肝脏解剖和肝切除手术命名及肝切除术中控制出血方法和选择原则(2017年第1次修订，第2版)

中华医学会外科学分会肝脏外科学组

·指南与共识·

肝脏解剖和肝切除手术命名及肝切除术中控制出血方法和选择原则(2017年第1次修订，第2版)

中华医学会外科学分会肝脏外科学组

2010年，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织相关专家进行讨论，统一意见，对肝脏解剖和肝切除手术命名及肝血流阻断方法和选择原则达成了共识。但随着肝脏外科理论和技术不断进步，原先部分共识的内容已经明显不能满足临床实际应用需求。鉴于此，肝脏外科学组再次组织相关专家进行讨论，对这一共识进行修订。

肝脏解剖和肝切除手术命名

一、肝脏解剖命名需遵循以下原则

1.为了兼顾中国学术界的传统和国际上大多数学者的意见，中文可采用国内传统的解剖分区法[1](五叶四段分法)和Couinaud分段法[2]，应用时必须注明是哪一种分区法。

2.国际学术交流时或发表英文文章时一律采用Couinaud分段法及其英文名称。

3.英文表述中的“section(区)”或“sector(扇区)” 统一翻译为“叶”。例如：“right anterior section”译为 “右前叶”，“left lateral sector”译为“左外叶”，即保留传统的中文名称。

4.肝段采用阿拉伯数字表述，例如：“肝脏1段”，“segment 1，S1”。

二、肝切除术名称

(一)非解剖性肝切除名称

根据切缘距肿瘤边缘的距离又可分为：

1.肝肿瘤剜除术(enucleation of hepatic tumor)：通常指在肝实质中，沿肿瘤包膜外分离，直至将肿瘤完整地剜除，最大程度保留肝实质，常用于肝血管瘤等良性肿瘤。

2.限制性肝切除术(limited hepatectomy)：通常是指为保留更多的肝实质，肝实质离断切缘距离肿瘤边界小于1 cm。

3.局部性肝切除术(local hepatectomy)：是在距肿瘤边缘≥1 cm的正常肝组织处离断肝实质，以达到既能将肿瘤完全切除，又可以更多保留残肝组织的目的。

其他特殊类型的非解剖性肝切除术还有：

4.肝肿瘤摘除术(excision of hepatic tumor)：如果肝肿瘤带蒂，可以通过结扎、切断瘤蒂，将肿瘤完整切除，称肝肿瘤摘除术。

5.肝楔形切除术(wedge hepatectomy)：肝楔形切除术是肝部分切除术的一种类型，主要适用于肝边缘部肿瘤的切除。

(二)解剖性肝切除名称

1.肝段切除术(hepatic segmentectomy)：将某一肝段全切除，称肝段切除术。联合肝段切除术(combined segmentectomy)：是指同时切除≥2个相邻的肝段，称联合肝段切除术。多肝段切除(multi-segmentectomy)：是指同时切除≥2个非相邻的肝段。

2.半肝切除术(hemi-hepatectomy)：正常以肝正中裂为界将肝脏分为左、右两半，沿着正中裂切开肝包膜、离断肝实质，将肝脏的左半或右半予以完全切除，称半肝切除术。如将肝的右半完全切除，称为右半肝切除术。右半肝切除包括肝脏的5、6、7、8四个段；若将肝的左半完全切除，则称为左半肝切除术。按照上述分界原则，左半肝切除应包括尾叶(肝脏1段)在内，但实际上左半肝切除术一般不同时切除肝尾叶，仅切除2、3、4三个段。

3.肝三叶切除术(hepatic trilobectomy)：这种命名方法主要是依据肝脏五叶四段分区法。切除相邻的三个肝叶，仅保留两个肝叶。如同时切除肝右后叶、右前叶及左内叶，称肝右三叶切除术，或称4、5、6、7、8段联合肝切除术；同时切除肝左外叶、左内叶及右前叶，称肝左三叶切除术，或称2、3、4、5、8段联合肝切除术。

(三)根据肝切除范围命名

1.肝部分切除术(partial resection)：指仅切除部分肝脏，包括解剖性和非解剖性肝切除，可分为小范围肝切除和大范围肝切除两种。

(1)小范围肝切除(minor hepatectomy)：<3个肝段的肝切除。

(2)大范围肝切除(major hepatectomy)：≥3个肝段的肝切除。

2.全肝切除术：是将有病变的肝脏完全切除，是肝移植术的一个组成部分。

(四)根据肝脏是否离开其解剖位置命名

1.离体肝切除术(extracorporeal hepatectomy)：1988年Pichlmyar首先提出并施行了全球首例体外肝切除术[3]，是在静脉-静脉转流及冷灌注条件下完整地切取肝脏，在体外切除肝脏病灶，然后将保留的肝脏放回原位，重建血管及胆道。

2.半离体肝切除术(half extracorporeal hepatectomy)：阻断第一肝门及肝下下腔静脉，切断肝上下腔静脉，将肝脏搬出腹腔外，完成病变区域肝切除后，再将肝脏放回到腹腔，吻合肝上下腔静脉后，开放第一肝门和肝下下腔静脉阻断钳，恢复肝脏血液循环。

上述两种手术方式实际临床应用较少，主要用于肝包虫病的治疗。

(五)根据手术操作步骤不同命名

1.肝切除术(conventional hepatectomy)：先游离肝脏周围韧带，再处理病侧肝入肝血管及胆管，最后离断肝实质和相应的肝静脉。

2.前入路肝切除术(anterior approach for hepatectomy)：控制全肝血流或病侧肝血流后，按肝脏解剖界线切开肝包膜、离断肝实质，最后分离肝周韧带，切除病侧肝脏，通常适用于切除巨大肝肿瘤[4]。

(六)根据是否借助腹腔镜行肝切除术的命名

1.腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy)：指在腹腔镜下利用器械完成各种类型的肝切除术。

2.手助腹腔镜肝切除术(hand-assisted laparoscopic hepatectomy)：指通过手助装置，术者的一只手进入腹腔帮助腹腔镜下的手术操作。由于引入了手的触觉帮助，可以有效加快手术速度，降低手术难度；如果发生出血，可以及时控制。

3.机器人辅助腹腔镜肝切除术(robot-assisted laparoscopic hepatectomy)：术者通过操纵达芬奇机器人机械臂，经腹腔镜施行各种类型的肝切除术。

(七)联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)

ALPPS手术是指通过门静脉结扎同时联合肝实质离断方法，促使剩余肝脏迅速增生后再切除肿瘤的方法，其最大的特点是在短时期内使肝脏迅速增生，适用于那些因剩余肝脏体积不足，而无法耐受大范围肝切除术的病人。但由于其高并发症率和高死亡率的特点，临床选择病人及应用需要慎重[5]。

肝切除术中控制出血的方法和选择原则

一、常温下肝血流阻断技术

(一)常温下病侧肝脏入肝血流暂时阻断法(normothermic hepatic vascular exclusion for diseased side)

1.解剖肝门法：解剖第一肝门，分出病侧的肝动脉和门静脉支，再将其逐一阻断。

2.经肝实质鞘外阻断法(陈孝平法)[6]：不解剖第一肝门，于第一肝门处经肝实质结扎病侧肝脏的血管、胆管蒂，然后再行肝切除。

3.钳夹法(樊嘉法)：于第一肝门处采用血管钳直接钳夹病侧入肝管道，再行肝切除。

4.选择性保留非病侧肝动脉供血的入肝血流阻断法和半肝血流完全阻断法：病侧血流阻断时，对于门静脉的位置较高，甚至深入到肝实质内者，将门静脉支显露出来多有困难，此时可采用阻断病侧的肝动脉支及门静脉主干，而保留另一侧动脉血供的方法施行肝切除，称为选择性保留非病侧肝动脉供血的入肝血流阻断法。

杨甲梅等[7]提出半肝血流完全阻断法。该法同时阻断患侧的入肝血流、患侧的肝静脉和肝短静脉以及肝断面的交通血管从而达到半肝血流完全阻断的目的。操作上首先于肝后下腔静脉前面置2条弹力带；靠患侧肝脏的一条弹力带由肝后方环绕患侧肝静脉及肝短静脉，收紧后可阻断上述血管的血流；另一条弹力带向前环绕置于健侧肝脏距肝断面2 cm处，收紧后可阻断来自健侧肝脏的交通支血管出血。第一肝门采用半肝入肝血流阻断法阻断流入左半肝或右半肝的动静脉。

(二)常温下全肝入肝血流阻断法(normothermic total hepatic vascular inflow exclusion)

Pringle法(Pringle maneuver )：由Pringle于1908年首先倡导应用[8]，方法是游离肝十二指肠韧带，并绕一条带或橡皮管，将条带或橡皮管缩紧，以阻断全肝入肝血流。其特点是操作简便易行，省时实用，除肝门区肿瘤外，几乎可用于各种类型的肝切除术[9-11]。但该法最大缺点是肝脏热缺血损害明显，可导致术后肝功能不全，甚至肝衰竭等严重并发症。如病人无明显肝硬化，推荐阻断方法为15 min持续阻断+5min再灌注。如病人肝脏硬化明显，推荐阻断方法为10 min持续阻断+5 min再灌注。上述方法必要时可多次循环，由于此法未能阻断出肝血流，因此术中应注意肝静脉反流性出血。

(三)常温下全肝血流阻断法(normothermic total hepatic vascular exclusion)

1.常温下入肝血流阻断联合肝上及肝下下腔静脉血流阻断法(normothermic hepatic vascular inflow combinded with suprahepatic and infrahepatic IVC exclusion)[12]：手术中仅阻断肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，而不阻断腹主动脉。由于不做膈下腹主动脉的解剖及阻断，简化了手术操作，缩短了手术时间，因此较为安全。

2.保留腔静脉通畅的全肝血流阻断方法[13]或选择性全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow,selective total hepatic vascular exclusion, STHVE)

法国Elias提出[14]，除阻断肝十二指肠韧带外，还需在第二肝门处分离阻断肝静脉，通常是分别阻断肝右静脉或肝中、肝左静脉合干。尽管在技术上此法远较简化的全肝血流阻断复杂，但其最大的优点是没有干扰下腔静脉血流，对全身血流动力学变化影响较小。

二、预先处理病侧肝血管支控制出血的方法(preligation of hepatic inflow and outflow blood vessels on diseased side )

在离断肝实质前，先结扎或结扎并切断病侧肝的血管支，以减少离断肝实质过程中肝断面的出血。预先处理病侧肝血管支的方法有两种，即解剖肝门法和不解剖肝门法。

三、低中心静脉压技术(low central venous pressure technique)

采用药物或其他技术，使肝实质离断过程时中心静脉压低于5 cmH2O，从而减少肝窦渗血及肝静脉出血。但是由于中心静脉压较低，术中损伤肝静脉时有空气栓塞的风险，应用时须加以注意。

1.控制性低中心静脉压技术(controlled low central venous pressure technique)：此技术通常需要麻醉医师配合实施[15]，通过限制输液速度、应用硝酸甘油、速尿等药物，必要时还可以辅以体位调整，从而降低中心静脉压，减少肝实质离断过程中的静脉出血。缺点是起效慢，不受外科医师控制。

2.第一肝门联合肝下下腔静脉血流阻断法(pringle maneuver combined with infrahepatic IVC exclusion，陈孝平改良法)[16-17]：通过第一肝门及肝下下腔静脉联合阻断，可以迅速有效的减少约70%的回心血流，从而使中心静脉压迅速降至4～5 cmH2O。此方法受外科医师控制，起效快，既可控制来源于肝动脉和门静脉系统的出血，也可较好地减少肝静脉系统的出血。

四、肝脏悬吊技术(liver hanging maneuver)

通过各种手段建立肝后隧道，置入条带后，将肝脏予以悬吊，既有助于肝切除过程深面肝实质的显露、指引切肝平面，又可压迫肝实质而减少肝窦或肝短静脉出血。此方法尤其适用于前入路肝切除术。

1.Belghiti悬吊技术：2001年，Belghiti等[18]首次提出一种不游离肝脏、通过绕肝提拉肝脏进行肝切除的方法。这种方法亦称为sling suspension technique，是经肝后下腔静脉前方建立隧道，置入弹力提拉带环绕肝脏将其提起，在肝脏未游离的情况下通过前入路进行半肝切除术，尤其是右半肝切除术。其缺点是建立隧道困难，有损伤肝短静脉引发出血风险。

2.经肝裸区隧道肝脏双悬吊技术(陈孝平法)[19]：经下腔静脉右侧的肝裸区后方建立隧道，置入悬吊带，对肝脏进行牵拉。此方法具有简单、安全和控制出血效果好等优点，有利于推广应用，其完全避开肝短静脉，建立隧道成功率高，大出血风险小。但对于严重肝硬化，右侧肾上腺与肝裸区实质紧密粘连时，无法建立肝后隧道的病人，此方法不适用。

五、控制出血方法的选择

肝切除术中控制出血方法的选择与病人的年龄、全身情况、肝硬化程度、肝脏储备功能以及肿瘤大小、部位、肝切除范围、手术方法有关，还需结合术者经验及手术室设备条件等多方面因素综合考虑。

对于小的肝脏肿瘤(<5 cm)，如肿瘤位于肝脏的边缘，术者技术熟练时，可在不阻断肝脏血流的状态下行肝切除术。需行肝脏血流阻断时仍以Pringle阻断为首选。Pringle阻断主要用于控制离断肝实质过程中源于肝动脉或门静脉分支的出血。而对位于肝静脉主干和(或)肝腔静脉结合部的病变、有发生反流性出血或空气栓塞的病人宜采用全肝血流阻断技术。病变位于边缘部分病变尤其是合并有慢性肝病者可考虑采用半肝或选择性地入肝血流阻断方法。

行解剖性肝切除时，可考虑采用控制肝门部病侧入肝血流的方法，但术者需非常熟悉肝脏解剖，并注意是否存在肝门部血管变异。

大出血(术中出血≥1000 ml)是导致肝切除手术失败的主要原因之一。肝血流阻断的目的是有效地控制肝脏血流，减少肝切除过程中的出血量，提高手术的安全性。

附：参与制定共识专家名单安家泽 蔡秀军 陈敏山 陈 平 陈孝平 陈亚进

戴朝六 樊 嘉 耿小平 黎乐群 李 波 李德宇

李国强 李 澍 刘 斌 刘景丰 刘连新 刘 荣

刘颖斌 刘志苏 马宽生 毛一雷 彭宝岗 彭心宇

王 鲁 王耀东 王志明 吴 刚 吴忠均 邢宝才

修典荣 徐 骁 杨甲梅 沈 锋 尹新民 曾 勇

翟文龙 张水军 张万广 张志伟 郑树国 赵浩亮

周 杰 周伟平 朱 鹏

执笔：朱鹏、张志伟

1 陈孝平,编著.肝切除术.武汉:湖北科学技术出版社，1992.

2 Couinaud C.Liver lobes and segments: notes on the anatomical architecture and surgery of the liver. Presse Med,1954,62:709-712.

3 Pichlmayr R,Bretschneider HJ,Kirchner E,et al.Ex situ operation on the liver.A new possibility in liver surgery.Langenbecks Arch Chir,1988,373:122-126.

4 王成恩.有关肝切除问题的一些体会.中华外科杂志, 1962,10:642-643.

5 Eshmuminov D,Raptis DA,Linecker M,et al.Meta-analysis of associating liver partition with portal vein ligation and portal vein occlusion for two-stage hepatectomy.Br J Surg,2016,103:1768-1782. DOI:10.1002/bjs.10290.2016.

6 Chen XP, Qiu FZ.A simple technique ligating the corresponding inflow and outflow vessels during anatomical left hepatectomy. Langenbecks Arch Surg, 2008,393:227-230; discussion 231-234.

7 杨甲梅,隋承军.半肝血流完全阻断下无血肝切除术的临床应用附14例报告.中华肝胆外科杂志,2007, 13:297-299.

8 Pringle JH.V.Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.Ann Surg,1908,48:541-549.

9 Belghiti J,Noun R,Malafosse R,et al.Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study. Ann Surg,1999,229:369-375.

10Clavien PA,Selzner M,Rüdiger HA,et al.A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning.Ann Surg,2003,238:843-850;discussion 851-852.

11Petrowsky H,McCormack L,Trujillo M,et al.A prospective, randomized,controlled trial comparing intermittent portal triad clamping versus ischemic preconditioning with continuous clamping for major liver resection.Ann Surg,2006,244:921-928;discussion 928-930.

12Heaney JP,Stanton WK,Halbert DS,et al.An improved technic for vascular isolation of the liver:experimental study and case reports.Ann Surg,1966,163:237-241.

13Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections.Ann Surg,1999,230:24-30.

14Elias D,Lasser P,Debaene B,et al.Intermittent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy.Br J Surg,1995,82:1535-1539.

15Jones RM,Moulton CE,Hardy KJ.Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg,1998,85:1058-1060.

16Chen XP,Zhang ZW,Zhang BX,et al.Modified technique of hepatic vascular exclusion: effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis.Langenbecks Arch Surg,2006, 391:209-215.

17Zhu P,Lau WY,Chen YF,et al.Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre.Br J Surg,2012,99:781-788.DOI:10.1002/bjs.8714.

18Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg,2001,193:109-111.

19Chen XP,Zhang WG,Lau WY,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepatic avascular tunnel on the right of the inferior vena cava. Surgery,2008,144: 830-833.

沈锋，200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院肝脏外科，Email：shenfengehbh@sina.com；陈孝平，430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心，Email：chenxp@medmail.com.cn

R657.3

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.002

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