针刺治疗阿片类药物相关便秘临床观察

王文雯，李 仝，宋凤丽

（北京中医药大学第三附属医院 肿瘤血液科，北京 100029）

针刺治疗阿片类药物相关便秘临床观察

王文雯，李 仝⋆，宋凤丽

（北京中医药大学第三附属医院 肿瘤血液科，北京 100029）

目的：观察针刺治疗对阿片类药物相关便秘的临床疗效，并与口服药物的疗效进行比较。方法：前瞻性随机对照研究。60例符合纳入标准的病例，采用数字表法随机分为2组，治疗组（行针刺和口服乳果糖口服液治疗）、对照组（口服乳果糖口服液）各30例。观察2组治疗前、治疗1周、治疗2周、停止治疗1周后的便秘的改善及生活质量的提高情况，采用主观症状半定量计分法评分，对两组的评分进行对比分析。结果：治疗组与对照组比较，在腹胀、每次排便时间和便质改善上在各时点均有显著性差异（均P＜0.05）。对照组在便意感、排便间隔时间、排便费力程度、排便不尽感改善上优于治疗组（均P＜0.05）。治疗组食量、疲乏、睡眠的改善在各时点比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论：针刺治疗能够明显改善阿片类药物相关便秘患者的临床症状，提高生活质量。

肿瘤；癌性疼痛；阿片类药物；便秘；针刺治疗

Author’s address The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

便秘是指排便困难或费力、排便不畅、便次太少、粪便干结且量少。正常人一般每周排便不少于3次，平均粪便量约35～200g，粪便含水量在60%～80%。便秘患者可表现为每周排便少于3次，有的虽然每日排便多次，但排便相当费力，每次排便所费时间相当长，排出粪便干结如羊粪且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉。引起便秘的病因很多。在恶性肿瘤便秘患者中，阿片类药物引起的便秘最为常见。阿片类药物所致便秘的特点是，便秘不仅存在于用药初期，还会持续存在于整个用药过程中，如便秘不能得到及时控制，会严重影响患者的情绪、生活质量和疾病的治疗，有些患者甚至会发生麻痹性肠梗阻，危及生命。本研究旨在观察针刺治疗对阿片类药物相关便秘的临床疗效，并与口服药物的疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年2月～2016年5月在北京中医药大学第三附属医院住院期间因口服阿片类药物引起便秘的患者60例。随机分为治疗组（针刺治疗组）30例，对照组（口服乳果糖溶液组）30例。治疗组30例中：肺癌10例、消化道肿瘤10例、乳腺癌2例、妇科肿瘤2例、泌尿系肿瘤4例、淋巴瘤2例；男18例、女12例；年龄54～78（66.03± 11.84）岁。ECOG评分1分的患者9例、2分的患者21例；NRS评分为5.43±1.406分；轻度便秘39.1%、中度便秘49.8%、重度便秘13.1%。对照组30例中：肺癌12例、消化道肿瘤9例、乳腺癌1例、妇科肿瘤5例、泌尿系肿瘤1例、淋巴瘤2例；男17例、女13例；年龄 49～73（61.17±12.21）岁。ECOG评分1分的患者16例、2分的患者14例；NRS评分为6.27±1.437分；轻度便秘36%、中度便秘40%、重度便秘24%。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。1.2 诊断标准

全部病例为服用阿片类药物出现便秘的患者。诊断标准参照美国胃肠病委员会（AGA）研究制定并于2006年5月正式发布的功能性便秘ROMEⅢ诊断标准。

1.3 病例纳入与排除标准

纳入标准：有明确病理诊断的恶性肿瘤患者；符合功能性便秘ROMEⅢ诊断标准；诊断明确的中到重度疼痛 （入组前24h平均疼痛强度得分：NRS评分≥4分）；口服阿片类药物止痛治疗；患者年龄≥18岁，≤75岁；ECOG评分≤2分；能理解本研究的情况并签署患者知情同意书。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；经检查证实由直肠、结肠器质性病变（如肿瘤、克隆氏病、结肠息肉、肠结核）所导致肠道狭窄引起，或局部病变（大量腹水、膈肌麻痹等）导致便秘患者；或急性肠梗阻；合并心、肾、肝、造血系统等严重功能障碍者；对针刺治疗有恐惧感（如晕针者）；血小板≤50×109/L或有出血倾向者。

1.4 治疗方法

治疗组：患者在口服乳果糖溶液的基础上，采用针刺治疗。取最佳体位后，将穴位所在部位充分暴露，局部皮肤消毒后，直刺天枢、足三里、上巨虚、中脘、曲池、支沟1.5寸，得气后施平补平泻法。直刺脾俞、肾俞、大肠俞 1.5寸，得气后施补法。强刺激次髎穴。百会平刺0.5寸。针刺得气后，留针20～25min，每1次/d，2周为1个疗程。对照组：口服乳果糖溶液，每次10ml，3次/d。

1.5 观察指标

①便秘临床症状评定采用主观症状半定量计分法，分为0、2、4分，主要观察便意感、肛门坠胀感、是否伴有腹胀、排便间隔时间、每次排便时间、便质、排便费力程度、排便不尽感。②生活质量评定采用主观症状半定量计分法，分为0、1、2、3、4分，主要观察食欲、疲乏、精神状态、日常生活、睡眠。

1.6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定。痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状完全消失；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干，而排便间隔时间在72h以内，其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1d，或便质干结改善，其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善。

1.7 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 2组患者总有效率比较

治疗组总有效率为70.0%（21/30），对照组总有效率为63.3%（19/30）。2组间无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 治疗组和对照组的临床疗效比较

表1 2组临床疗效比较 （±s）

表1 2组临床疗效比较 （±s）

注：△组内与治疗前比较，存在显著性差异（P＜0.05）。

组别 治疗前 治疗1周后 治疗2周后 停止治疗1周后治疗组 临床症状 18.73±4.08 8.13±5.22△ 6.13±3.96△ 7.33±3.54△生活质量 11.77±1.83 13.77±1.36△ 13.90±1.21△ 13.77±1.19△对照组 临床症状 19.27±3.62 6.00±5.12△ 5.00±5.27△ 7.33±3.54生活质量 11.67±2.07 11.57±2.16 13.90±1.21 13.77±1.19

表2 治疗组和对照组各时点单项临床症状评分比较

表3 治疗组和对照组各时点单项生活质量评分比较

表1示，治疗组治疗前与治疗后1周、2周、停止治疗1周后比较，临床症状总分、生活质量总分均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组治疗前与治疗后1周、2周后比较，临床症状总分有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 治疗组与对照组单项临床症状评分

表2示，治疗组中腹胀、每次排便时间、便质改善在治疗1周、治疗2周、停止治疗1周后，各时点与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组中肛门坠胀感、排便间隔时间、每次排便时间、排便费力程度、排便不尽感在治疗前与治疗1周、治疗2周、停止治疗1周后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

可见针刺治疗对腹胀、每次排便时间、便质改善优于口服乳果糖溶液治疗。口服乳果糖溶液治疗对便意感、排便间隔时间、排便费力程度、排便不尽感改善优于针刺治疗（均P＜0.05）。

2.4 治疗组和对照组单项生活质量评分情况

表3示，治疗组中食量、疲乏、睡眠情况在治疗前与治疗1周、治疗2周、停止治疗1周后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗组在食量、疲乏的改善上在各时点均优于对照组 （均P＜0.05）。

3 讨论

癌痛在恶性肿瘤患者中的发生率达 31%～90%[2，3]。目前，在恶性肿瘤患者中口服阿片类药物止痛所致便秘在临床上非常常见，严重影响了患者的生活质量及治疗效果。阿片类药物的有效成分为羟考酮，其主要作用部位为中枢神经系统，其次是平滑肌，在阿片类药物的不良反应中，便秘的发生率最高[4]，长期的便秘对人体内环境、内分泌系统均有一定的影响，日久也可能诱发或加重其它疾病，影响患者的生活质量[5]。

对于阿片类药物所致便秘无论中医、西医治疗均各有特色，在临床治疗过程中也取得了较好的疗效。但是，西医治疗过程中，主要以对症治疗为主，西医治疗的药物繁多，但疗效不稳定，易产生耐药性，用药不合理时，会引起结肠黑病变，从而加重便秘，甚至出现失水、电解质失衡等并发症。中医治疗不但可以减轻便秘的症状，同时可以调节患者的胃肠功能，间接改善患者的体质状况及生活质量。中医治疗阿片类药物所致便秘的疗效是肯定的，但是也存在一些问题：现有文献报道多为临床总结或经验介绍，缺乏大样本的研究。另外，相应的基础实验也相对不足。对于近期疗效的研究很多，缺乏远期疗效的观察。中药治疗便秘的机理尚需进一步深入研究，中药除了调整胃肠运动功能、润肠通便作用外，是否与调整脑-肠肽神经激素水平有关，还需进一步研究[6]。此外，对于阿片类药物所致便秘的辨证分型和疗效评定标准尚不统一。中西医结合治疗阿片类药物所致便秘，应针对不同患者制定合理的治疗计划，联合饮食疗法、生物反馈治疗和心理训练。确定不同类型便秘的最有效治疗方案，是目前亟待解决的问题。

针刺治疗可以通过经络调整机体生理功能而达到治疗便秘的效果，有效率在90%以上[7，8]。并且针刺治疗操作方便简单，价格低廉，无副作用，在临床上应用较为广泛。

阿片类药物相关便秘，中医辨证多为实秘之气机郁滞型，但因肿瘤患者在经历手术、多重放化疗后，体质多虚，因此，综合中医辨证及患者体质，多诊断为虚实夹杂型便秘。而针刺治疗具有扶正祛邪、疏通经络、调和阴阳的作用[9]。针刺治疗便秘取穴规律，刘立公等利用《针灸古籍中腧穴主治的计算机检索》[10]对便秘的相关文献进行检索统计，68篇文献中穴位使用频率由高到低排列依次为：天枢41篇（65.7%），大肠俞32篇（50.8%），支沟29篇（46.3%），上巨虚19篇（30.2%），足三里17篇（27.0%）。以上五穴使用频率均超过1/4，构成治疗便秘的主穴。而其中3个穴位属足阳明胃经，足阳明胃经属胃，络脾，循腹里，足阳明胃经的腧穴主治脾胃病。本研究中主要选穴为天枢、足三里、上巨虚、中脘、曲池，还有大肠俞、次髎、脾俞、肾俞、支沟、百会。

便秘主要为大肠传导功能失常，粪便在肠内停留时间过久，水液被吸收，导致便质干燥难解。便秘的发生主要与脾胃、肾脏关系密切。在治疗过程中，选取脾、胃、大肠、小肠经穴位，调理肠胃功能，调理气机，加速粪便的排出。另研究发现针刺足三里能明显引起家兔肠管充血与运动增强[11]，可促进肠动力减弱者加快肠道蠕动，促进粪便的排出[12]。而天枢是大肠经的募穴，是手阳明大肠经气深聚于腹部之处，针刺天枢可通调脏腑、促进肠蠕动，是治疗便秘的基本穴[13]。腑气通则传导功能自可复常，结肠蠕动障碍得到改善，则便秘能够得到有效治疗[14，15]。

在临床观察中，一些肿瘤患者在严重便秘的同时，伴有恶心、呕吐、食欲不振、进食较少，甚至不能进食，对患者的生活质量产生严重影响，针刺治疗选取脾、胃、大肠、小肠经穴位，在治疗便秘的同时，调理胃肠功能，缓解患者胃肠症状，而且针刺治疗方便，价格低廉，副作用少，患者更易于接受。

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Effect of acupuncture on opioid-related constipation//WANG Wen-wen，LI Tong，SONG Feng-li/

/Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：18-21

Objective：To observe the effect of the acupuncture treatment on the constipation induced by taking opioid.Methods：A total of 60 patients with opioid-induced constipation were randomly divided into acupuncture group（treated with lactulose oral solution plus acupuncture，n=30）and control group（treated with lactulose oral solution only，n=30），the therapeutic effect was compared after 1-，2-week duration of treatment and 1 week after stopping treatment.Results：The acupuncture plus lactulose had a better effect on the abdominal distension，duration of defecation and the texture of the stool than lactulose only（all P＜0.05）.While the lactulose group was better effect on awareness of defecation，defecating time，difficult defecation and defecation feeling of heaviness than acupuncture plus lactulose group（all P＜0.05）.The acupuncture group had significant differences on the approvement of appetite，fatigue and sleep at following time points：1-，2-week treatment，and 1 week after cessation of the treatment（all P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture treatment can effectively alleviate constipation due to administration of oral opioids and improve the quality of life.

tumor；cancerous pain；opioid drugs；constipation；acupuncture treatment

R246.5

A

1001-0025（2017）01-0018-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.005

* 本文通讯作者。

王文雯（1986-），女，主治医师，医学硕士。

2016-11-08

2016-12-28