3例散发的2A型多发性内分泌腺瘤病患者及其子代RET基因突变观察

王秀杰 ，邵新宇，施毕旻，国风

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)



3例散发的2A型多发性内分泌腺瘤病患者及其子代RET基因突变观察

王秀杰 ，邵新宇，施毕旻，国风

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)

目的 观察3例散发的2A型多发性内分泌腺瘤病(MEN2A)患者及其子代的RET基因突变情况。方法 对3例MEN2A患者及其子代RET基因突变热点区域的第10、11和16位外显子进行直接测序。结果 病例1 RET基因第10位外显子第618位密码子TGC突变为TCC，该突变导致618位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为丝氨酸(C618S)。病例2 RET基因第10位外显子第618位密码子TGC突变为AGC，该突变导致618位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为丝氨酸(C618S)。病例3 RET基因第11位外显子中第634位密码子TGC突变为CGC，该突变导致634位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为精氨酸(C634R)。以上突变均为文献已报道突变。3例患者子代无RET基因突变。结论 3例MEN2A患者RET基因突变发生在第10、11外显子，其子代无RET基因突变。

多发性内分泌腺瘤病2A型；甲状腺髓样癌；嗜铬细胞瘤；RET原癌基因；基因突变

多发性内分泌腺瘤病(MEN)为常染色体显性遗传病[1]，发病率约为1/30 000。原癌基因RET突变是多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)发病的基础。MEN2是以甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生为主要特点的常染色体显性遗传性疾病，临床上分为MEN2A、MEN2B和家族性甲状腺髓样癌3种亚型[2]。MEN2A主要表现为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进、皮肤淀粉样变和先天性巨结肠；MEN2B主要表现为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和口唇舌、胃肠道神经瘤[3]。MEN2A占MEN2的75%，其中约90%伴有甲状腺髓样癌(MTC)，约50%伴有嗜铬细胞瘤(PCC)，20%～30%伴有甲状旁腺增生或腺瘤(HPT)[4]。以MTC或PCC为首发诊断的MEN2的漏诊率仍较高，特别是疾病早期只有一种肿瘤表现时，容易被误诊为单内分泌腺体肿瘤。分析MEN2患者RET基因突变的特点，对MEN2的诊断有重要临床意义。本研究观察了2009年1月～2015年12月收治的3例MEN2A患者的RET基因突变情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例1为女性，58岁，因“颈部占位”入院，查血清癌胚抗原(CEA)为40 ng/mL，降钙素(CT)为442.26 pg/mg，于2009年9月行甲状腺手术，术后病理证实为左侧MTC。病例2为女性，35岁，因“阵发性头痛胸闷心悸3年”入院，上述症状发作数分钟后可自行缓解，发作后可出现面颊及皮肤潮红伴大量出汗。体检BP 187/99 mmHg，CT检查示双侧肾上腺肿瘤，B超检查示右侧肾上腺占位。于2009年7月8日全麻下行肾上腺肿瘤切除术。术后病理报告为PCC。一年后，因“颈部占位”再次入院，查血清CT为372.94 pg/mg，CEA为40.6 ng/mL，于2010年10月行甲状腺手术，术后病理提示左侧MTC。患者既往有右股骨颈囊肿伴纤维组织增生。病例3为女性，39岁，初因“阵发性胸闷头痛心悸3年”入院，查血清CEA为37.91 ng/mL，CT为360.56 ng/mL，B超示双侧肾上腺占位，于2011年11月17日行左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理为肾上腺PCC。

1.2 RET基因测序方法 抽取患者静脉血3 mL，用QIAampTMDNA FFPE Tissue试剂盒(OMEGA BI0-TEK公司)提取基因组DNA。取OD260/OD280为1.8～2.0的DNA样品进行实验。PCR扩增出RET原癌基因中发生突变率较高的第10、11、16外显子的基因片段。第10外显子上游引物序列为5′-GCGCCCCAGGAGGCTGAGTG-3′，下游引物序列为5′-CGTGGTGGTCCCGGCCGCC-3′，扩增产物长度为185 bp。PCR反应条件：94 ℃预变性5 min；94 ℃变性30 s，66 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40个循环；最后72 ℃延伸10 min。第11外显子上游引物序列为5′-GGTGCCAAGCCTCACACCAC-3′，下游引物序列为5′-ATCTTGAAGGCATCCACGGA-3′，扩增产物长度为272 bp。PCR反应条件：94 ℃预变性5 min；94 ℃变性30 s，58 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40个循环；最后72℃延伸10 min。第16外显子上游引物序列为5′-AGGGATAGGGCCTGGGCTTC-3′，下游引物序列为5′-TAACCTCCACCCCAAGAGAG-3′，扩增产物长度为192 bp。PCR反应条件：94 ℃预变性5 min；94 ℃变性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40个循环；最后72 ℃延伸10 min。采用ABI 3730 DNA 全自动测序仪(Applied Biosystems公司)对扩增产物进行测序。发现突变点后将突变点与Cariff医学遗传学院人类基因突变数据库收录的MEN2A相关的RET原癌基因突变进行对比。

2 结果

病例1 RET基因第10位外显子第618位密码子TGC突变为TCC，该突变导致618位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为丝氨酸(C618S)。病例2 RET基因第10位外显子第618位密码子TGC突变为AGC，该突变导致618位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为丝氨酸(C618S)。病例3 RET基因第11位外显子中第634位密码子TGC突变为CGC，该突变导致634位密码子编码的氨基酸由半胱氨酸变为精氨酸(C634R)。以上突变均为文献已报道突变。3例患者子代无RET基因突变。

3 讨论

MEN2是由甲状腺C细胞增生或MTC、肾上腺PCC和甲状旁腺增生或腺瘤所组成的常染色体显性遗传性疾病，外显率较高。2015年美国甲状腺协会(ATA)发布的《甲状腺髓样癌管理指南修订版》对MEN2A进行新的分类：①经典型MEN2A,以MTC、PCC和(或)合并甲状腺旁腺功能亢症组成为特征；②伴随皮肤苔藓淀粉样变的MEN2A；③伴随先天性巨结肠的MEN2A；④家族性MTC[5]。

本研究3例患者RET基因测序均发现突变，其中2例为RET原癌基因的第10位外显子上存在Cys(TGC)618Ser(TCC/AGC)错义突变，1例为第11位外显子上存在Cys(TGC)634Arg(CGC)错义突变。病例1发病年龄58岁，首发MTC，血清CEA、CT均明显升高，且RET原癌基因第10位外显子上存在Cys(TGC)618Ser(TCC)错义突变，故本例诊断为MEN2A明确。病例2发病年龄35岁，首发PCC，两年后出现MTC，血清CEA、CT明显升高，且RET原癌基因的第10位外显子上存在Cys(TGC)618Ser(AGC)错义突变，故MEN2A诊断明确，患者既往有右股骨颈囊肿伴纤维组织增生，是否与MEN2A相关尚需进一步研究。病例3发病年龄39岁，首发PCC，血清CEA、CT均升高，随访中出现甲状旁腺功能亢进，存在常见的RET原癌基因第11位外显子上Cys(TGC)634Arg(CGC)错义突变，故诊断MEN2A明确。以上3例患者家系均未发现存在RET基因第10、11、16外显子突变，故诊断为散发性MEN2A。

MTC是甲状腺C细胞来源的恶性肿瘤，甲状腺C细胞分泌的大量CT和CEA可作为MTC的标志。MTC中70%～75%是散发性，其余为MEN2，包括MEN2A、MEN2B、家族性MTC(FMTC)[6]。与散发性MTC相比，遗传性MTC常常为双侧、多病灶、与C细胞过度增生相关。对于独立的MTC患者，或是MTC伴有肾上腺PCC或甲状旁腺功能亢进者，起初可以筛查RET原癌基因第10、11、13、14、15、16位外显子突变情况，若为阴性应对完整的编码区进行测序[7]。由于MEN2患者的主要死亡原因是MTC，一般出现在PCC之前，且对放射性碘、化疗不敏感，早期手术切除突变基因携带者的甲状腺可以很好地改善预后。对于遗传性MTC患者，如果存在PCC和甲状旁腺增生，应先行PCC切除术，防止肾上腺危象的发生[2]。对于MTC的诊断和管理，北美神经内分泌肿瘤协会提出了指导建议：1级RET基因位点(密码子609、768s、790、791、804、891)突变者的侵袭性最小，应在10岁前行手术治疗，但考虑到肿瘤变异和提早切除的有效率，多数专家建议在5岁时行预防性手术治疗；2级RET基因位点(密码子611、618、620、634突变)突变为高危因素，患者应该在5岁前行甲状腺切除术；3级RET基因位点(密码子883、918、922)突变者侵袭性强，患者在出生时就会出现转移，至少在出生6个月内(最好在出生时)就行甲状腺切除术[8]。目前国外临床上已经用RET基因测序代替血清CT检侧用以诊断MEN2携带者[9]。MEN2A儿童RET基因634密码子发生突变，如果血清CT水平升高，应该在5岁之前行预防性甲状腺切除术[10]。

PCC是起源于神经嵴的嗜铬细胞肿瘤，肿瘤细胞合成和分泌儿茶酚胺引起阵发性或持续性高血压及代谢紊乱综合征。大多数MEN2中肾上腺PCC是良性的，累及双侧者高达80%[11]。MEN2患者的肾上腺PCC常常在MTC后出现，13%～30%的患者PCC单独出现[12]。MEN2患者PCC转变为恶性的概率为4%[13]。对于同时存在MTC和PCC的患者应先行PCC切除术，防止发生威胁生命的严重并发症，术后应常规补充糖皮质激素和盐皮质激素。

RET基因定位于10q11.2,有21个外显子，编码一种酪氨酸激酶受体超家族的跨膜蛋白(TRK)，RET原癌基因突变可影响到TRK细胞外及细胞内两个区域，激发酪氨酸激酶自动磷酸化，进而活化有丝分裂原活化蛋白激酶途径，诱导细胞增生过度以致癌变。目前为止，超过95%的MEN2A家系存在第10、11位外显子RET基因突变(约85%出现在634密码子上)[14]，分别为第10位外显子609、611、618、620密码子上，第11位外显子634密码子上[2]。与MEN2相关的RET基因突变在RET基因的第8、10、11、13～16外显子都有发现[4]。约50%的肾上腺PCC患者与RET原癌基因11号外显子上的634、918位密码子碱基替换有关；20%的肾上腺PCC患者与RET原癌基因10号外显子上的609、611、618、620位密码子碱基替换有关;较罕见的为13～15号外显子791、804位密码子发生单个碱基替换[15]。本研究发现的突变为RET基因第11位外显子634位密码子由TGC变为CGC(C634R)，是最常见的突变类型。国内外文献对于RET原癌基因第11位外显子634密码子突变已有C634R、C634Y、C634G的报道。在欧洲国家MEN2A家系约34%为634密码子突变[16]。相关研究发现与MEN2A相关的C634R突变表型的侵袭性要高于C634Y[17]。MEN2A和MEN2B分别对应C634R和M918T突变具有较强侵袭性和转移能力，需要进行早期干预。MEN2A的不同表型与RET基因突变位点有很大关系。常规的基因检测对于MEN的诊断和治疗意义重大。

笔者认为，对于首发MTC的MEN2A患者，应定期检测血尿间甲肾上腺素类物质以排除PCC，每年检测血钙及甲状旁腺激素以排除甲状旁腺功能亢进。手术是MEN2的惟一的治疗方式，对不能排除MEN2的患者，应早期进行RET基因测序，一旦确诊尽早进行预防性手术。

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苏州市科技局项目(SYS201534，SS201219)。

邵新宇(E-mail：13052812075@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.027

R736

B

1002-266X(2017)27-0087-03

2017-03-06)