抗Mi-2抗体不同亚型的临床异质性研究

王 涛，石景丽，张亚妹，杨阚波，尹利国，卢 昕，王国春⋆

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中国医学科学院北京协和医学院 研究生院，北京 100730；3.中日友好医院 风湿免疫科，北京 100029）

抗Mi-2抗体不同亚型的临床异质性研究

王 涛1，石景丽1，张亚妹1，杨阚波2，尹利国1，卢 昕3，王国春3⋆

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中国医学科学院北京协和医学院 研究生院，北京 100730；3.中日友好医院 风湿免疫科，北京 100029）

目的：探讨特发性炎性肌病（IIM）患者中抗Mi-2抗体阳性患者不同亚型的临床特征。方法：选取中日友好医院收治的IIM患者672例，采用免疫印迹法检测其血清中的抗Mi-2抗体，分析该抗体阳性不同亚型的IIM的临床特征。结果：672例IIM患者中抗Mi-2抗体阳性37例，阳性率为5.5%，主要见于皮肌炎（DM）患者（31/37）。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β-者占29.7%（11例），抗Mi-2α-抗Mi-2β+者占37.8%（14例），抗Mi-2α+抗Mi-2β+者占32.4%（12例）。29.7%（11/37）的抗Mi-2阳性者可同时合并其他肌炎特异性抗体（MSAs），但合并DM或抗合成酶相关的MSAs均见于抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者；而合并免疫介导的坏死性肌病相关的抗SRP和抗HMGCR抗体均见于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者。抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者间质性肺病（ILD）发生率显著高于其他2个亚组，且差异有统计学意义（P=0.026），另外3例肿瘤患者也见于该组。抗Mi-2抗体阳性患者的整体治疗反应较好。结论：抗Mi-2抗体在IIM中的总体阳性率为5.5%，抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体的阳性率和临床表现均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD发生率高，且可合并肿瘤的发生。

特发性炎性肌病；抗Mi-2抗体；临床异质性

Author’s addressChina-Japan Friendship School of Clinical Medicine，Peking University，Beijing 100029，China

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory my- opathies，IIMs）是一组由免疫介导的以骨骼肌炎症病变为特点的系统性自身免疫病，常见临床类型包括多发性肌炎 （polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）和免疫介导的坏死性肌病等[1]。IIM主要表现为四肢近端肌无力、特异性皮疹、多系统受累以及血清中存在肌炎特异性自身抗体（myositis specific autoantibodies，MSAs）。近年来，因为MSAs与IIM的临床表型及预后密切相关而受到临床医师的广泛重视。抗Mi-2抗体最早是由Reichlin等报道的与DM高度相关的一种MSA[2]，由于其阳性率较低，目前对于该抗体认识不足。抗Mi-2抗体可分为抗Mi-2α抗体和抗Mi-2β抗体2个亚型，迄今为止，国内外尚无对抗Mi-2抗体不同亚型的临床异质性的系统研究。鉴于此，本研究采用免疫印迹法检测IIM患者中抗Mi-2抗体，分析该抗体阳性患者及不同亚型之间的临床特征及治疗预后情况，以提高对该抗体临床意义的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取1994年1月~2016年10月在中日友好医院风湿免疫科住院的IIM患者共672例，PM和DM符合Bohan/Peter的诊断标准[3]，无肌病性皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）患者符合Sontheimer诊断标准[4]。本研究中，胸部CT表现为磨玻璃影、网格影、蜂窝状改变等定义为间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）。所有肿瘤的诊断均经病理证实。收集患者临床资料，并对其随访。

1.2 研究方法

应用欧蒙公司提供的肌炎抗体谱（IgG）试剂盒，采用欧盟印迹法检测患者血清中肌炎抗体，按说明书操作，并判读结果。所检测的抗体包括：抗Mi-2α、Mi-2β、TIF1-γ、MDA5、NXP2、SAE1、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、OJ和HMGCR抗体等13种MSAs，及抗Ku、Scl-100、Scl-75抗体3种肌炎相 关 抗 体 （myositis associated autoantibodies，MAAs）。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析。多组间率的比较采用Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 抗Mi-2抗体亚型的发生率

672例IIM患者中共检测出抗Mi-2抗体阳性37例，总阳性率为5.5%。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+者12例，占32.4%；抗Mi-2α+抗Mi-2β-者11例，占29.7%，在这组患者中，合并抗SRP抗体阳性1例，合并抗HMGCR抗体阳性1例；抗Mi-2α-抗Mi-2β+者14例，占37.8%，在这组患者中，合并抗TIF1-γ抗体阳性3例，合并抗Jo-1抗体阳性3例，合并抗PL-7抗体阳性2例，合并抗NXP-2抗体阳性1例。未发现抗Mi-2抗体阳性同时合并抗 MDA5、SAE1、PL-12、EJ、OJ、Ku、Scl-100、Scl-75抗体阳性。

2.2 抗Mi-2抗体不同亚型的临床特征

37例抗 Mi-2阳性患者中， 女 25例（67.57%）、男12例（32.43%）。其中包括DM 31例、JDM 1例、CADM 1例、PM 3例、重叠综合征（DM/RA）1例。平均年龄46.24±15.56岁；平均病程30.07±42.60个月。表1示，有Heliotrope疹的27例（72.97%）、Gottron疹18例（48.65%）、V型疹26例（70.27%）、披肩征21例（56.76%）、肌无力28例（75.68%）。合并ILD占32.43%。但较少出现皮肤溃疡（5.41%）、皮肤钙化（5.41%）、脂膜炎（2.70%）等，可伴发肿瘤（8.11%）。

表1 抗Mi-2抗体不同亚型的临床特征比较 n（%）

为进一步了解抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体不同亚型之间临床表现是否存在差异，我们分析了抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+这三种亚型的临床表现 （详见表1）。结果发现：①3组患者都可见DM典型皮疹，抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者Heliotrope疹、Gottron疹和披肩征的发生率高于其他2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。②3组患者肌无力发生率均较高，其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+患者肌无力发生率高于其他2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。③抗Mi-2α-抗Mi-2β+者合并ILD的发生率显著高于其他2组，差异有统计学意义 （P= 0.026）。④3例合并肿瘤患者均见于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者。

表2 抗Mi-2抗体不同亚型的实验室指标分析 (x±s)

表3 肌肉病理表现下抗Mi-2抗体亚型n（%）

2.3 抗Mi-2抗体不同亚型的实验室指标比较

本研究进一步对抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+这3组亚型的相关实验室指标进行了分析，结果表明3组间患者的血清肌酶 （CK）、免疫球蛋白（IgG、 IgA、IgM）、补体（C3、C4）、炎症指标（ESR、CRP）、淋巴细胞 （T淋巴细胞、B淋巴细胞）、血清铁蛋白、合并ANA阳性等差异无统计学意义 （P＞0.05），详见表2。

2.4 肌肉病理表现

纳入本研究的37例抗Mi-2阳性的患者中有25例患者做了肌肉活检检查。其中病理特征表现为典型皮肌炎者7例，即束周萎缩和/或主要组织相容性复合物 （major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ类分子主要表达在束周，伴或不伴血管周围炎；表现为坏死性肌炎者8例，即以肌细胞坏死为主而无束周萎缩，肌细胞膜MHC-Ⅰ表达可正常或上调，但无束周表达占优；肌肉组织呈非特异性肌炎4例，即肌细胞变性但无坏死，肌细胞膜部分或全部表达MHC-Ⅰ上调，少数细胞浸润。另外，6例患者肌肉病理完全正常。进一步分析表明，不同病理表现与抗Mi-2抗体不同亚型没有关联性（详见表3）。

2.5 随访和预后

纳入本研究的37例抗Mi-2阳性的患者中有26例完成了1～215个月的随访，平均随访时间47.08个月。结果显示患者的5年生存率为75.2%。5例患者死亡，4例为女性，1例为男性，确诊后生存时间分别为1个月、3个月、6个月、7个月和41个月。5例死亡患者，2例为抗Mi-2α+抗Mi-2β-者，其中1例合并抗HMGCR抗体阳性，但其死于车祸，另1例死因不明；2例为抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，其中1例合并抗TIF1-γ抗体阳性，死因不明，另1例死因为呼吸衰竭；1例为抗Mi-2α+抗Mi-2β+者，死因为病情加重。抗Mi-2阳性IIM患者随时间的生存率详见图1。

图1 抗Mi-2抗体阳性IIM患者随时间的生存函数

3 讨论

1976年Reichlin等在一位名为 “Mi”的DM患者血清中发现了一种新的自身抗体，命名为抗Mi抗体[5]；1980年Nishikai等将抗Mi抗体分为抗Mi-1抗体和抗Mi-2抗体[6]，其中抗Mi-2抗体属于肌炎特异性抗体[2]。抗Mi-2抗体的靶抗原位于细胞核内，通过放射性免疫沉淀法发现抗Mi-2抗体阳性患者血清可沉淀34KD~240KD的8个条带，且以240KD为主[7，8]；1995年Ge和Seelig团队均通过噬菌体展示技术发现240KD条带上的主要靶抗原分别为Mi-2α和Mi-2β，根据其参与核小体重塑和组蛋白去乙酰化的基本功能而分别称为染色质解旋酶DNA结合蛋白3和4，它们均属于蔗糖非发酵 （sucrose non-fermentable，SNF）2染色质解旋酶超家族。Mi-2α和Mi-2β两者同源性较高，前者分子量约为240KD，后者分子量为218KD。针对不同Mi-2抗原有其对应的抗Mi-2抗体，即抗Mi-2α抗体和抗Mi-2β抗体。

文献报道，抗 Mi-2抗体在IIM患者中的阳性率为5.2%~15.5%，主要见于DM患者，但也可见于JDM、PM及IBM患者[9]。本研究中抗Mi-2抗体总阳性率为5.5%，出现于DM （83.78%）、JDM（2.70%）、CADM（2.70%）和PM（8.11%）。既往国内外对于MSAs与其对应的IIM临床特征研究多止步于抗Mi-2抗体阳性，为了观察抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体各亚型临床特征是否存在差异，我们将抗Mi-2抗体阳性进一步分为抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+及抗Mi-2α+抗Mi-2β+组。本研究发现，3组所占比例基本相近，约各占三分之一。

国内外研究认为，抗Mi-2抗体与IIM患者的皮疹发生密切关联，该抗体阳性可出现Heliotrope疹、Gottron疹、V型疹及披肩征等。文献报道Gottron疹和Heliotrope疹与抗Mi-2抗体阳性的关联性较高[10]。本研究发现，3组患者均有DM典型皮疹，发生率较高，如抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者90.91%有Heliotrope疹；但各种皮疹在3组不同亚型患者中的分布未见显著性差异。

既往的文献报道抗Mi-2抗体阳性的IIM患者ILD发生率较低，为8.3%~16%[10]。但本研究发现，抗 Mi-2阳性的患者中 ILD的发生率为32.43%，明显高于文献报道的结果。更进一步分析发现，抗Mi-2α-抗Mi-2β+的患者合并ILD发生率高达57.14%，显著高于其他组，差异有统计学意义。因此我们可以得出结论，抗Mi-2抗体阳性者ILD的发生率病不低，尤其对于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，需要更加关注其肺部病变并予以积极治疗。

关于抗Mi-2抗体与肿瘤的关联性尚不清楚。有学者认为二者没有关联[11]，也有研究认为该抗体阳性患者其肿瘤发生风险升高[12]。本研究中共有3例患者合并肿瘤，均见于抗Mi-2α-抗Mi-2β+亚组中，其中2例为合并抗TIF1-γ抗体阳性，1例合并抗Jo-1抗体；肿瘤的类型分别为肺癌、卵巢癌和宫颈癌。抗TIF1-γ抗体与肿瘤发生密切相关，而抗Jo-1抗体并发肿瘤者较少。因此，抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者是否更易合并肿瘤尚需进一步深入观察加以证实。

文献报道抗Mi-2抗体可与其他MSAs同时出现，如抗 Jo-1、PL-7抗体。本研究发现，此抗体可与抗TIF1-γ、NXP-2、SRP、HMGCR抗体并存。其中合并抗SRP抗体1例，抗HMGCR抗体1例，均见于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者，是否提示这类患者容易合并免疫介导坏死性肌病相关抗体需要进一步研究。而抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者似乎更易合并DM相关性抗体及抗合成酶抗体，本研究观察到该组患者中有3例合并抗TIF1-γ抗体，3例合并抗Jo-1抗体，2例合并抗PL-7抗体。

以往研究认为抗Mi-2抗体阳性的患者肌肉病理表现为典型皮肌炎。但本研究发现，该抗体阳性患者的肌肉组织既可表现为典型的DM病例特点，也可表现为坏死性肌炎，甚至完全正常。进一步分析还表明，抗Mi-2抗体不同亚型患者的病理表现没有明显差别。

综上所述，本研究首次对我国抗Mi-2抗体不同亚型的临床异质性进行了系统研究。我们发现抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+和抗Mi-2α+抗Mi-2β+各亚型所占比例和临床表现均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD发生率高，且肌炎合并恶性肿瘤均见于该亚型患者，其具体机制尚需进一步研究。

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Clinical heterogeneity of idiopathic inflammatory myopathies with anti-Mi-2 subtypes/

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WANG Tao，SHI Jing-li，ZHANG Ya-mei，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：7-10，17

Objective：To investigate the clinical characteristics of different subtypes of anti-Mi-2 antibodies in patients with idiopathic inflammatory myopathy（IIM）.Methods：Serum from 672 patients with IIM were detected for anti-Mi-2 antibodies by immunoblotting tests.The clinical characteristics of the IIM with different antibody subtypes were analyzed.Results：Among the 672 patients with IIM，37 were positive for anti-Mi-2 antibody，with a positive rate of 5.5%，which mainly seen in patients with dermatomyositis（DM，31/37）.Among them，anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-accounted for 29.7%（11 cases），anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+accounted for 37.8%（14 cases），and anti-Mi-2α+anti-Mi-2β+accounted for 32.4%（12 cases）.29.7%（11/37）of the anti-Mi-2 antibody positive patients could be combined with other myositis specific antibodies（MSA），but the combination of DM or anti-synthetase syndrome related MSAs were found in anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+group.And anti-SRP antibody and anti-HMGCR antibody associated with immune-mediated necrotic myopathy were found in anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-patients.In Mi-2α-anti-Mi-2β+patients，the proportion of ILD was significantly higher than that in the other two groups（P=0.026），and 3 patients with cancer were also found in this group.The overall response to treatment is optimistic.Conclusion：The positive rate of anti-Mi-2 antibody in IIM is 5.5%. The positive rates of the anti-Mi-2α and anti-Mi-2β antibody are similar.However，the proportion of ILD and cancer in patients with negative anti-Mi-2α and positive anti-Mi-2β is higher than other groups.

idiopathic inflammatory myopathies；anti-Mi-2 antibodies；clinical heterogeneity

R593.2

A

1001-0025（2017）01-0007-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.002

3*本文通讯作者。

王 涛（1990-），男，硕士研究生。

2016-12-08

2016-12-29