游离股外侧肌皮瓣治疗合并巨大脓腔的慢性脓胸疗效

王磊 何忠良* 刘志军 张春

肺切除术后合并脓胸是胸外科手术的并发症之一，发生率约1%～11%［1-2］。部分慢性脓胸虽经积极诊治，但因难治性脓腔的持续存在，局部感染难以完全控制，甚至部分患者同时合并有支气管胸膜瘘、坏死骨和软骨等并发症，导致诸如肺部分或全肺切除术后残留巨大残腔反复感染，在缺乏胸腔组织的保护作用下，逐渐发展成慢性难治性脓胸，病变迁延不愈，常有刺激性咳嗽、贫血、乏力等症状，病情复杂，治疗困难［3］。纤维板剥脱术、长期带胸管引流（冲洗）甚或大范围的胸廓成形作为慢性脓胸的传统治疗术式，因其易保留残腔，特别是含有巨大脓腔患者，临床治疗效果欠佳，复发率及病死率较高，部分术式目前已被淘汰［4-5］。因此，有效消灭胸腔残腔是保证脓胸治愈的关键。作者采用游离股外侧肌皮瓣术治疗合并巨大脓腔的慢性脓胸患者，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年5月至2020年11月本院采用游离股外侧肌皮瓣治疗合并巨大脓腔的慢性脓胸患者6例，其中男4例，女2例；年龄21～63岁，平均年龄（40.67±18.06）岁。右肺切除4例，左右肺切除2例。脓腔容积 150～230 cm3，平均（170.00±31.62）cm3。4例合并支气管胸膜瘘（BPF），脓液微生物培养均阳性，胸部CT或MRI检查显示均存在巨大脓腔（见图1）。

图1 术前胸部CT显示巨大脓腔，可见胸腔引流管留置（箭头）

1.2 方法 6例患者均先行脓胸清创+部分肋骨切除术（Ⅰ期手术），同时应用敏感抗生素及对症支持治疗。本组患者Ⅰ期术后行胸腔闭式引流5例，开窗引流1例（见图2）；4例脓胸伴有瘘患者同期术中行覆膜支架介入封堵。术后均保证充分引流（必要时冲洗引流），使感染得到初步控制（引流液明显减少、颜色变清或脓液再次培养阴性）。Ⅰ期术后，所有患者均再次复查胸部CT或MRI，评估术后脓腔大小及形态，予以多普勒超声血流探测仪或动脉血管造影（CTA）明确胸背动脉和下肢动脉通畅情况。待患者病情平稳，Ⅱ期手术条件成熟后，择期行游离股外侧肌皮瓣移植术。（1）切口设计：选取易于脓胸清创和游离受区血管的胸部切口，下肢切口以患侧髂前上棘与髌骨外侧连线处为切口，确定血管体表投影点，根据脓腔大小、形态以及患侧胸腔皮肤缺损程度等设计体积足够的肌皮瓣，保证术后对肌皮瓣血运情况的观察。（2）受区准备：全身麻醉起效后，患者体位取侧卧位或斜卧位，对患侧胸部和同侧下肢皮肤进行足够范围的消毒，进胸后对Ⅰ期术后残存的腔内坏死组织充分清除，备切口周围部分肋骨（残端）切除，修整胸腔，保证创面新鲜，用大量温生理盐水、双氧水、稀释PVP碘伏水反复冲洗脓腔，保证脓腔创面足够干净。重新消毒铺巾后，适当延长原患侧胸部切口，沿背阔肌前缘游离出胸背动、静脉作为受区血管备用。（3）供区准备：改半卧位，同侧下肢切口同前所述，沿皮瓣内侧缘逐层切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，充分显露肌肉群组织。在股直肌与股外侧肌之间，钝性分开肌群，分离后暴露股外侧肌和旋股外侧动脉及伴行静脉，完整游离出足够长度的供血血管蒂，最后根据受区所需血管蒂长度断蒂，获取一个以旋股外侧动脉降支为蒂的由皮肤、皮下组织、筋膜和股外侧肌组成的肌皮瓣。供区直接拉拢缝合或移植皮片修复；（4）供区受区血管吻合：再次反复冲洗脓腔创面，将游离的肌皮瓣移植到受区腔面（见图3），完全填塞胸腔之后，用9-0 prolene线在显微镜下行股外侧动脉、静脉与胸背动、静脉间断缝合，保证组织肌皮瓣血液供应（见图4）。术毕行皮瓣与胸部周围正常皮肤无张力缝合，并放置引流管。（5）术后处理：术后予抗感染、预防吻合血管痉挛、积极抗凝等治疗，术后密切监测皮瓣的颜色变化，应用保暖灯对移植区进行保温处理，患侧上肢制动，避免压迫吻合口处伤口，保证血流通畅［6］。

图2 患者Ⅰ期手术后开窗引流术后状态（箭头）

图3 将游离的肌皮瓣移植到清创后的脓腔内（箭头）

图4 显微镜下行自体组织瓣间动脉、静脉吻合

2 结果

6例患者行游离股外侧肌皮瓣移植术后血管吻合顺利，术后监测皮瓣色泽红润，毛细血管试验（+），术后肌皮瓣均成活，均顺利出院，患侧下肢活动无明显影响，平均随访（10.63±4.66）个月，切口愈合良好，复查胸部CT或MRI显示胸膜瘘和脓胸临床治愈，脓腔消失（见图5）。

图5 胸部CT或MRI显示肌瓣完全填塞脓腔，脓胸消失（箭头）

3 讨论

慢性脓胸的传统治疗，如纤维板剥脱、闭式引流、胸廓改良等术式，其目的在于消除顽固性脓腔、控制感染，但对于顽固性慢性脓胸合并巨大脓腔的患者，治疗效果上常迁延不愈，无法达到根治［7］。应用自体组织活瓣移植术不仅能达到彻底消灭脓腔的目的，在不过多影响呼吸和循环功能的基础上，又能从整体上维持胸廓外形不变，游离的肌皮瓣无需因患侧胸廓皮肤缺损而另行植皮，术后也能及时了解皮瓣血运情况。

作者对BPF伴有脓胸患者，主要治疗以带蒂肌瓣填塞为主，次要方法以游离肌皮瓣治疗脓胸。对手术方式的选择，＜100 mL的脓腔，以带蒂肌瓣治疗；100～200 mL的脓腔，可以根据术中情况选择带蒂肌瓣或游离肌皮瓣或二者混合治疗；＞200 mL的脓腔，选择游离肌皮瓣治疗。慢性难治性脓胸合并胸腔内外瘘居多，部分患者可能经历过开窗手术或胸廓成形术等，但对于胸部后外侧切口患者而言，由于切断了理想需求的胸部肌肉和血管，附近的组织活瓣无法获取，不再合适带蒂肌瓣填塞脓腔，对于巨大脓腔的慢性脓胸患者手术方式选取更加困难［8］。目前，应用游离组织活瓣治疗此类复杂性脓胸越来越多［5］。常用的游离组织活瓣有背阔肌、股外侧肌等，游离出的此类肌皮瓣比带蒂肌瓣更易植入胸腔，灵活性选取面更大，活组织利用率更高，不受原破坏后切口的影响，特别适用于巨大脓腔或带蒂组织瓣不能到达脓腔的脓胸患者。

目前，应用带蒂肌瓣治疗慢性脓胸相对较多，而游离肌皮瓣使用率不高，这主要可能与手术中涉及显微镜下血管吻合，手术难度及创伤更大有关。而游离的肌皮瓣能够到达巨大脓腔内的几乎任何位置，可以完全填充受污染的腔隙。当然，在某些情况下，游离肌皮瓣也可以联合带蒂肌瓣、带蒂心包片或带蒂大网膜等治疗复杂性巨大脓腔的慢性脓胸［1，6］。术中应用显微外科技术把移植到脓腔的游离肌皮瓣的旋股外侧动脉降支作为供体血管与受体血管相吻合，而受体血管一般可选用胸背动脉和静脉，如胸背动脉和静脉被破坏，可选择肋间血管、乳内血管、颈横血管等［9］。术中要防止吻合后的血管蒂及肌皮瓣边缘出现张力而影响游离肌皮瓣的血供和活性。由于该术式对显微外科的要求较高，若吻合欠佳或血管蒂张力过高均可能破坏肌皮瓣的血供，诱发血管危象，手术可能失败［10］。

总之，应用游离股外侧肌皮瓣治疗合并巨大脓腔的慢性脓胸的患者，是一种行之有效的外科治疗方法。近中期患者的恢复良好，值得临床推广。