学生主导型病例讨论带教模式培养实习生临床综合能力研究

姜小敢+鲁卫华+金孝岠

【摘要】 目的：探讨提高临床医学本科实习生临床综合能力的实习带教模式。方法：選择进入皖南医学院弋矶山医院实习的2010级五年制临床医学本科学生60名为研究对象，随机分为对照组与试验组，每组学生各30名。对照组采用教师主导型病例讨论模式，试验组采用学生主导型病例讨论模式。实习结束后比较两组实习学生的出科考核成绩、并采用问卷调查的方式评价不同带教模式的带教效果，观察医疗差错发生率。结果：两组学生理论考核成绩比较差异无统计学意义；但综合能力对比分析，试验组学生成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组学生医疗差错发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。问卷调查结果显示，试验组学生对实习效果的自我评价普遍高于对照组，在提高思维能力、学习兴趣、自学能力、知识理解能力、归纳总结能力方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：学生主导型病例讨论带教模式能更好的培养临床实习生综合能力。

【关键词】 学生主导型； 病例讨论； 教学模式； 临床实习； 综合能力

Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070

【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Two groups of medical error rate comparison， the experimental group was lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The questionnaire survey showed that the effect of experimental group in improving thinking ability，learning interest and self-study ability，knowledge，understanding ability and ability to sum up were generally higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students leading case discussion teaching mode can better to cultivate clinical interns comprehensive ability.

【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability

First-authors address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019

医学临床思维是医疗人员运用临床医学专业知识和临床实践技能，结合患者的具体疾病情况所采取的思维活动，也可以认为是医疗人员在临床实践中对疾病认识的具体化，并由此指导进行临床诊疗活动的思维过程[1]。临床本科医学生毕业实习是本科医学教育过程中的重要环节，毕业实习的效果直接影响到医学生毕业后的工作质量[2]。在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、提升临床思维能力、培养临床综合能力的有效方式[3]。现今的临床实习教学中，病例讨论过程一般以教师为主导，实习生作为旁听者或者被动接受者参与这一过程，不符合当今教育中提倡以学生为中心，强调教育的目的是培养学生的自学习惯、自学能力和终生学习的意识，启发学生思维的理念[4]。自2012年以来，皖南医学院重症医学科与危重病医学教研室在保持系统性教学基础上，创新病例讨论模式，将以学生为中心的教育理念与临床生产实习过程中病例讨论相结合，旨在发挥学生的个人潜能，培养学生的独立的临床思维能力、创新能力，提高实践技能，以期增强实习学生综合素质，并改进临床带教方法，提高实习带教质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择进入皖南医学院弋矶山医院实习的2010级五年制临床医学本科学生60名为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组学生各30名。其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，试验组采用学生主导型病例讨论模式。两组学生基础医学学习成绩情况基本相同，实习期间实习环境、管理制度一致，实习期间参照实习大纲要求，所讨论的病例内容及诊断、病例讨论次数相同，比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 教学方法 每组学生在同一科室的实习时间为4周，实习期间由通过教师资格考核的高年资住院医师直接带教，上级医师参与指导。每周选取两例诊断相同的病例开展病例讨论，其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由带教老师完成，病例讨论时实习生参与旁听并记录。试验组采用学生主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由学生完成，具体工作步骤包括：（1）资料收集：按照实习大纲要求选取病例资料，并将相关资料结合实习大纲要求掌握的内容制作汇报幻灯。（2）病例验证：小组成员对患者进行体检和病史收集，带教老师对采集的病史，体格检查进行验证。（3）讨论及问题引申：各小组学生之间、师生之间采取交互式问答方式进行讨论，通過对病情特点和发展经过的汇报，发现并提出需要解决的问题，小组成员重围绕这些问题进行有论据的讨论，并由带教老师进行总结。

1.3 教学效果评价 教学效果由师生双方共同评价，包括由教师方制定的出科考核和学生方的自我评价两部分组成。（1）教师制定的出科考核在实习结束后由考核小组进行，考核内容包括理论考核和临床综合能力考核，分数各100分。理论考核题目由本教研室制作的题库随机抽取，采取闭卷笔试的方式进行。综合能力不仅包括学生的临床思维能力，还包括病史追问、体格检查、诊疗计划等。考核由本教研室具有丰富教学经验的教授、副教授组成的考核小组参照皖南医学院制定的实习教学大纲考核内容及标准进行，并对评分标准及考核指标量化。同时记录两组学生医疗差错发生率。（2）学生的自我评价在实习结束后，采取问卷调查的方式由学生进行教学效果和教学方法的匿名评价，采用10分制，调查项目以优、良、中、差四种等级评分，每种等级分别对应10、8、6、4分。教学效果评价项目包括学生的学习兴趣、思维能力、自学能力、协作能力、操作能力、表达能力、归纳总结能力等方面。共发出调查问卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科考核成绩比较 两组学生理论考核成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组综合能力成绩高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组医疗差错发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组学生的问卷调查结果比较 问卷调查结果显示，试验组学生对实习效果的自我评价普遍高于对照组，在思维能力、学习兴趣、自学能力、知识理解能力、归纳总结能力方面比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

现阶段，培养实用型人才是我国医学教育培养的目标[5]，这就造成了在教学中重视临床专业知识及技能的掌握，而对医学生综合素质和能力的培养和认识不足[6]。临床思维能力体现着医生的临床诊疗水平，相对临床实际操作能力来说，其培养过程更为复杂和漫长[7]。医学本科阶段教育的目标是培养基础扎实，具有较高素质和较强临床能力的医生，因此需要不断进行临床教学改革提高医学生临床思维能力[8]。而在临床实习阶段培养正确的临床思维模式，可以让学生在今后的工作中，更加高效地解决临床问题，从而提高疾病的诊疗效果[9]。但目前大部分医学生的临床思维存在片面性、表面性以及被动性，对大学阶段所学的知识无法系统并正确的理解，其主要原因在于教与学两方面因素[10]。因此，在医学生的临床实习带教中，既要巩固学生所学的基础专业知识，还要通过合适的病例带教，让学生建立规范的临床思维模式，提高综合能力，为将来从事临床实践工作打下基础[11]。

在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、培养创新意识、提升临床综合能力的有效方式。目前比较多见的带教模式是以“教”为中心的传统模式，无益于提高学生学习兴趣和主动性[12]。学生长此以往处于一种被动接受的状态，仅扮演讨论记录者的角色[13]。教学的目标往往仅注重实习大纲要求的理论知识，而缺乏对系统的临床综合能力的培养，实习生完全按照带教老师的思路进行诊疗，无法将理论与临床技能融会贯通[14]，因此会对学生学习的兴趣和自我实现的满足感产生打击[15]。学生往往仅局限于进行开列化验检查单，书写病程记录等机械性工作，但却不理解各项检查的意义和对诊断的价值，更不能结合患者具体情况具体分析，实现个体化治疗。长此以往，实习生在学习中得不到乐趣，认为实习就是写病历记录病程开具检验申请单和写病程记录，同时又因需要经常进行理论考试和对未来工作问题的担忧，实习倦怠感增强。如何改变这种局面，让实习生主动学习能力增强，临床综合能力提高是实习带教教学改革的目标之一[16]。

近年来，笔者教研室在临床生产实习带教中，摸索、实践并推行了以学生为主导的病例讨论模式。这种“以学生为主体”的教学理念在执行过程中，病例资料的收集、验证和问题的提出均由学生自主完成，学生在讨论过程中的发言既有对未知问题的疑问，也有对已知问题的理解性，还可以是将来问题的探讨[17]，而教师自始至终发挥了积极的辅助和引导作用。这既激发了学生的学习兴趣，还激发了学生提出问题、解决问题的热情，带教老师运用“病史资料收集是否完整”“体格检查是否遗漏”“实验室检查是否合理”“诊断及鉴别诊断依据是否充分”以及“未来的诊疗方案该如何调整与进行”等多元化的启发方式，鼓励学生观察、思考、探索，从而提高临床综合能力。带教教师适时监督，并及时纠正存在的问题，最后进行归纳和总结。

笔者通过学生主导型病例讨论模式为载体的临床实习带教实践中，发现学生可以实现以下三个方面的转变：第一，主动学习能力增强，即将“要我学”转变为“我要学”，学生讨论学习并经带教老师归纳总结后的成果极大地满足了学习的成就感，增强了学习兴趣，从而开始了主动学习行为。第二，临床思维能力提高，即实现了“得鱼”向“求鱼”的转变。在这种实习带教模式下，学生能所学的基础理论知识与临床问题相结合并实现独立思考，运用各种医学资源针对不同患者个体化解决问题[18]。第三，实现了理论联系实际的转变，即将“知书”转变为“获术”。实习生在个体化解决临床问题的过程中，自觉将所学的基础理论与临床实践相结合，积极提高临床技能。在这个过程中，实习生从患者实际出发，通过所学的基础理论和所掌握的临床技能探究理论与实践之间的内在联系，从而实现理论向实践的转变。学生学习热情高涨，主动了解病史、亲自进行体格检查，随后根据这些资料探究诊断与鉴别诊断，并应用循证医学的观念和最新医学资源来处理临床问题。从研究结果来看，学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，有利于学生个性发展，提高创新意识、创新能力和综合素质，特别对于提高医学生临床基本技能和综合能力、降低医疗差错发生率等方面发挥着重要的作用。

综上所述，医学本科生临床实习是医学本科教育过程中非常重要的环节，是学生将多学科复杂的理论知识初步应用于医疗实践的关键一环[19]。研究医学本科生临床实习带教模式，对于提高实习质量，培养学生的临床思維能力、创新能力和实践能力，提高学生综合素质等方面具有决定性的作用[20]。学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，降低医疗差错发生率，从而对医学本科生临床综合能力提高发挥着积极的作用。

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