良性与交界性叶状肿瘤局部复发风险的分析

李晓平 余绮荷 黄晖 李尚仁

良性与交界性叶状肿瘤局部复发风险的分析

李晓平1余绮荷2黄晖3李尚仁1

目的探讨良性和交界性乳腺叶状肿瘤的复发率以及手术切缘宽度与复发风险的关系。方法回顾性性分析2008年1月至2015年12月在我院行手术切除的良性及交界性叶状肿瘤的患者。收集的数据包括：年龄、原发肿瘤大小、组织分级、手术方式和局部复发情况。结果共入组118名患者，其中为良性81例，交界性37例。患者平均年龄为48.3岁，肿瘤平均大小为4.6 cm，平均随访时间3.5年，共有18例患者出现复发，其中良性肿瘤的复发率为13.5%，交界性肿瘤复发率为18%，但缺少足够的数据说明手术切缘多少最合适。结论交界性比良性叶状肿瘤复发率高，但乳腺肿物广泛切除并不能预防非恶性乳腺叶状肿瘤的复发。

良性、交界性叶状肿瘤；局部复发；风险

乳腺叶状肿瘤约占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%，根据世界卫生组织的定义可分为良性、交界性和恶性［1-4］。相关文献表明叶状肿瘤具有较高的复发风险［5-8］，根据乳腺癌NCCN指南推荐，不论肿瘤的亚型均应行手术切除，且切缘宽度应大于1 cm，该手术方式亦称为局部广切术（WLE）［9］。如果肿瘤位置不适合行局部广切术则应行全乳切除术［2，10］。据文献报道，局部广切术能降低良性及交界性叶状肿瘤的局部复发率［8］。然而，也有研究发现手术切缘的宽度对肿瘤的复发并没有预测作用［1，11］。本研究通过回顾性分析探讨了良性与交界性乳腺叶状肿瘤的局部复发率，以及验证手术切缘的宽度能否影响局部复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取了从2008年1月至2015年12月在我院确诊为良性或交界性乳腺叶状肿瘤的女性患者，纳入的患者年龄均大于18岁。排除标准：①病理结果发现混合其他肿瘤成分，如具有叶状肿瘤特征的纤维腺瘤。②2008年以前初诊为叶状肿瘤的患者。

此期间共收治良性及交界性叶状肿瘤的患者136例，平均年龄为48.3岁，平均随访时间为3.5年，其中18例患者因失随访而排除，失随访率为13.2%。通过查询患者确诊的年龄、原发肿瘤大小及手术类型、肿瘤的复发及切缘的宽度等相关信息进行记录并分析。

复发的定义为再次诊断为叶状肿瘤。手术方式分为乳腺肿物切除及乳房全切除。如果乳腺肿瘤切除术后实行乳房切除术，切除部位边缘大小根据最近一次的手术进行测量统计。

1.2 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。良性与交界性叶状肿瘤的患者基线资料采用t检验进行分析。Pearson卡方检验用于比较良性与交界性叶状肿瘤复发风险的差异。以P值＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 良性及交界性叶状肿瘤患者资料统计分析

总共118名患者入组，平均随访时间是3.5年（范围：0.1～7.8年）。大部分患者为良性叶状肿瘤（69%），关于肿瘤的特点、治疗方式及复发情况见于表1。

3名患者（2.5%）为双侧乳腺叶状肿瘤，5名患者（4.2%）为多灶肿瘤。平均年龄为48.3±12.1岁（全距：18～71岁）（表1）。良性叶状肿瘤患者平均年龄比交界性肿瘤患者年轻16.4岁（P＜0.01）。肿瘤直径的平均大小为46.1±32.7mm。良性与交界性叶状肿瘤的大小差异无统计学意义（P=0.872）。良性肿瘤中有11例复发，复发率为13.5%；交界性肿瘤的复发率为18%，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 切缘宽度与复发风险的关系

切缘宽度与局部复发风险之间的关系如表2和表3所示（表2：良性叶状肿瘤；表3：交界性叶状肿瘤）。我们发现切缘宽度与复发风险之间无明确的关系。有65.2%的叶状肿瘤患者（良性63.0%，交界性70.3%）接受局部扩大切除治疗。约6%的患者手术切缘小于1mm。

表1 原发性乳腺叶状肿瘤的特点及治疗

3 讨论

乳腺叶状肿瘤具有一定的复发风险，根据文献报道，非恶性乳腺叶状肿瘤的复发率为4.5%～23%，且交界性比良性叶状肿瘤的复发率高。本组研究发现良性叶状肿瘤局部复发率为13.5%，交界性肿瘤局部复发率18%，与既往文献报道一致［5］。

表2 良性叶状肿瘤复发与无复发的边缘状态

表3 交界性叶状肿瘤复发与无复发的边缘状态

本组研究中纳入的良性肿瘤患者平均年龄为43.2岁，比交界性肿瘤患者年轻16.4岁（P=0.007），与Kaveh等研究的结论较为符合［3］。分析其可能存在的原因有以下两点：①年轻女性的自查及体检意识相对较强，能在肿物较小时即可诊断并治疗；②乳腺纤维瘤与叶状肿瘤均来源于纤维上皮组织，不排除随着时间推移出现转化的可能。

本组研究中有65%的患者接受明确的局部扩大切除术，但仍有约1/3的患者仅行肿物剔出术，但两组患者复发率的差异并没有显著性。这表明局部扩大切除对于预防肿瘤复发不一定是必需的。然而，由于入组例数的限制及复发事件相对较少很可能导致假阴性结果的出现，恰当的手术切缘宽度很难判定。

关于手术切除叶状肿瘤的切缘宽度在不少研究中有讨论。Barth等综述了20个小型回顾性研究来评估叶状肿瘤局部扩大切除及原位切除后各自的复发率［8］。该研究发现局部扩大切除或原位切除良性及交界性肿瘤后的总复发率分别为8%～29%、21～46%。然而，该综述比较局限性，因为每个回顾性研究的样本量很少，并且缺少关于肿瘤侵犯的病灶切缘宽度的信息。最近大样本的结论却没有得到相似的复发率，也没有显示切缘宽度及复发风险之间的有重要联系［1］。Yom等发现切除边缘＜0.1mm，患者的复发率并不比切除边缘≥0.1 mm组高［11］。同样地，Kim等［1］并没有发现手术边缘状况能预测局部复发情况，特别是对良性叶状肿瘤。这些结果与本组研究的结论相一致。

乳腺双侧叶状肿瘤病变的风险很低，本组研究中仅出现3例患者，这与以往的研究结果是相符合的，既往报道双侧乳腺发病率在0～3.5%之间，这表明无需在随访过程中检查入组患者对侧乳腺情况［12］。

本研究的优势之一是有较大的样本量，另一优势是对于叶状肿瘤的性质及切缘情况的病理资料的登记较为完整，更加有利于进行肿瘤复发率及切缘宽度相关性的研究。而Kim等研究中关于切缘宽度不确定的情况高达47.8%。

本研究的缺陷是回顾性方法，某些有用的免疫组化指标不完善，比如Ki-67。只有一小部分的病理报告包含了用以评估复发风险的免疫组化指标Ki-67增殖指数。另外在该研究中没有使用其他客观的生物标记物用来辅助诊断。相关研究发现，可利用生物标记物例如表皮生长因子受体、ckit，来评估从纤维腺瘤到恶性叶状肿瘤的转变过程［12］。本研究的另外一个局限因素是随访时间较短，复发事件数目较小，可能存在假阴性而不足以评估合适的手术切缘宽度。

总的来说，女性交界性比良性叶状肿瘤复发率高，乳腺叶状肿瘤复发的患者数量太少以至于不能明确最适手术切除边缘宽度。可以肯定的是，手术切缘宽度＞1 cm可能是不合理的。

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Risk of local recurrence of benign and borderline phyllodes tumors of breast

LIXiaoping1，YU Qihe2，LIShangren3，HUANGHui1.
1Department of General Surgery，Jiangmen CentralHospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900；2Department of Oncology，Jiangmen Central Hospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900；3Department of Breast，Jiangmen Maternity and Child Care hospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900，China.

ObjectiveTo determine the recurrence rate of benign and borderline phyllodes tumors（PTs）of the breast and the association between the resection margins and risk of recurrence.MethodsPatients with benign or borderline PTs from Jan.2008 to Dec.2015 were analyzed retrospectively.Clinicaldataofage，tumor size，surgical treatment，margin size，and local recurrence were collected.ResultsA total of 118 cases were identified，including benign tumor in 81 cases，borderline in 37 cases.Themean agewas 48.3，themean tumor size was 4.6 cm and themean follow-up timewas 3.5 years.Eighteen caseswere identified local recurrenceswith a recurrence rate of 15.3%.The number of recurrenceswas too low，and the information of the resectionmargin was too sparse to estimate an adequatemargin size for excision of nonmalignant PTs.ConclusionThe recurrence rate of borderline PTs was considerably higher than benign PTs.The results do not justify wide excision margins of nonmalignantphyllodes tumors of the breast.

benign and borderline phyllodes tumors；local recurrence；risk

R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.006

2016-12-11）

529000广东江门1江门市中心医院普通外科；2肿瘤一区；3江门市妇幼保健院乳腺科

李晓平，E-mail：13600033922@188.com