1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者中非前哨淋巴结转移的影响因素分析

曹腾飞 唐甜 许清雅 江海瀚 贾海霞 章乐虹

1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者中非前哨淋巴结转移的影响因素分析

曹腾飞1唐甜2许清雅1江海瀚1贾海霞1章乐虹1

目的分析1～2枚前哨淋巴结（SLN）阳性乳腺癌患者的临床病理因素与非前哨淋巴结（nSLN）转移的关系。方法回顾性分析2012年1月至2015年12月期间广州医科大学附属第二医院乳腺外科1～2枚SLN阳性且同时行腋窝淋巴结清扫的118例早期浸润性乳腺癌患者临床病理资料，分别应用χ2检验及Logistic回归进行单因素及多因素分析。结果nSLN未转移（nSLN-）组患者64例，nSLN转移（nSLN+）组患者54例。单因素分析显示nSLN转移与肿瘤大小、脉管癌栓、SLN转移比例有关（P=0.001，P=0.030，P=0.002），但与年龄、绝经状态、病理类型、肿瘤位置、核分级、SLN转移数目、ER、PR、C-erBb-2、Ki67无关（均P＞0.05）。多因素分析显示肿瘤大小、脉管癌栓、SLN转移比例均为nSLN转移的独立影响因素（OR分别为3.159，2.425，2.258，均P＜0.05）。结论肿瘤大小≥2 cm、脉管癌栓、SLN转移比例≥2/3均为1～2枚SLN阳性乳腺癌患者nSLN转移的独立不良影响因素。

乳腺肿瘤；前哨淋巴结转移；非前哨淋巴结转移

乳腺癌前哨淋巴结（SLN）活检技术的应用使得SLN阴性的乳腺癌患者可免除腋窝淋巴结清扫进而减少因腋窝清扫带来的并发症，但对SLN阳性的患者常规仍需行腋窝淋巴结清扫。但临床上相当一部分患者因SLN阳性行腋窝淋巴结清扫后并未发现非前哨淋巴结（nSLN）转移。虽然Z0011试验表明部分保乳术后拟行全乳放疗的1～2枚SLN阳性的患者可免除腋窝淋巴结清扫，但对于术后无放疗计划的患者还是需要常规行腋窝淋巴结清扫［1］。因此，如果在1～2枚SLN阳性的患者中找出仅有SLN转移的患者，则有可能使得这一亚组患者免除不必要的腋窝淋巴结清扫。本研究回顾性分析1～2枚SLN阳性乳腺癌患者中nSLN阳性及nSLN阴性两组患者的临床病理资料，探讨其与nSLN转移之间的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月至2015年12月期间广州医科大学附属第二医院乳腺外科腋窝淋巴结临床阴性，1～2枚SLN阳性且同时行腋窝淋巴结清扫的早期浸润性乳腺癌患者共118例，收集患者年龄、绝经状态、病理类型、肿瘤位置及大小、核分级、是否有脉管癌栓、SLN转移数目、SLN转移比例、ER、PR、C-erBb-2、Ki67等临床病理资料，并根据nSLN是否转移分为nSLN-组及nSLN+组，其中nSLN-组64例，nSLN+组54例。

1.2 SLN活检方法

采用蓝染料法，术前15min于乳晕周围皮下注射亚甲蓝2mL，于腋毛下缘投影处沿蓝染淋巴管想腋窝方向探查蓝染淋巴结，术中冰冻病理诊断SLN可见癌转移并行ALND，术后所有SLN及nSLN常规行HE染色病理检查。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0进行统计学分析，采用χ2检验进行单因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义；然后将nSLN是否有转移作为应变量，将单因素分析中有意义因素作为自变量进行Logistic回归分析。

2 结果

共118例患者纳入研究，其中nSLN-组64例，nSLN+组54例，均为女性患者，病例确诊为浸润性乳腺癌，中位年龄50岁（25～81岁）。单因素分析显示，nSLN转移与肿瘤大小、脉管癌栓、SLN转移比例有关，但与年龄、绝经状态、病理类型、肿瘤位置、核分级、SLN转移数目、ER、PR、C-erBb-2、Ki67等无关（表1）。多因素分析显示肿瘤大小、脉管内癌栓、SLN转移比例均为nSLN转移独立预测因素（表2）。

表1 nSLN+组与nSLN-乳腺癌患者的临床病理特征比较

3 讨论

前哨淋巴结（SLN）活检是临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者的标准腋窝评估方法，为各类指南所推荐。在有适应症的患者中应用SLN活检的优势在于在获得与传统腋窝淋巴结清扫相当疗效的同时，降低了由于不必要的淋巴清扫带来的一些术后并发证，如上肢淋巴水肿及功能障碍等［2］。但对于SLN有转移的患者目前常规需行腋窝淋巴结清扫，但相当比例的患者淋巴结转移仅局限于SLN，本研究中淋巴结转移仅局限于SLN的患者约为54.2%（64/118），而相关文献报道56.6～69%SLN阳性患者无nSLN转移［3-5］。Z0011试验表明，对于肿瘤小于5 cm，1～2枚SLN阳性且行保乳手术及常规全乳放疗的患者可免除腋窝淋巴结清扫［1］，但对于术后不计划进行放疗的患者，仍建议行腋窝淋巴结清扫，如果能够预测SLN阳性患者中无nSLN转移的患者，则可能使该部分患者免除不必要的淋巴清扫。

乳腺癌原发肿瘤大小是乳腺癌分期重要指标。本研究多因素分析表明，肿瘤大小是SLN阳性患者中nSLN转移的独立影响因素，T＜2 cm的患者相对于T≥2 cm的患者，nSLN发生转移的更少，差异具有统计学意义；而对于2≤T＜5和T≥5的患者，nSLN转移的差异无统计学意义。已有研究表明随着原发肿瘤的增大，局部肿瘤负荷随之增加，腋窝淋巴结转移风险增加［6］。对于nSLN转移情况，本研究同样发现：随着肿瘤大小的增加，发生nSLN转移的患者比例呈增加趋势。但少数研究认为肿瘤大小不是nSLN转移的独立影响因素［7，8］，这些结论的得出可能跟相关研究肿瘤大小的分组以及研究方法有关。肿瘤伴有脉管癌栓说明肿瘤的侵袭性强，恶性程度高。本研究中有脉管癌栓的患者中59.3%（32/54）的患者出现nSLN转移，多因素分析表明脉管癌栓是nSLN转移的独立影响因素；相对于无脉管癌栓的患者，存在脉管癌栓的患者nSLN转移风险增加2.425倍。结论与多项研究观点一致［5，9，10］。然而临床术中冰冻切片检查中，由于取材等原因不易准确判断脉管癌栓的情况。

本研究中SLN阳性数目在nSLN+组及nSLN-组中差异并无统计学意义，但本研究将SLN阳性数目/SLN总数比例进行分析时发现，该比值为nSLN转移的独立影响因素，单因素分析发现SLN转移比例≥2/3对比转移比例小于2/3的患者，差异存在统计学意义，即SLN转移比例较高的患者nSLN转移风险更高，且随着该比值的增高，发生nSLN转移的患者比例呈增加趋势，该结论部分研究一致［11］。但也有研究把该比例分为小于100%与100%比较时，两组nSLN转移差异无统计学意义［8，12］，仅仅将nSLN转移比例分为全部转移及未全部转移可能由于过于粗略而未能显示组间的差异性。乳腺癌的ER，PR，C-erBb-2，Ki67等指标在治疗中有重要指导价值，但对于nSLN转移，普遍认为以上指标与其并无相关性［5，8，12］。本研究在1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者亦得出相同结论。当肿瘤位于外上象限时，可能由于距离临近的关系导致前哨淋巴结转移风险增加［13］。但对于nSLN转移情况，比较位于外上象限肿瘤及其他位置肿瘤，并未发现两组间差异有统计学意义。因此推测，SLN或低位淋巴结可能对于肿瘤进一步向下一站淋巴结的转移具有保护作用。

国外部分研究使用一些数学模型来评估SLN阳性患者中nSLN转移情况，但这些模型具有一定的人群局限性，因此并不一定适用于全部人群［5，11，14］。近期国内有研究使用适用于中国人群的相关模型来预测nSLN转移情况，但仍有超过10%的假阴性率［15］。

综上，本研究显示，肿瘤≥2 cm，脉管癌栓，SLN转移比例≥2/3为1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者nSLN转移的独立影响因素，未来需要大样本的研究进一步证实以及建立合理的方法或模型来评估及预测1～2枚SLN阳性乳腺癌患者的nSLN转移风险。

表2 非前哨淋巴结转移的Logistic回归分析

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Analysis of influencing factors to non-sentinel lymph nodes in breast cancer patients with 1 or 2 positive sentinel lymph nodes

CAOTengfei1，TANGTian2，XUQingya1，JIANGHaihan1，JIAHaixia1，ZHANG Lehong1.
1Department of Breast Surgery，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China.2Department of Pathology，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou MedicalUniversity，Guangzhou 510260，China.

ObjectiveTo evaluate the correlation between non-sentinel lymph nodes（nSLN）metastasis and clinic-pathologic features in primary breast cancer patients with 1 or 2 sentinel lymph nodes（SLN）metastasis.MethodsRetrospectively analyzed clinical and pathological data of 118 primary breast cancer patients with 1 or 2 positive sentinel lymph nodes and axillary lymph nodes dissection in The 2nd Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.Chi-square test and Logistic regression were used for univariate and multivariate analysis separately.Results45.8%（54/118）of all patientswith positive non-sentinel lymph nodesmetastasis.Univariate analysis revealed nSLNmetastasis was associated with tumor size，intravascular tumor thrombus and ratio of SLN metastasis（all P values less than 0.05）.Multivariate analysis showed that tumor size，intravascular tumor thrombus and ratio of SLN metastasiswere independent influencing factors of nSLN metastasis（OR=3.159，2.425，2.258，all P values less than 0.05）.ConclusionIn 1 or 2 positive SLN breast cancer patients with tumor size≥2 cm，intravascular tumor thrombus or ration of SLNmetastasis≥2/3 are prone to havemetastasis in nSLN.

breast neoplasms；sentinel lymph nodes metastasis；non-sentinel lymph nodes metastasis

R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.03

2016-10-19）

广东省自然科学基金项目（c15140500000748）

510260广州广州医科大学附属第二医院1乳腺外科；2病理科

曹腾飞，E-mail：ctf1985@163.com