单中心维持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏国宏，李轶洁

（北京市和平里医院 血液净化中心，北京 100013）

单中心维持性血液透析患者死亡原因分析

徐彩棉，夏国宏，李轶洁

（北京市和平里医院 血液净化中心，北京 100013）

目的：探讨维持性血液透析患者死亡原因及影响因素。方法：回顾性分析我院2009年1月～2015年12月透析时间＞3个月死亡的维持性血液透析患者（死亡组）57例临床资料，及死亡前1个月血红蛋白、血清白蛋白等相关指标，并与同期生存患者（生存组）72例进行比较。结果：维持性血液透析患者死亡主要原因为心血管疾病、脑血管疾病及感染性疾病。死亡组同时合并糖尿病、心血管疾病情况较生存组显著增多（P＜0.05），死亡组体重指数、血红蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、血磷显著低于生存组（P＜0.05）；死亡组超敏C反应蛋白显著高于生存组（P＜0.05）。结论：维持性血液透析患者主要死亡原因为心脑血管疾病及感染，同时合并心血管、糖尿病、营养不良、慢性炎症、钙磷代谢紊乱可能为其高危因素。

维持性血液透析；死亡原因；影响因素；营养不良；C-反应蛋白

维持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是延续慢性肾脏病患者生命的最重要治疗手段，随着血液透析技术的不断进步，患者生存时间虽得到延长，但MHD患者死亡率仍较其他患者高。因此探讨维持性血液透析患者死亡原因及影响因素，对于改善患者预后，提高生存率尤为重要。本研究的目的通过对我院2009年1月～2015年12月透析时间＞3个月的维持性血液透析死亡患者临床资料及死亡前1个月相关指标进行回顾性分析，并与同期生存患者进行比较，探讨其死亡原因及影响因素，为进一步提高生存率提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2009年1月～2015年12月透析时间＞3个月的维持性血液透析患者，其中死亡患者（死亡组）共计57例，男24例、女33例；年龄40～86岁，平均70.77±12.10岁。原发病：糖尿病肾病24例（43%）、慢性肾小球炎15例（26%）、慢性肾小管间质性肾炎8例 （14%）、多囊肾4例（7.0%）、高血压病肾损害3例（5.2%）、肿瘤、原因不明患者2例（3.5%）、血管炎1例 （1.3%）。同期生存患者（生存组）72例：男41例、女31例；年龄33～82岁，平均61.94±14.92岁。

1.2 研究方法

所有患者均使用德国产费森4008s及日本东丽TR8000透析机，采用常规碳酸盐透析液，聚砜膜透析器，流速在 200～300ml/min，透析速度500ml/min，每周透析3次，每次4h。肝素或低分子肝素抗凝。

回顾分析死亡患者年龄、透析龄、合并症、血压情况及死亡前1个月体重指数（BMI）、血红蛋白（Hgb）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（Ur）、血清白蛋白（ALB）、血钙（Ca）、血磷（P）、总胆固醇酯（CHO）、甘油三酯（TG）、血糖（Glu）、Kt/V、全段甲状旁腺激素（iPTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平，并将上述指标与同期生存组患者进行比较。

1.3 统计学分析

SPSS 21.0软件包进行统计分析，计量资料的组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 死亡原因

透析时间＞3个月维持性血液透析死亡患者共计57例，其中感染死亡12例、心肌梗死9例、心力衰竭8例、猝死7例、脑出血8例、脑梗塞6例、消化道出血3例、高血钾2例、肿瘤2例。可见心血管死亡占42%，为死亡主要原因；脑血管意外占24.5%，位居第二；感染占21%，位居第三。

2.2 死亡组与生存组各指标比较结果

死亡组患者在年龄上明显高于生存组，透析龄短于生存组，同时合并糖尿病、心血管疾病情况较多。死亡组收缩压、舒张压、BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、TG、P等指标均低于生存组，hs-CRP高于生存组，Glu、Ca、Ur、CHO、Kt/V、iPTH、铁蛋白较生存组无明显差异，见表1。

表1 死亡组与生存组各指标比较

3 讨论

本研究资料显示，慢性维持性血液透析患者原发病以糖尿病肾病为首位（占43%），慢性肾小球肾炎占26%。死亡原因中，心血管事件死亡位于首位，主要表现为心肌梗死、心力衰竭及猝死。第二位的致死病因为脑血管意外，其次为感染。北京市血液净化质量控制和改进中心的第2次年度报告（ADR2011）显示，北京市2010年新进入的血液透析患者中糖尿病为首位病因（构成比40.1%）[1]死亡原因前3位分别是心力衰竭、感染、脑血管意外[2]。

心血管事件的发生可能与患者同时合并心血管疾病、长期高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等因素有关。2007年BJHDQCIC统计结果分析，在透析患者首次透析时缺血性心脏病患病率为43．5%，心肌梗死患病率为13．8%，心律失常患病率为30．5%，充血性心力衰竭患病率为48．4%，高血压患病率为87．7%，脑血管病患病率为19．6%，外周血管病患病率为12．9%[3]。本组资料显示，死亡组合并心血管并发症37/57（65%），生存组合并心血管并发症31/72（42%），两者比较具有统计学差异。死亡组维持性血液透析患者合并糖尿病比例为28/57（49%），生存组合并糖尿病为24/72（33%），两者比较具有统计学差异。提示合并心血管疾病、糖尿病是影响预后的重要因素。邝红漫等[4]观察糖尿病终末期肾病维持性血液透析患者1年、3年死亡率为21.6%和40.3%，均高于非糖尿病终末期肾病组13.6%和27.3%。DOPPS2012（透析预后与实践方案）研究结果糖化血红蛋白与死亡率成U型曲线，当HA1c＞9%和＜5%时，死亡率均明显增加[5]。张露等[6]认为，糖尿病、透析前充血性心力衰竭史、左心室肥厚可能是维持性血液透析患者死亡的危险因素。长期高血压导致心肌代偿性肥厚、心脏肥大、心脏顺应性降低及收缩功能减退，甚至出现心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常等心血管并发症。但本组资料中，死亡组收缩压及舒张压均低于生存组，具有统计学差异，可能与疾病晚期心脏泵功能衰竭有关。DOPPS2012研究认为透析前收缩压维持在130～159mmHg，舒张压维持在60～99mmHg时，死亡风险最低[7]。

心血管事件的发生还可能与慢性肾脏病、长期透析所导致的营养不良、慢性炎症有关。国外研究资料显示MHD患者营养不良患病率约为20%～70%[8，9]，而营养不良使心脑血管、感染发病率增加，导致住院率及死亡率增加[10]。本资料中反映患者营养状况的各项指标如BMI、Hgb、ALB、BUN、Cr、P，死亡组均明显低于生存组，具有统计学差异，提示营养不良情况下患者心脑血管、感染发病率明显增加。Jin-Bor Chen等[11]的研究认为，一段时间内血清白蛋白水平的达标率（＞3.5g/dl）及平均血清白蛋白水平与心血管病病死率具有明显相关性。研究中还显示，低水平的白蛋白达标率同时存在低水平Hgb、Alb、BUN、Cr、K、P。长期血液透析患者广泛存在微炎症状态。CRP作为一种炎症反应蛋白，是慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，因而是慢性炎症的最敏感而特异的指标[12]。DOPPS2011研究结果提示CRP与心血管疾病及感染发生具有一定相关性，是长期维持性血液透析患者独立的强烈的死亡风险预测因子[13]。本研究中死亡组患者hs-CRP明显高于生存组，具有统计学差异。

此外，维持性血液透析患者中普遍存在的钙磷代谢紊乱也是心血管事件发生的重要原因。钙磷升高均可增加透析患者的死亡率，尤其高血磷。DOPPS2008研究结果显示，血磷水平维持在3.6～5.0mg/dl时死亡率最低，＞7.0mg/dl时具有较高死亡率[14]。2011年大型荟萃显示血清磷＞1.78mmol/L时，每升高1mg/dl，心血管死亡风险上升10%，全因死亡风险增加18%[15]。研究证实，高血磷是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，而血管钙化被认为是透析患者心血管事件相关死亡及全因死亡的主要危险因素[16，17]。本研究中死亡组患者血磷水平低于生存组，可能与其营养不良有关。DOPPS2008研究结果提示过低的血清磷也会导致死亡率的增加[14]。

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R459.5

B

1001-0025（2017）01-0031-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.008

徐彩棉（1974-），女，主治医师，医学硕士。

2016-04-07

2016-11-22