高危肺动脉栓塞的介入治疗

黄祥忠，郭新春，高 峰，沈 炜，任冬青，包凯沪，顾建平

( 1.东南大学医学院附属江阴医院介入科，江苏江阴，214400; 2.南京医科大学附属南京第一医院介入血管科，江苏南京，210006)



高危肺动脉栓塞的介入治疗

黄祥忠1，郭新春1，高 峰1，沈 炜1，任冬青1，包凯沪1，顾建平2

( 1.东南大学医学院附属江阴医院介入科，江苏江阴，214400; 2.南京医科大学附属南京第一医院介入血管科，江苏南京，210006)

高危肺动脉栓塞;介入治疗;机械性碎栓;局部溶栓

急性肺动脉栓塞是直接威胁患者生命的急危重症之一，已成为中国仅次于冠心病、高血压病的常见心血管病，尤其是高危肺动脉栓塞(收缩压<90 mmHg或血压下降超过40 mmHg持续15 min以上)[1-3]。欧洲心脏病学( ESC) 2014版急性肺栓塞诊治指南建议此类患者应首选溶栓治疗，对于有溶栓绝对禁忌或溶栓治疗并未改善血流动力学状态者，可考虑行介入治疗[4]。本研究对26例有溶栓绝对禁忌或溶栓治疗效果不佳的高危肺动脉栓塞患者进行了机械性碎栓、抽吸或局部溶栓等综合治疗，取得了较满意的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

26例高危肺动脉栓塞患者，其中男14例，女12例，平均年龄64.1岁，4例有溶栓绝对禁忌，其中3例为活动性内出血，1例为近期有自发性颅内出血病史，22例患者溶栓治疗效果不佳。患者出现症状到接受介入治疗的时间为2～8 d，平均时间5.2 d。26例患者均有严重呼吸困难、发绀、全身循环障碍、胸痛，7例患者气管插管机械辅助呼吸。23例患者伴有下肢深静脉血栓形成( DVT)。

1.2方法

1.2.1 术前准备:术前常规行动脉血气分析，D-二聚体、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、心电图、心脏及下肢静脉血管超声、肺动脉CTA检查。同时予以绝对卧床，经鼻导管或面罩吸氧，心电、血压、血氧监测。休克患者予以积极抗休克治疗。

1.2.2治疗过程: 24例患者经健侧股静脉、2例经右侧颈内静脉穿刺插管，用5F猪尾导管至主肺动脉干及左、右肺动脉干造影，明确栓塞部位及程度。先将猪尾导管远端置于血栓内，与导丝相互配合旋转抽拉使大块血栓碎裂，再送入8F导引导管反复负压抽吸血栓，直至抽不出为止。4例患者经猪尾导管碎栓，肺动脉主干仍未开通，采用8 ～10 mm规格球囊导管扩张及美国Bard公司Amplatz thrombereeomy device ( ATD)旋切器碎栓。22例无溶栓绝对禁忌患者经导管缓慢注入25万U尿激酶(维持30 min)。造影评价肺动脉开通及远端灌注恢复情况，观察患者临床症状缓解以及血流动力学改善情况。对23例存在急性下肢深静脉血栓的患者，同时予植入美国强生公司OPTEASE可取出下腔静脉滤器，以防再次发生高危肺栓塞。17例经患肢留置导管接触性溶栓满意后，滤器于2周内取出; 3例有溶栓绝对禁忌及2例导管接触性溶栓疗效不佳，滤器长期留置体内; 1例死亡，原因为合并颅脑外伤、骨盆骨折、股骨颈骨折等多发伤。9例伴有髂静脉重度狭窄，予以支架植入。

1.2.3术后处理:术后皮下注射低分子肝素钠4 250 IU抗凝，1次/12 h。治疗过程中监测活化部分凝血活酶时间( APTT)，待APTT延长至正常值的1.5～2倍时，加用华法林，起始剂量2.5 mg，根据凝血酶原时间( PT)和国际标准化比值( INR)调整剂量，当PT＇延长至正常值的1.5～2倍、INR 2～3倍时停用低分子肝素钠，以后改为长期口服华法林3～6个月。滤器未取出者，延长抗凝时间至12个月，甚至长期抗凝。

1.3疗效评价

疗效评价指标包括临床症状、体征及有无并发症，心肌损伤标志物(心肌酶谱、肌钙蛋白)、B型利钠钛、肺动脉压力、血气分析及血流动力学改变，肺动脉开通情况。血流动力学状态用休克指数评价(心率/sSBP)。平均肺动脉压( mPAP)用心脏超声检查评价。Miller评分作为栓子阻塞血管程度(分为0～34分)评估。术后成功标准:患者临床症状明显改善，p( O2)、SaO2提高，mPAP降低、CK-MB降低、肌钙蛋白降低、B型利钠钛及休克指数下降，血管造影及CTA提示血管再通，并且无严重并发症。

1.4随访

临床随访时间为术后第1、3、6及9月复查，随后每1年复查1次。根据患者情况复查CTPA、心脏及下肢静脉超声及凝血功能等指标，注意观察有无心源性死亡及再发肺动脉栓塞。

2结果

23例抢救成功，血管开通较满意，呼吸困难、胸痛、发绀、全身循环障碍等症状明显好转; 3例肺动脉主干及远端相应分支仍有部分阻塞，其中2例术后数天症状、体征逐渐缓解，活动后仍有轻度气急，1例术后1 d死亡。术中、术后无严重并发症发生。患者治疗前后血流动力学和血管阻塞情况见表1。

25例患者平均随访时间18个月，23例患者无缺氧、全身循环障碍等症状、体征，能恢复正常活动，2例患者症状、体征改善，仅活动后出现轻度气急。25例患者术后3～9月复查CTPA显示肺动脉主干及左右肺动脉干完全或几乎完全开通。

3讨论

高危肺动脉栓塞治疗的目的是早期恢复血流，降低肺动脉压力，预防右心衰竭[4]。传统的治疗方法如全身溶栓或外科手术往往由于禁忌证和并发症的限制而无法应用或疗效欠佳。肺动脉栓塞的介入治疗可以直接清除血栓，迅速恢复肺血流，在治疗高危肺动脉栓塞中的作用越来越受到广泛的重视。

目前，肺动脉栓塞的介入治疗根据所用器材原理不同可分为经皮血栓清除术(包括经皮导管碎栓血栓抽吸术，ATD碎栓术，Straub螺旋抽吸术等)、肺动脉内球囊成形术、经皮导管内溶栓术、腔静脉滤器植入术等 。各种不同介入碎栓治疗可以解除或碎解中心血栓，使血栓转移到外周肺循环中，以使主要的大血管开放，从而缓解肺动脉主干阻塞，改善肺灌注，减轻右室负荷。它对于新近发生的血栓效果较好，慢性期血栓由于常伴有机化黏连，介入碎栓往往难以奏效。本组26例均为发病8 d以内患者，即临床肺动脉栓塞急性期，此时栓子较脆，在机械外力挤压下容易裂解，但目前的介入设备尚不能完全清除栓子，因此对于无溶栓禁忌的患者，通常在机械碎栓基础上辅以局部导管溶栓以提高疗效。国外报道单纯用介入祛栓术临床成功率为71%，联合局部导管内溶栓后成功率可提高到90%[8-9]，本组除4例存在溶栓绝对禁忌外，其余22例均在介入碎栓抽吸术基础上，行局部小剂量溶栓术，成功率达91%。

腔静脉滤器置入术可以有效地预防肺动脉栓塞的发生[10]，使深静脉血栓脱落导致的肺动脉栓塞率由60%～70%下降至0.9%～5%[11]。已经发生肺动脉栓塞并伴有深静脉血栓形成的患者为腔静脉滤器置入的绝对适应证，本组23例合并下肢深静脉血栓患者均予以成功置入OPTEASE可取出下腔静脉滤器，其中17例在2周内顺利取出滤器。作者选择可取出滤器，一方面考虑尽量在2周内血栓吸收后取出，避免因滤器长期置入带来诸多并发症，另一方面考虑到如果血栓吸收不满意，滤器无法及时取出或者取出困难时，亦可作为永久性植入。

肺栓塞介入治疗的并发症有右室穿孔，右房室功能不全，穿刺部位出血，机械性溶血，重要脏器出血等，其中最常见的并发症为重要脏器出血。因此，作者一方面主张在介入祛栓术同时实行小剂量溶栓，另一方面要严格把握溶栓适应证，监测出凝血时间，以防意外。Meneveau等[12]报道一组高危肺动脉栓塞患者经全身静脉溶栓失败，再次加大剂量行全身溶栓治疗的病死率高达38%，严重出血率为15%。因而，对于此类患者，需警惕介入术中再次溶栓的出血风险，控制好溶栓药物剂量或者对于机械祛栓疗效较满意者不再行溶栓治疗。

本组总的手术成功率为88% ( 23/26)，和一般文献报道相近，Kuo等[13]报道594例高危肺动脉栓塞患者介入治疗的成功率为86%。本组1例患者介入治疗效果不满意，术后1 d死亡，作者考虑可能一方面与该患者系颅脑外伤、骨盆骨折、股骨颈骨折等多发伤，伤势较重，一般情况较差有关;另一方面与该患者为溶栓绝对禁忌证，未予积极溶栓治疗也是不无关系。另外2例肺动脉开通不满意患者术后症状逐渐得到缓解，平静时无气促。作者考虑这可能与术后积极的抗凝、下肢静脉内留置导管溶栓、活血化瘀治疗以及肺自溶能力较好等因素有关，使进入肺动脉远端分支的栓子溶解改善了肺灌注。25例患者平均随访18个月，无1例肺栓塞再发或心血管源性死亡。总之，高危肺动脉栓塞的介入治疗是一种微创、安全性高、疗效确切的临床手段。

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10.7619/jcmp.201705032