三阴性乳腺癌患者新辅助化疗过程中血清维生素D、维生素B12、叶酸水平变化与化疗效果的关系

王一，廖宏伟，宋扬

(唐山市人民医院，河北唐山063000)



三阴性乳腺癌患者新辅助化疗过程中血清维生素D、维生素B12、叶酸水平变化与化疗效果的关系

王一，廖宏伟，宋扬

(唐山市人民医院，河北唐山063000)

目的 探讨三阴乳腺癌(TNBC)患者新辅助化疗过程中血清维生素D、维生素B12、叶酸(FA)水平变化与化疗效果的关系。方法 进行新辅助化疗的TNBC患者235例，新辅助化疗共4～6个周期，在最后1个周期化疗结束2～3周后进行手术，根据手术后病理检查结果分为pCR组(病理完全缓解)82例和RD组(残留癌)153例。患者每次化疗前后采用ELISA法检测血清维生素D，采用化学发光法检测血清维生素B12、FA。以化疗前维生素D、维生素B12、FA的P75界值水平作为标准，定义4次化疗后维生素D、维生素B12、FA水平

三阴性乳腺癌；维生素D；维生素B12；叶酸；新辅助化疗

新辅助化疗是指在实施局部治疗方法(如手术或放疗)前所做的全身化疗，有降低肿瘤分期、增强肿瘤细胞对化疗的反应、减小手术造成的创伤等优势，目前已在乳腺癌治疗中广泛应用。临床资料显示乳腺癌患者新辅助化疗总体有效率为60%～90%[1，2]。三阴乳腺癌(TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)受体缺乏的乳腺癌，临床上TNBC患者更易获得病理完全缓解(pCR，手术标本中无肿瘤病灶残留或仅有原位癌残留)，但若TNBC未获得pCR，复发和转移概率明显增高，预后极差[3]。目前临床上主要通过病理组织中生物学指标水平对TNBC的化疗效果或预后进行预测，应用受到一定限制。近年乳腺癌相关研究中，维生素D、维生素B12、叶酸(FA)检测的应用价值备受瞩目。维生素D可加速细胞分化和凋亡，从而阻止乳腺癌的发生；维生素B12参与DNA合成，对核酸的合成具有促进作用[4]；FA在DNA的合成和复制过程中发挥重要作用[5]。维生素D、维生素B12、FA缺乏可增加乳腺癌的发病风险[6，7]。但血清维生素D、维生素B12、FA水平变化与新辅助化疗效果的关系鲜见报道。本研究观察了TNBC患者新辅助化疗过程中血清维生素D、维生素B12、FA水平变化，分析其与TNBC患者新辅助化疗效果的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年1月在我院接受新辅助化疗和手术的TNBC患者为研究对象。纳入标准：经空芯针活检获得病理组织，免疫组化方法或结合荧光原位杂交法法确定ER、PR、Her-2受体表达阴性；既往未接受化疗及放疗；化疗前行腹部超声、头颅和胸部CT及全身骨扫描检查未发现远处转移；非妊娠期或哺乳期女性；无其他恶性肿瘤病史；无心、肝、肾功能严重损害；无贫血病史及维生素B12、FA代谢异常病史；无化疗禁忌证；有完整病理资料；化疗前签署知情同意书。排除非TNBC患者，病理资料不完整或由于各种原因未按要求进行化疗者，乳腺癌晚期或放疗后不适宜手术者。共235例患者进入研究。

1.2 新辅助化疗方案及分组方法 新辅助化疗方案主要采用AC(阿霉素联合环磷酰胺)、EC(表阿霉素联合环磷酰胺)、或紫杉类药联合AC方案(TAC)或紫杉类药联合EC(TEC)方案。每21 d为1个周期，共治疗4～6个周期，在最后1个周期新辅助化疗结束2～3周后进行手术，术后标本均行常规病理检查。根据手术后病理检查结果分为pCR组82例，RD组(残留癌，未达到pCR者)153例。pCR组患者年龄(44.3±8.1)岁；肿瘤直径平均4.1 cm；T2期43例、T3/4期39例；TNM分期为Ⅱ期36例、ⅢA期46例；淋巴结转移N038例、N1/244例；肿瘤组织Ki-67高表达62例(Ki-67阳性细胞百分比≥20%)、低表达20例；基底细胞样标志物阳性(CK56阳性和/或EGFR阳性)24例、阴性58例。RD组年龄(46.1±9.2)岁；肿瘤直径平均5.2 cm；T2期35例、T3/4期118例；TNM分期为Ⅱ期64例、ⅢA期89例；淋巴结转移N056例、N1/288例；肿瘤组织Ki-67高表达61例、低表达92例；基底细胞样标志物阳性88例、阳性65例。两组年龄、TNM分期、病理类型构成差异无统计学意义。

1.3 血清维生素D、维生素B12、FA检测 患者在每次化疗前后采集静脉血，采用ELISA法检测血清维生素D，采用化学发光法检测血清维生素B12、FA。以化疗前维生素D、维生素B12、FA的P75界值水平作为标准，定义4次化疗后维生素D、维生素B12、FA水平

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。相关性分析采用Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

pCR组4次新辅助化疗后血清维生素D、维生素B12、FA水平具有显著降低趋势的比例分别为39.0%(32/82)、48.8%(40/82)和36.6%(30/82)，RD组分别为81.0%(124/153)、69.2%(106/153)和82.3%(126/153)，RD组4次新辅助化疗后血清维生素D、维生素B12、FA水平具有显著降低趋势的比例高于pCR组(P均<0.05)。RD组4次新辅助化疗前后血清维生素D、维生素B12、FA水平差值均高于pCR组(P均<0.05)。见表1。

表1 pCR组与RD组4次新辅助化疗后血清维生素D、维生素B12、FA水平与治疗前的差值比较

注：与pCR组同次化疗后比较，*P<0.05。

以是否达到pCR为因变量，将血清维生素D、维生素B12和FA变化趋势及相关病理因素如瘤体大小、TNM分期、淋巴结转移情况、肿瘤组织Ki-67表达、基底细胞样标志物免疫组化染色结果为自变量代入二分类logistic回归方程，结果显示，肿瘤组织Ki-67低表达(OR为3.906、95%CI为1.481～6.942)、T3/4期(OR为3.891、95%CI为0.985～4.180)、基底细胞样标志物阳性(OR为2.045、95%CI为1.314～3.28)、血清维生素D有显著降低趋势(OR为2.471、95%CI为1.387～4.050)及血清FA有显著降低趋势(OR为2.326、95%CI为1.253～3.036)者新辅助化疗效果较差(P均<0.05)；而TNM分期(OR为2.671、95%CI为0.985～4.180)、淋巴结转移情况(OR为2.335、95%CI为0.852～2.373)和维生素B12变化趋势(OR为1.330、95%CI为0.585～3.296)与新辅助化疗效果无显著相关性(P均>0.05)。

3 讨论

尽管新辅助化疗在TNBC的治疗中具一定的优势，但仍有部分TNBC患者表现为化疗抗拒性，不能获得pCR，这部分患者复发率高、预后差[2，3]。一些生物标志物Bcl-2、Yb-1等表达变化与TNBC患者新辅助化疗的效果有关，具有潜在的预测价值[8～10]，但由于相关研究纳入的样本量较少，且受分子生物检测技术的限制，上述生物标志物并未在临床广泛应用。因此，寻找更为便捷的预测因子具较强的临床意义。

有学者[11]比较了乳腺癌患者与乳腺良性肿块患者外周血活性维生素D3水平，发现乳腺癌患者外周血维生素D3水平降低。研究[12]指出维生素D3水平越低，乳腺癌的发病风险越高，维生素D3水平变化与肿瘤细胞表型、肿瘤分期等有一定关系。本研究发现RD组4次新辅助化疗前后血清维生素D水平差值均高于pCR组，且化疗后维生素D水平有显著降低趋势的TNBC患者新辅助化疗效果较差，提示新辅助化疗过程中维生素D水平显著下降的TNBC患者化疗效果差。研究认为[13，14]维生素D可通过调控细胞周期、细胞自噬和抑制细胞存活通路的激活，强化细胞凋亡，从而达到增强放化疗效果的作用；维生素D水平显著降低时，不利于诱导肿瘤细胞凋亡，患者新辅助化疗效果不佳。

维生素B12和FA主要是通过影响DNA合成和甲基化参与肿瘤的病理进程，但目前报道肿瘤患者血清维生素B12、FA水平变化呈多样性。魏凯等[15]研究显示小细胞肺癌患者血清维生素B12、FA水平显著降低。朱巧俐[7]认为乳腺癌发病风险与FA水平降低有关，但与维生素B12水平无明显相关性。本研究结果显示，RD组4次化疗前后血清维生素B12、FA水平差值及维生素B12、FA有显著降低趋势比例均高于pCR组，提示维生素B12、FA水平降低可能与TNBC患者对新辅助化疗效果有关；Logistic分析结果显示，FA水平有显著降低趋势者不能达到pCR的风险显著增加，说明FA水平显著下降者新辅助放疗效果差。研究[16]认为FA水平可影响体内半胱氨酸的合成，诱导乳腺癌细胞株增殖来影响肿瘤细胞对放化疗的敏感性。然而我们未发现血清维生素B12水平变化与化疗效果有关，维生素B12水平变化与乳腺癌发病及放化疗效果的关系尚需进一步观察。此外，我们还发现肿瘤越大、Ki-67低表达和基底细胞样标志物阳性时，患者更不易获得pCR，这与多数相关研究结果一致[17～19]。本研究未发现TNM分期及淋巴转移情况与新辅助化疗效果的关系，可能与本组入选时排除了晚期肿瘤患者有关。

综上所述，TNBC患者新辅助化疗中血清维生素D、FA水平变化与化疗效果有关，化疗后血清维生素D、FA水平有显著降低趋势者新辅助化疗效果较差；维生素B12水平变化与新辅助化疗效果无关。监测血清维生素D、FA水平变化有助于预测TNBC患者新辅助化疗效果。本研究未涉及新辅助化疗中补充维生素D、维生素B12或FA对治疗效果的影响，新辅助化疗中是否补充维生素D、维生素B12或FA及其应用的效果尚需进一步研究。

[1] Oakman C, Viale G, Di Leo A. Management of triple negative breast cancer [J]. Breast, 2010,19(5):312-321.

[2] 张重建,泰丽,王璐,等.乳腺癌新辅助化疗疗效的影响因素及预后分析[J].中国老年学杂志,2016,36(3):636-637.

[3] 周立艳,史业辉,王旭,等.三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效及预后分析[J].肿瘤,2014,34(5):454-457.

[4] 黄秀.乳腺癌患者血清HSP70和维生素D水平的变化及其临床意义[J].实用癌症杂志,2016,31(4):552-554.

[5] Jiang-hua Q, De-chuang J, Zhen-duo L, et al. Association of methylenetetra hydrofolatereductase and methionine synthase polymorphisms with breast cancer risk and interaction with folate,vitamin B6,and vitamin B12intakes[J]. Tumour Biol, 2014,35(12) :11895-11901.

[6] Castillo-LC, Tur JA, Uauy R. Folate and breast cancer risk: authors'reply[J]. Rev Med Chil, 2013,141(2):273-274.

[7] 朱巧俐.血清维生素B12、叶酸和同型半胱氨酸水平与乳腺癌发病风险的关系[J].中国妇幼保健,2016(16):3230-3232.

[8]BRCA1、TOPOⅡα、Bcl-2在三阴乳腺癌中的表达及对预后的影响[J].中国老年学杂志，2014,34(7):1811-1813.

[9] 刘伟,李建斌,王涛,等.乳腺癌分子亚型与新辅助化疗疗效及预后的相关性分析[J].中华医学杂志,2016,96(36):2898-2902.

[10] Spanheimer PM, Carr JC, Thomas A, et al. The response to neoadjuvant chemotherapy predicts clinical outcome and ncreases breast conservation in advanced breast cancer[J]. Am J Surg, 2013,206(1):2-7.

[11] 何建明,朱少芳,黄伟,等.25-羟基维生素D、血钙、钙敏感受体及E-钙粘蛋白与乳腺癌发生风险的病例对照研究[J].广东医学,2014,35(2):213-216.

[12] 高翠红,高庆双,韩秀青,等.乳腺癌患者外周血叶酸及维生素D的变化及临床意义[J].中国妇幼保健,2015,30(17):2722-2723.

[13] Scheible C, Thill M, Baum S, et al. Implication of CYP24A1 splicing in breast cancer[J]. Anticancer Agents Med Chem, 2014,14(1):109-114.

[14] 郎海滨,糜漫天.12-5二羟维生素D3靶控VDRE-ERa表达载体对MDA-MB-231细胞周期的影响[J].第三军医大学学报,2008,30(20):2086-2089.

[15] 魏凯,黄毅超.血浆同型半胱氨酸、叶酸和维生素B12水平与非小细胞肺癌的关系[J].国际检验医学杂志,2012,33(6):699-701.

[16] 刘利,杨农,邱霞,等.叶酸及亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与乳腺癌细胞多药耐药的相关相关性分析[J].现代肿瘤医学,2015,3(3):306-310.

[17] 冯惠仪,苏逢锡.Ki-67作为三阴乳腺癌进一步分类的指标及预测作用[J].广东医学,2014,35(1):119-122.

[18] Yu Y, Xiang H, He XM, et al. Predictive factors determining neoadjuvant chemotherapy outcomes in breast cancer-a single center experience[J].Asian Pac Cancer Prev, 2013,14(4):2401-2406.

[19] 张小飞,覃庆洪,练斌,等.167例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌新辅助化疗疗效评价及影响因素[J].现代肿瘤医学,2015,23(13):1823-1827.

河北省卫计委医学重点项目(20150973)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.030

R737.9

B

1002-266X(2017)27-0096-03

2017-02-28)