软组织牵张成形术治疗手指屈曲挛缩畸形的疗效分析

康国锋王光耀李敬矿彭剑飞贾献磊张光明

软组织牵张成形术治疗手指屈曲挛缩畸形的疗效分析

康国锋1王光耀1李敬矿1彭剑飞1贾献磊1张光明2*

目的分析2种不同手术方法矫正手指屈曲挛缩畸形的临床疗效。方法回顾性选取30例48指创伤性手指屈曲挛缩畸形的病例，分别用传统的转移皮瓣或植皮修复术（对照组）与微型外固定支架牵张成形术（观察组）。记录手术时间、出血量、术后疼痛评分、住院时间、总治疗时间、总费用、手指功能评分、并发症发生率、复发率等指标，对比分析两者差异。结果利用微型外固定支架结合软组织牵张成形术治疗手指屈曲挛缩畸形，在手术时间、出血量、住院时间、术后并发症，术后手指功能评分等方面要优于传统方法（P＜0.05），在总治疗时间、总费用、复发率上差异没有统计学意义。结论利用微型矫形外固定支架治疗手指屈曲挛缩畸形对比传统手术方法可以缩短手术时间，减少术中出血量，缩短住院时间、减少并发症，临床疗效满意。

手指；屈曲挛缩畸形；手术方法；疗效

手指屈曲挛缩畸形多因创伤、烧伤后瘢痕修复引起，以皮肤挛缩、肌腱粘连或短缩、关节囊挛缩、神经和血管短缩为主要临床表现。传统手术方法一般采取瘢痕切除、Z字成形、植皮或皮瓣修复来解决瘢痕挛缩；骨搬运技术在临床矫形外科领域广泛应用，证实了骨、血管、神经、肌肉以及肌腱等软组织可以适应性的随着骨搬运而牵拉延长［1］。根据牵张成形理论，利用微型外固定架技术治疗合并血管神经肌腱短缩导致的皮肤软组织缺损或挛缩已逐渐成为一个新的方向［2］，本研究对我院2012年5月～2015年1月间30例共48指屈曲挛缩畸形患者进行了临床资料回顾性研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2012年5月～2015年1月期间收治的30例手指屈曲挛缩畸形患者共48个手指；以48个病变手指作为研究对象，纳入标准：①外伤后的瘢痕挛缩；②近指间关节屈曲挛缩角度≤100°，伸指活动障碍，严重影响功能；③骨与关节完整。排除标准：①先天性发育不良或其他神经肌肉萎缩导致的瘢痕挛缩；②骨与关节缺损；③重度骨质疏松。根据手术方案的不同分为两组，将利用微型外固定架行软组织牵张成形术的患者作为观察组（微型外固定组），传统手术植皮+皮瓣治疗作为对照组（植皮组）。

最终观察组25指、对照组23指入组。观察组：25指，其中食指12例、中指8例、环指3例、小指2例；根据致伤原因分创伤16例，烧、烫伤9例;年龄16～49岁，平均31岁；对照组：23指，食指10例、中指8例、环指4例、小指1例;根据致伤原因分创伤14例，烧、烫伤9例;年龄19～51岁，平均34岁。

1.2 方法及统计

对照组采用传统手术方法：在患指掌侧切除挛缩部位瘢痕，伸直指间关节，根据皮肤缺损面积，若面积较小，根据缺损部位形状设计Z字成形术修复；若切除瘢痕后无肌腱神经外露，考虑用游离植皮法修复皮肤缺损；若切除瘢痕后肌腱外露，且粘连严重，行肌腱松解后，用指蹼或手背筋膜蒂皮瓣修复皮肤缺损。

观察组采用皮肤牵张成形术：手术材料由天津新中医疗器械公司提供的微型矫形外固定支架。

对照组观察组P值手术时间/min 90±38.8 30±20.5＜0.05出血量/m L 150±38.2 5±2.5＜0.05术后早期痛疼评分/分5±2.5 3±2.1＜0.05住院时间/天14±6.6 7±2.4＜0.05总费用/万1.2±0.8 1.5±0.4＞0.05总治疗时间/月2.5±1.2 2.8±1.4＞0.05

先用微型外固定矫形支架比拟安装位置和初始角度，用记号笔标注各钉道口位置；取半螺纹外固定针分别在患指近节及中节的标记位置经皮进针，垂直近节及中节指骨各钻入2枚外固定针，安装外固定架［2］，术后每天以1mm的速度牵拉指间关节，使挛缩关节逐渐伸展，掌侧挛缩的皮肤、软组织、血管、神经同时延展，挛缩角度纠正后开始功能锻炼。

1.3 观察项目与统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组25例均采取微型外固定支架固定，利用软组织牵张延伸原理，安放外固定支架后按计划拉伸外固定支架，逐渐纠正关节挛缩，术后钉道口稳定，指导患者学会如何调整外固定支架后出院，门诊随诊，术后第1月每周复查一次，之后复查时间根据患指功能改善情况逐渐延长，指间关节及软组织牵拉延展到位后，再松开外固定支架关节，携带外固定功能锻炼2～4周，然后拆除外固定支架，拆除外固定时间平均2个月。

对照组23例，其中5例采用Z字成形术，9例采取植皮术，6例采用手背带蒂皮瓣转移修复术，3例采用前臂游离皮瓣修复术，术后伤口稳定，植皮或皮瓣成活稳定后出院，每周定期复诊，指导患指功能锻炼。

两组患者得到4～12月的门诊复查随访。两组手术时间、手术出血量、术后早期做痛疼评分（VAS）、住院时间差异有统计学意义，观察组优于对照组（P＜0.05），观察组手术时间、住院时间明显短于对照组，术后早期做痛疼评分小于对照组，出血量少于对照组；两组总治疗费用、总治疗时间差异无统计学意义。

两组术后3月功能评价，记录患者关节屈伸活动度，根据中华医学会手外科学会发布的手部肌腱修复后评定标准（2000年）［4］及美国手外科学会推荐的TAM（totalactivemovement，TAM）系统评定方法，将掌指关节（MP），近位指间关节（PIP），远位指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的主动活动度（TAM），即总主动活动度测定法。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和，评定标准：优-活动范围正常。良-TAM＞健侧的75%。可-TAM＞健侧的50%。差-TAM＜健侧的50%；提示两组治疗结束后手指功能优良率差异有统计学意义，观察组优于对照组（P＜0.05）。

表2 术后3月手指功能评分（n，%）

对照组并发症主要有伤口感染、愈合不良4例，植皮或皮瓣成活不良2例，神经损伤导致指腹麻木1例，皮瓣术后长期绝对卧床导致肺炎1例，主要发生在术后2周内；观察组术后并发症主要有钉道感染4例，外固定支架松动1例，主要发生在牵拉成形过程中；两组统计术后并发症及复发情况，结果提示，两组术后并发症差异有统计学意义（P＜0.05），复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 术后并发症发生率及复发情况［n（%）］

图1 左示中指碾压伤，血管神经吻合术后，近指间关节瘢痕挛缩

图2 使用微型矫形外固定缓慢牵张矫形术后，患指屈曲挛缩畸形得以纠正

4 讨论

传统手术方式对于重度屈曲挛缩畸形，因皮肤、肌腱、血管、神经均已明显短缩，强行切开松解往往不能立即拉伸肌腱血管神经，故术中只能适当减少关节伸直角度，往往需要多次松解，同时术后剧烈疼痛，患者较难接受进行主、被动康复训练，很多患者原有屈曲畸形难以彻底矫正［2］。另外，血管神经断裂吻合术后，周围瘢痕增生，层次不清，手术解剖困难，松解术或皮瓣修复还可能误伤血管神经。传统方法还存在切口的感染、愈合不良、皮瓣或植皮坏死，一般的基层医院开展存在一定风险。

Ilizarov技术成功的证实了骨、血管、神经以及肌肉、肌腱等软组织可适应性的随着牵拉而延长，大量动物实验及临床实践证实，缓慢牵拉对周围神经造成的临床损害是可逆的［1］，缓慢牵拉在造成周围神经临床损害的同时，并存着神经的再生修复，以每日1mm速度延长肢体，神经损害可在一定时期内逐渐修复［5］。

观察组的25个手指术前均有明显的屈曲挛缩，掌侧均有僵硬的瘢痕组织，无法通过手法关节松动训练改善关节活动度，但通过矫形外固定支架延展，最终获得了满意的矫正效果，且瘢痕组织治疗结束后较手术前明显软化，这说明人体的纤维瘢痕组织在张力、应力的作用下，细胞同样可以发生分裂性再生，或朝着正常组织结构的方向变化［3，6，7］。根据以上理论，在术后3天即可开始牵拉关节，以1mm/d的速度，分次缓慢伸展，开大近指间关节伸展角度，将挛缩的软组织（瘢痕、血管、神经、关节囊、皮肤等）逐渐牵拉延长，经过2～4 w（平均3 w）逐渐将屈曲挛缩关节完全伸直，最终矫正近指间关节屈曲挛缩畸形，恢复手指灵活的功能及美观的外形，同时指端血管及感觉均保持良好［7-10］，关节牵拉伸直后，带外固定支架行功能锻炼4～8周，关节活动满意后再拆除外固定支架。

此项技术基于ilizarov牵张成形理论，它较传统手术最大的优点在于：①避免了难度较高的、复杂的皮瓣修复术；②降低了手术风险；③拉伸了血管、神经、肌腱，避免了传统手术不能解决的短缩问题；④牵拉同时可行关节功能锻炼，有效的改善了关节僵硬。⑤经皮打入外固定针即可，无需切口，术后早期疼痛程度轻，无继发瘢痕形成；同时，在微型外固定架缓慢牵引的整个过程可控、可调节的，患者本人就可以自主完成关节牵拉，牵引时可同时功能锻炼，在牵引达到目的后，白天松开关节行功能锻炼，夜间休息时给予一定张力持续牵引，以稳固关节矫形效果。

两组患者术后复发率差异无统计学意义，对照组复发（6例）原因分析：①感染、皮瓣坏死或部分坏死（2例）；②创面愈合后再次继发瘢痕形成（3例）；③术后因疼痛未能良好的功能锻炼（1例）；观察组（7例）复发原因分析：①钉道严重感染（2例）；②患者过早拆除外固定支架，导致瘢痕再次挛缩（3例）；③因术后疼痛未能功能锻炼（1例）；④废用性骨质疏松，功能锻炼期间部分外固定钉松脱（1例）；观察组在牵拉患指过程中，钉道口发生炎症是较常见的现象，大多因为钉道口污染、牵拉速度过快等原因导致，都发生在患指牵拉过程中，停止牵拉患指后症状明显减轻；本组25例共有4例出现钉道口炎症，除2例严重感染需拆除外固定支架抗感染之外，其他经减慢牵拉速度，对症换药抗感染处理后，症状很快消失。

虽然拆除外固定支架非常简单，但过早拆除可导致再次挛缩，拆除时间取决于畸形严重程度、患者手指瘢痕粘连情况和治疗目标，基本原则是关节完全伸直后功能锻炼4～8周方可拆除，必要时可分期拆除，即先解除指间关节部位的固定，恢复关节的活动，观察患指是否还会再次挛缩，若出现再次挛缩，可再次安装上外固定关节继续牵拉。部分患者拆外固定器后应佩戴一段时间功能支具，以稳定矫形效果，部分患者拆除外固定支架后，手指虽然伸直，但因肌腱粘连，主动屈伸活动仍不理想，可行单纯肌腱松解术达到理想效果［6，11］。

本研究回顾性比较传统手术方法与外固定支架牵张成形术治疗手指屈曲挛缩畸形的疗效，结果显示应用外固定支架牵张成形术对比传统手术方法，可以明显缩短手术时间、减少术中出血量、缩短住院时间、减少并发症；同时，该技术还具有手术简单、技术难度低、风险小、微创、可调节、可控制等优点，在手外科应该具有很广的适应证和良好的发展远景；当然，本次研究也具有明显的局限性，如总样本数偏少、对照组手术方案不统一、数据变异较大等，但笔者认为，随着今后的临床实践积累，会有越来越多的经验和探索，总之利用微型外固定架软组织牵张成形技术，是治疗临床上此类棘手疾病可行的选择。

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Analysis of the effect of soft tissue stretch for the treatment of flexion contracture deformity of fingers

KANG Guofeng1，WANG Guangyao1，LI Jingkuang1，PENG Jianfei1，JIA Xianlei1，ZHANG Guangming2.
1Department of Hand Surgery，Chinese Medicine Hospital of Panyu，Guangzhou 511400，China.2DepartmentofOrthopedics，The First People′sHospital of Guangzhou，Guangzhou 510080，China. Correponding author：ZHANGGuangming，fmanzhang@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical effect of different surgicalmethods for the treatment of flexion contracture deformity of fingers.MethodsRetrospective clinical data of 30 patients of traumatic flexion contracture deformity of the fingers were analyzed.The patients were treated with conventional flap or skin grafting（control group，23 fingers）and miniature external fixation stenting（observation group，25 fingers）.The treating time in each of two procedures，bleeding loss，postoperative pain score，hospital stay，cost，finger function score，complication and recurrence were recorded and analyzed in two groups.Resu lts Themicro-external fixation combined with soft tissue distraction plasty revealed superiority to traditional approach in terms of operation time，postoperative pain score，hospitalization time，postoperative complications，postoperative finger function scores.There was no significant difference in total treatment time，total cost and recurrence.ConclusionFor flexion contracture deform ity of the fingers，the micro-orthopedic external fixation showed better clinical effects in our clinical record document.

finger；flexion contracture deformity；operationmethod；curative effect

R658.2

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.023

2016-11-17）

广东省科技计划项目（2010B031500005）

1511400广州广州市番禺中医院手外科；2510080广州广州市第一人民医院骨科

*通讯作者：张光明，E-mail：fmanzhang@163.com