表2。

表2 外口距肛门外缘的距离列表

2.2.1 5763律 根据表2，外口合计数和百分比，按降次排列顺序分别是:点位:5点27例占20%，大于7点22例占16%，大于6点16例占12%，大于3点15例占11%，大于9点11例占8%，大于11点7例占5%，大于8点6例占4%，大于10点4例占3%，大于12点1例占0.8%。为了肛门局部检查和手术时查找隐性外口，可将以上排列顺序简化为5763律。外口之所以6点位发生率少于5、7两点，可能是脓肿向外穿透时受到肛尾韧带间隔所致。

2.2.2 后多于前 根据表2可见:4点至8点外口78个，占58%，10点至2点外口30个，占22%.后侧多于前侧的原因同内口的解释。

2.2.3 左多于右 根据表2可见:1点至5点外口67个，占50%，7点至11点外口50个，占37%。左侧多于右侧的原因同内口的解释。

2.2.4 肛门缘外1～3 cm内，外口最多 根据表2，肛门缘1～6 cm各点位外口合计数，按降次排列顺序和百分比分别是:1～2 cm外口数58个占43%，多于2～3 cm 44个占33%，多于0～1 cm 13个占9%，多于4～5 cm 9个占6%，多于3～4 cm 7个占5%，多于5 cm以外3个占2%。外口的76%发生在肛门缘外1至3 cm环周之内。其原因可能是脓肿在向外穿透时沿括约肌内外的联合纵肌纤维下行的结果。

2.3 索罗门氏定律 经过肛门中部划一横线，如外口在此线之前，离肛门外缘不超过5 cm，则内口多和外口在同一点位上，多为单纯瘘。如外口在此线之后，离肛门外缘超过5 cm，则多瘘道弯曲，内口在后正中线上。

3 瘘口的意义

3.1 瘘口的形成是肛周脓肿和肛瘘诊断的分界线。

3.2 瘘口作为慢性感染源的形式存在是肛瘘长久不愈的原因之一。对瘘道又具有排脓和减压的作用，可以减轻感染，减轻疼痛。

3.3 瘘口在手术中的作用 瘘口是瘘道起止的标志，存在的证据。外口呈隐性的甚少，即使呈隐性也因位置表浅而容易找到。而内口，特别是假愈合期的副内口，常呈隐性而难以查找。肛瘘的手术常常是从外口割到内口，因此内口对肛瘘手术的成败具有重要的作用，但不是首要关键。传统国内外学者几乎一致咬定肛瘘手术成败的关键就是不遗漏内口和正确处理内口。笔者经多年的研究敢于断然的肯定，这一结论是错误的。因为:

3.3.1 遗漏内口就必然遗漏和内口相接连的一段支管，而不遗漏一切支管就不存在单独遗漏内口的问题。不遗漏一切支管，如对支管缝合关闭处理，则内口也就自然随之关闭，如果开放内口，则内口处也只是个破伤面，断绝了瘘道的感染源之后，内口完全可以愈合。如果对支管开放处理，则内口随同支管开放更可以随支管一同痊愈。相反，如果遗漏了支管，即使把全部的主、副内口可靠的封闭，则术后必然因支管处的继发感染化脓而将封闭了的内口重新穿透。因此是否遗漏内口不是肛瘘手术成败的首要关键，而不遗漏一切支管才是肛瘘手术成败的首要关键。

3.3.2 本文在瘘口的形成中已阐明内口不一定和肛门腺有关，不能把内口和肛门腺混为一谈。即便是肛门腺感染化脓扩大成的内口，瘘道形成之后，肛门腺组织也被瘘道的病理组织所穿插包裹，遭到了破坏，成了瘘道的组织部分。失去了原有腺组织的特性和病理价值。内口本身也只是瘘道的一端，除了排脓和减压之外没有什么特殊的病理意义。因此术中不需要再对内口，肛门腺做什么特殊的处理。