椎体压缩性骨折高度恢复与治疗效果的相关性研究

杨佳生 何春军 赖以毅 潘盛 黄梓基 甘义

椎体压缩性骨折高度恢复与治疗效果的相关性研究

杨佳生 何春军 赖以毅 潘盛 黄梓基 甘义

目的评价经皮椎体成形术、经皮椎体球囊扩张后凸成形术、保守疗法治疗OVCF的近期临床疗效，探讨椎体高度恢复与疼痛程度的相关性。方法将符合条件的并进行相关治疗的患者分成：经皮椎体成形术（PVP）组和经皮后凸成形术（PKP）组，保守治疗组，每组选取15例患者。采用VAS、ODI评分标准和影像资料分别评估，对比分析组之间的疗效、影像资料变化，并分析椎体高度恢复与治疗效果的相关性。结果①PVP、PKP组椎体高度的恢复效果显著；②两组早期止痛效果确切，有助于患者早期恢复日常生活，但远期疼痛缓解效果与保守治疗组相当；③骨折椎体前缘高度压缩程度与疼痛有一定的相关性，治疗后椎体前缘高度恢复程度与疼痛的缓解无相关性；④PVP手术过程中发生了4例骨水泥渗漏、PKP组2例，术后随访发生了4例椎体再骨折。保守治疗组在卧床恢复期间出现肺部感染2例、褥疮2例。结论骨折椎体前缘高度压缩程度与疼痛有一定的相关性，压缩骨折椎体中等程度压缩时疼痛值相对较高；手术后椎体前缘高度恢复程度与疼痛的缓解无相关性。PVP与PKP手术治疗后中短期临床疗效优于保守疗法；保守疗法在经济性及安全性有较大优势。

经皮椎体成形术；经皮椎体球囊扩张后凸成形术；保守疗法；骨质疏松；椎体压缩骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨质疏松症中最常见的并发症，其中以胸腰椎为甚［1］。按照Denis的三柱理论，椎体压缩骨折后，破坏了椎体三柱的力线结构，改变了脊柱的正常力线，脊柱的正常序列及稳定性失常，治疗的目的在于恢复脊柱的生物力线结构，恢复脊柱承载功能。现时对骨水泥的注入量与对椎体稳定性影响的生物力学研究较多，国内外关于各种治疗方式对椎体高度恢复程度与临床疗效关系尚存在争议［2，3］。本文旨在通过对经皮椎体成形术、经皮椎体球囊扩张后凸成形术、保守疗法这三种方法治疗OVCF前后疼痛症状缓解情况，椎体前缘、中央高度压缩率等的观察，评价它们治疗OVCF的临床疗效，探讨椎体高度恢复与疼痛程度的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例资料来源于2014年1月至2015年12月于广州市荔湾区骨伤科医院住院的OVCF患者中选取的符合纳入标准的患者，并按照采取的不同治疗方法分成：A组（PVP组）；B组（PKP组）；C组（保守疗法组）；每组选取15名患者，其中男10名，女35名，共45名患者，年龄60～99岁，压缩椎体一共55个。

疾病诊断标准：根据综合临床病史，体征和影像学检查做出OVCF的诊断。①年龄≥60岁；有明确的外伤史。②局部疼痛剧烈，不能站立，翻身困难，病人搬动时疼痛加重；骨折部位压痛及叩击痛明显。③骨密度检查，BMD≤-2.5 SD，X片提示有骨质疏松改变者；④影像学检查，包括X线片、CT、MRI有异常征象与临床表现一致。

纳入标准：①符合以上诊断标准者，所有纳入病例治疗前均经过X光检查确诊；②手术治疗病例采取经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体球囊扩张后凸成形术（PKP）；③非手术治疗病例住院期间经过手法复位等中医西综合治疗者；④能够配合随访者。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗A组行常规PVP手术治疗，B组在PVP基础上均单侧椎弓根置入球囊。A、B组患者术后平卧至少1 h，24 h后允许患者下地行走。

1.2.2 保守疗法患者入院后，仔细询问病史，完善相关检查，积极对症治疗基础疾病，嘱咐患者绝对卧床、轴向翻身。嘱咐患者绝对卧床、轴向翻身6～8周，8周后可在佩带腰围少量下地活动，12周内仍以卧床休息为主，同时避免弯腰等屈曲动作，保持脊柱挺直。

1.2.3 功能锻炼采用拱桥式锻炼腰背肌肌力，本项目患者多为中老年人，推荐五点支撑法。患者仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支点（五点支撑）用力将臀部抬高，如拱桥状，每次持续3～5秒，然后缓慢放下，休息3～5秒，为一个周期。随着锻炼的进展，在五点支撑法的基础上将双臂放于胸前，仅以双足和头后部为支点进行练习，此为三点支撑法。锻炼的次数和强度要因人而异，一般一次锻炼20～40次，约5 min左右。锻炼宜循序渐进，每天逐渐增加锻炼量，如锻炼后感到腰部疼痛不适，应适当地减量或停止锻炼，以免加重症状。

1.3 观察项目和统计方法

1.3.1 测量方法丢失高度、椎体压缩率、恢复高度和高度恢复率：参照Liebermen等［4］方法。测量侧位X线治疗前、治疗后（手术患者指术前、术后，保守治疗患者为入院时、入院后2周；下文不再另行说明）伤椎前缘、中央的高度，恢复高度=治疗后高度-治疗前高度；丢失高度=估计原椎体高度（临近正常椎体的平均高度）-治疗前高度；高度恢复率=恢复的椎体高度/丢失的椎体高度× 100%；椎体压缩率=丢失高度/临近正常椎体平均高度×100%。

1.3.2 观察指标①疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），由一条10 cm长的游动标尺构成，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，从VAS上病人标出的分数就作为疼痛程度的数量指标。②Oswsetry功能障碍指数（oswsetry disability indexs，ODI），根据国人的生活习惯，此处删除了性生活1项，剩有9项，总分为45分，患者实际指数为得分占9项最高分合计（45分）的百分比，将9个项目的选择答案相应得分累加后，计算其占9项最高分合计（45分）的百分比，即为ODI指数。0%为正常，越接近100%则为功能障碍越严重。我们采用ODI指数来对治疗前、治疗后、末次随访的日常生活能力进行评定。

1.4 统计方法

根据不同实验统计资料性质，采用相应的统计方法，将检测数据进行统计分析。资料采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。当P＜0.05时，认为有统计学显著性差异。

2 结果

2.1 影像资料评估

经皮椎体成形术、经皮椎体球囊扩张后凸成形术后椎体压缩程度明显减轻（椎体平均高度恢复率为55.2%、70.2%），而对照组（C组）的高度恢复并不明显（椎体平均高度恢复率为40.2%），与前者比较，其差异具有统计学意义（表1）。

2.2 功能评分评估（表2）

2.3 椎体高度压缩率、恢复率与疼痛的相关性（图1，图2）

表1 各组治疗前后椎体高度改变情况（椎体压缩率，%）

表2 三组治疗前后功能评分变化情况（±s）

表2 三组治疗前后功能评分变化情况（±s）

注：∗治疗前与治疗后比较，P＜0.01,#治疗前与末次随访比较，P＜0.01

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图1 椎体前缘高度压缩率与VAS分数的分布图

图2 椎体前缘高度恢复率与VAS分数的分布图

2.4 并发症

A组手术过程中发生了4例骨水泥渗漏，1例椎体前方渗漏（图3A），1例椎体后緣渗漏（图3B），2例椎体侧方渗漏（图3C），考虑与终板或椎体侧壁皮质破裂以及骨水泥注射速度不当有关；B组2例，1例椎体后緣渗漏（图3D），1例椎间盘渗漏（图3E），考虑与球囊充气速度把握不当，导致椎体后壁皮质及上终板破裂。均没有出现临床症状，渗漏的骨水泥无需处理。术后出现了4例邻近椎体再骨折现象，考虑为患者骨质疏松严重，病椎经骨水泥强化好后硬度较高，由于应力作用，导致相邻椎体发生骨折。其中2例再次在我科行手术治疗，2例保守治疗。C组在卧床恢复期间出现肺部感染2例、褥疮2例，考虑与患者体质较差、营养不良有关，对症治疗后症状稳定好转。

3 讨论

3.1 疼痛

椎体压缩性骨折导致的剧烈疼痛往往是患者就诊的首要原因，伴随而来的是患者的活动功能障碍，甚至生活无法自理，后期患者经常出现失眠、抑郁等一系列症状，这是患者、家属以及临床医生所面临的严重挑战。目前临床对于疼痛的控制多采用止痛药物，配合绝对的卧床休息，也能取得较为满意的效果，但仍然无法与采用PVP、PKP手术治疗的即时止痛效果相比［5］。本项目研究结果也充分展现了这一点，与文献报道相符［5-7］，而相比保守治疗，PVP、PKP组在手术后中、早期VAS分数明显低于保守治疗组，直到末次随访组间VAS评分比较差异才无统计学意义。He等［8］报道11例PVP术后平均58月（24.1 to 98.9）的随访结果，所有患者疼痛均获得明显缓解，日常活动均未受限制，这反映PVP后的一个长期的效果。

3.2 脊柱功能恢复锻炼

尽早积极进行脊柱相关功能恢复锻炼对于老年患者，特别是有内科慢性疾病基础的老年患者具有重大意义。长期卧床的老年患者，容易发生很多的并发症，例如心、脑、外周血管栓塞、呼吸系统、泌尿系统感染、褥疮、胃肠道功能下降等；并且长期卧床还可导致骨质疏松症状加重，肌肉萎缩、肌力下降，导致患者出现其他的骨科疾病。本项目研究的保守组中就出现肺部感染2例、褥疮2例，对症治疗后症状稳定好转。在本研究中的PVP、PKP组的患者卧床时间较保守治疗组患者明显减少，多数术后第1天即开始下地进行功能恢复锻炼，PVP、PKP组的治疗前、后ODI评分有显著性差异，组间比较差异无统计学意义；治疗后PVP、PKP与保守治疗组间ODI评分比较有显著性差异。

图3 术后并发症的典型X线表现

3.3 压缩椎体高度恢复

椎体压缩性骨折因椎体高度压缩容易导致脊柱后凸畸形，胸椎压缩性骨折可使肺腔的有效容积减少，肺的呼吸功能出现限制性障碍；腰椎压缩性骨折可使腹枪的有效容积减少，胃肠道功能下降，随之而来的营养不良等一系列疾患［9-11］。OVCF会对机体脊柱生物力学机制产生不利影响，骨折邻近椎体的退变加快，发生再骨折的风险大大提高，患者常存在持续性慢性疼痛，迁延难愈。

从表1结果显示，PVP、PKP对椎体高度的恢复效果显著。手术前后椎体前缘、中央高度压缩率比较均存在显著统计学意义，术后椎体高度平均恢复率A组55.2%（22.5%～70.8%），B组70.2%（50.5%～100%），说明其在恢复机体脊柱生物力学机制方面疗效显著。PVP与PKP相比较，虽然A、B组椎体前缘、中部高度组间比较差异无统计学意义，但从具体数据可以看出，PKP在椎体高度重建上优于PVP（表1）；但是PVP与PKP均优于保守治疗C组椎体前缘、中部高度治疗后以及末次随访与A、B组比较有显著性差异。

3.4 椎体高度恢复与疼痛的相关性

从图1结果显示，发生骨折椎体前缘高度压缩率与VAS分数高低有相关性，压缩程度中等时VAS分数相对较高（图1）。本人认为脊柱椎体压缩骨折由屈曲压缩暴力导致，其特点为椎体楔形变，患者活动时，骨折椎体前缘受到应力作用，骨折部位微小移位，引起剧烈疼痛。压缩骨折椎体前缘轻度压缩时，其楔形变程度也就较小，骨折部位在活动时的移位也较小，疼痛也就相对较轻。当椎体前缘高度压缩时，塌陷的松质骨密度增大，骨折部位移位也较小，故疼痛也就相对较轻。治疗后椎体前缘高度恢复率与VAS改善无相关性（图2）。

PVP、PKP缓解疼痛的机制目前尚不清楚，可能的原因包括：①注入骨水泥后，因其机械作用截断供血，使痛觉神经末梢坏死；骨水泥聚合时的产热作用也可使椎体的痛觉神经末梢坏死［12］；②有的压缩椎体内压力较大，穿刺使椎内压降低可能也是止痛的原因之一；③骨水泥加强了椎体强度，恢复椎体的高度，减轻了塌陷椎体的压力，稳定椎体，防止骨折部位微小移位，从而达到止痛的目的，即刻起到减轻疼痛的作用。椎体高度恢复不是疼痛缓解的主要原因，保守疗法最终也能达到一样的效果，但PVP与PKP不但能够很好的即刻止痛效果，而且能很好加强椎体强度、恢复椎体高度，这是保守疗法所做不到的。

骨折椎体前缘高度压缩程度与疼痛有一定的相关性，压缩骨折椎体中等程度压缩时疼痛值相对较高，治疗后椎体前缘高度恢复程度与疼痛的缓解无相关性。但PVP与PKP手术治疗的短中期临床疗效优于保守疗法，保守疗法与前两者相比，其后期治疗效果与前两者差别不大，但需要指导患者积极功能锻炼、加强日常调护、防止并发症发生，保守疗法在经济性及安全性有较大优势。

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Association of vertebral height restoration in osteoporotic vertebral compression fractures with clinical results

YANG Jiasheng，HEChunjun，LAIYiyi，PAN Sheng，HUANGZiji，GANYi.
Guangzhou Liwan DistrictOrthopedicsHospital，Guangzhou 510140，China.

ObjectiveTo assess the results of PVP，PKP and conservative therapy for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures with the pain degree and vertebral body height recovery.MethodsA retrieval data for osteoporotic compression fractures was analyzed.Forty-five patientswere included in the study andwere assigned to threegroups，percutaneous vertebroplasty（PVP）group，percutaneous kyphoplastygroup（PKP）group and conservative therapy，15 cases in each group. Clinical effects and Visualanalogue scales（VAS），Oswsetry Disability Indexs（ODI）were recorded，and evaluated by follow-up.Resu lts Restoration of vertebral height of anterior-wedge fracture was remarkable.Postoperative analgesic effect in PVP and PKP group was better than that of conservation treatment group，but there were not significant differences in the long-term pain relief effect between three groups.There were correlation between pain score with compression degree of anterior-wedge of vertebral body.There were four cases of bone cement leakage in PVPgroup during operation，and two cases in PKP group.In conservation group，pulmonary infection and bed-sore occurred in each two cases during. Conclusion Anterior wedge compression fractures in vertebrae was associated with moderate pain degree.PVPand PKPwere superior to conservative treatment in shortandmedium term after operation.

percutaneous vertebrop lasty；percutaneous kyphop lasty；conservative therapy；osteoporosis；vertebral compression fractures

R683.2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.025

2016-10-28）

广州荔湾区科技计划项目《正骨专科建设》（20141216046）

510140广州广州市荔湾区骨伤科医院脊柱科

杨佳生，Email：36601266@qq.com