认知行为疗法治疗产后抑郁的系统评价和Meta分析

佘芹+成志+彭翠+谭卫荷+郭晓燕

【摘要】 目的：系统评价认知行为疗法治疗产后抑郁（PPD）的效果，为临床治疗提供依据。

方法：通过计算机检索数据库，纳入随机对照试验（RCT）文献；评价其研究质量、提取资料；采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入13个RCT研究、2050例患者。有10项研究评价为B级，3项评价为C级。根据疗效评估量表的不同，评估结果数据是否有具体的均数和标准差及文献质量评价，共筛选出6项研究纳入Meta分析，并进一步分为爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）和贝克抑郁量表（BDI）两个亚组，Meta分析结果均显示：认知行为疗法组与常规护理组抑郁症状改善的差异有统计学意义即EPDS亚组：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01；BDI亚组：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01。结论：认知行为疗法可以改善产后抑郁患者的抑郁情绪。

【关键词】 认知行为疗法； 产后抑郁； 系统综述； Meta分析

Influence of Cognitive Behavioral Therapy for Treating Postnatal Depression： A Systematic Review and Meta Analysis/SHE Qin，CHENG Zhi，PENG Cui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：092-096

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of cognitive behavioral therapy on improving depression on patients with postnatal depression.Method：Related databases were searched to find related randomized control trails（RCT）.The quality of these RCT was evaluated.Meta analysis was conducted using Rev Man 5.3.Result：13 RCTs involving 2050 patients were identified.As to the quality level，10 literatures were grade B，and 3 literatures were grade C.6 RCTs were divided into two sub-group.Meta-analysis indicated that cognitive behavioral therapy significantly improved depression，EPDS：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 011；BDI：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01.Conclusion：Cognitive behavioral therapy can reduce depression of patients with postnatal depression.

【Key words】 Cognitive behavioral therapy； Postnatal depression； Systematic review； Meta-analysis

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.026

產后抑郁是一种常见的精神障碍性疾病，对产妇、新生儿和其家庭成员会造成广泛的伤害，通常发生在产后2～6周。国外报道产后抑郁（PPD）的平均发生率为10%～15%[1]，我国PPD的发生率为14.7%[2]，目前，PPD的治疗方法主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗及其他辅助治疗方法。其中，认知行为治疗（CBT）因其适用范围广，而且无毒副作用已被广泛运用于产后抑郁症患者。CBT是对由认知功能失调引起的情绪困扰和适应性不良行为的一种心理治疗的形式，其治疗目标是帮助患者识别、评估、改变功能障碍信念和适应不良行为[3]。目前，产后抑郁患者的认知行为治疗的研究已见报道并得出肯定结论，然而由于测量工具、统计方法参差不齐，代表性、一致性不足，缺少对该类文章的综合评价。因此，本研究采用Cochrane系统评价方法对产后抑郁患者认知行为治疗的文献进行Meta分析，为临床提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索中国万方（1990.1-2016.1）、中国知网（1979.1-2016.1）、维普（1980.1-2016.1）、MEDLINE（1946.1-2016.1）、EMBase（1947.1-2016.1）、PsycINFO（1967.1-2016.1）、CINAHL（1982.1-2016.1）、Cochrane图书馆（2016.1）、All EBM review（-2016.1）。关键词：（1）中文：产后抑郁、认知行为、随机对照试验等；（2）英文：acceptance and commitment therapy，behavioral activation，cognitive therapy，cognitive behavior therapy，depression，mindfulness-based cognitive therapy，problem solving therapy，depression，postnatal，postpartum、RCT等。末次检索日期为2016年10月1日。PROSPERO网注册编号：42016049998。

1.2 研究文献 2016年10月前发表的认知行为治疗产后抑郁的随机对照试验（RCT），语种、国家、地区不限。

1.3 纳入及排除标准 （1）纳入标准：①文献资料研究对象：所有产后患者经专业医师诊断为产后抑郁的患者；②公开发表的一次性文献，资料完整；③文献资料研究方法：随机对照实验；④干预时间1个月以上；⑤干预方法为CBT；⑥评价结果为抑郁得分；⑦对照组为常规护理。（2）排除标准：①干预时间小于1个月；②在接受认知行为治疗的同时接受了其它治疗的患者；③病例报告、文摘、综述等；④研究信息不全或数据不完全；⑤重复报告的文献。所有抑郁个体须经产后抑郁常用筛查量表的筛查，治疗后用产后抑郁常用筛查量表评估治疗效果，量表种类不作限定。

1.4 文献筛选 2名研究者根据纳入标准独立浏览标题和摘要，进行初筛及交叉核對。再分别阅读初筛纳入文献的全文，确定是否最终纳入。具体步骤：（1）通过Endnote对检索文献进行去重；（2）阅读所有文献的题目和摘要，排除明显不符合入选标准的文献；（3）阅读所有潜在的相关文献全文，筛选出符合纳入标准的文献，并排除重复发表的文献。如有分歧，则通过协商或咨询第三方意见后再确定。

1.5 资料提取 资料提取的内容：（1）基本信息（作者、发表年份、样本例数、纳入与排除标准）；（2）试验设计、干预措施、随访时间和结果指标；（3）反映研究质量的方法学指标。

1.6 文献质量评价 对文献质量的评价，采用Cochrane Handbook推荐的随机对照试验质量评价标准，包括随机序列的产生、分配隐藏、对实施者和参与者的盲法、对结局测量者实施盲法、数据结果的完整性（退出/失访）、选择性报道研究结果及其他偏倚。针对以上项目做出“是”（低风险）、“否”（高风险）或“不清楚”（偏倚不确定）的判断。各项结果均为“是”，则质量等级为A，偏倚可能性小；部分结果为“是”，则为B；各项结果中有一条或多条质量评价标准完全不满足，即一条或多条为“否”，则为C，偏倚可能性大。由两名研究者对每项纳入研究进行独立质量评价及资料提取。如有分歧，则通过协商或咨询第三方解决。

1.7 统计学处理 用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。计量资料用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及95%可信区间（CI）表示；计数资料用相对危险度（relative risk，RR）及95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。合并效应量前，先行异质性检验，如各研究间无异质性（P>0.1，I2<50%），用固定效应模型分析；如各研究间有异质性（P<0.1，I2≥50%），用随机效应模型分析；若研究间异质性大，则用描述性分析；当结果指标纳入文献≥5时，对文献行发表偏倚分析，结果用漏斗图表示；对文献质量低或研究异质性大者，进行敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究文献基本特征 初步检出文献587篇，根据纳入和排除标准，最终纳入13篇文献[4-16]（n=2050例，干预组1066例，对照组984例），见图1。所纳入文献的基本信息及方法学质量评价，见表1～2。7个研究[4，7，10-12，15-16]采用了EPDS量表筛选，3个研究[5，6，8]采用BDI量表筛选，1个研究[9]采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）筛选，1个研究[13]采用抑郁症状快速自评量表（QIDS）筛选，1个研究[14]采用流调用抑郁自评量表（CES-D）筛选。6个研究[4，6，9，11-12，15]采用EPDS评估疗效，4个研究[5，8，10，14]采用BDI评估疗效，1个研究[7]同时采用EPDS及BDI评估，1个研究[13]采用QIDS评估，1个研究[16]采用汉密顿抑郁量表（HAMD）评估，见表1。

2.2 Meta分析结果 在纳入的13篇文献中，有1项研究[7]因随机方法不严谨，且未满足结果测量者盲法，2项研究[13，16]评估量表非EPDS或BDI，在Meta分析时予以剔除，4项研究[4，8-9，15]无治疗前后完整的均数和标准差结果，联系作者仍不能提供原始数据后，在Meta分析时也予以剔除。因此，共有6项研究[5-6，10-12，14]进一步纳入Meta分析，并按照EPDS及BDI两个不同评估量表进行亚组分析。在EPDS亚组中，研究显示各研究间统计学异质性显著（P=0.09，I2=59%），采用随机效应模型分析，结果显示认知行为疗法组抑郁的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01]，见图2，进一步行敏感性分析，发现由于1项研究[6]是在孕期即开始治疗，而另两项研究是在分娩后才纳入治疗组，予以剔除后，再行分析，结果显示[WMD=3.37，95%CI（2.75，3.99），P<0.000 01]；BDI亚组中，结果显示各研究间统计学异质性无统计学差异（P=0.23，I2=31%），采用固定效应模型分析，结果显示认知行为疗法组抑郁的改善优于常规护理组，且差异有统计学意义[MD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01]，见图2。

2.3 研究偏倚风险评估 对纳入Meta分析的研究进行偏倚风险评估，结果发现6项研究[5-6，10-12，14]选择偏倚风险均较低，2项研究[10，12]实施偏倚风险均较高，有2项研究[6，12]测量偏倚风险均较低，6项研究报告[5-6，10-12，14]偏倚风险均较低，见图3。

2.4 发表偏倚 本Meta以抑郁作为结局指标的6篇文献观察发表偏倚，对两个亚组分别分析，发现均集中于倒漏斗图中上部，呈对称分布，发表偏倚较小，见图4。

3 讨论

本研究纳入的13项RCT中，11项研究[1-7，9-15]均具体描述了随机分配方法，6项研究[4，6，10-13]描述了具体的分配隐藏方案，2项研究[6，13]提及结果的盲法，13项研究的结果数据报道均完整，13项研究均提及选择性报告研究结果，13项研究均提及无其他偏倚来源，提示本篇Meta分析纳入文献的证据强度中等。

認知行为疗法是将认知技术和行为技术综合起来使用的一种治疗方法，主要以Ellis、Beck与Meichenbaum的观点作为理论基础。认知行为疗法主要是假设心理问题在很大程度上是由于患者本人认知过程发生机能障碍的结果，在治疗上通过强调患者认知的改变来改变负性的情绪和行为，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。临床实验证明，CBT作为一个医疗辅助的措施治疗情绪障碍是有效的，并广泛应用于多种精神障碍的治疗，包括抑郁。在纳入研究的13项研究中，3项研究[5，8-9]使用了认知重建，5项研究[4-6，8-9]使用了放松训练，6项研究[5，7-8，10，13，16]使用了对负性自动思维后面的信念功能失调性认知假设进行识别，指导患者采用合理的想法来替代负性自动想法，说明认知重建、放松训练和对负性自动想法进行评估、识别、指导患者采用合理的想法来替代负性自动想法对产后抑郁患者能够产生诸多积极效果，可以改善患者抑郁情绪。由此可见，在临床心理治疗中应用CBT能够提高治疗效果。

在纳入Meta分析的6项研究中，5项研究[6，10-12，14]95%CI的横线均落在森林图无效竖线右侧，可以认为两组疗效有差别，说明对于抑郁症状的改善，CBT治疗优于常规护理治疗，CBT有利于改善产后患者的抑郁情绪。这与相关学者的 RCT研究结果一致[8-9，15]。该3项研究分别对120、15、33例患者实施CBT，对120、12、34例患者实施常规护理治疗，比较两组患者经CBT治疗后抑郁评分的差异，结果显示，CBT组患者的抑郁评分明显低于对照组的患者，但由于这3项研究文献缺乏重要的原始数据（均数和标准差），并尝试联系作者，仍无法获取原始数据而未纳入分析。本研究结果可能为产后抑郁患者接受CBT改善抑郁症状方面提供证据支持。

本研究纳入的研究中，无A级研究，有10个B级研究[1-6，8-9，11，13-16]，还有3个C级[7，10，12]，文献质量偏低，存在测量偏倚、实施偏倚和发表偏倚的可能性；本篇Meta分析部分，EPDS亚组具有显著异质性，予以剔除1项研究[6]后，异质性无统计学差异；分析纳入的研究均没有在患者和研究者上使用盲法，考虑可能是由于CBT的本身的性质决定，无法做到对患者和研究者使用盲法；并且本篇Meta分析干预持续时间不统一，对结果可能具有一定影响。在今后的研究中除了需尽量规范干预方案，统一治疗时间，尽量采用盲法；还应该提高样本含量，详细描述随机方法及是否做到分配隐藏，降低偏倚的产生，提高研究结果的真实性；此外，还需进一步开展多中心、大样本的RCT，以期获得更为可靠的证据。

本研究结果显示，CBT作为一种心理治疗方法，效果持续，无任何不良反应，易被患者接受，有助于改善轻中度产后患者抑郁的症状，具有一定的临床应用价值，但对于重度抑郁患者，因为存在自杀的风险，还是应慎重选择CBT。

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