达芬奇系统在门静脉高压症手术中的应用及评价

何传超 肖治宇 张建龙 毛凯 王捷

·论著与临床研究·

达芬奇系统在门静脉高压症手术中的应用及评价

何传超 肖治宇 张建龙 毛凯 王捷⋆

贲门周围血管离断或联合脾切除术是治疗门静脉高压症最主要外科术式。近年来，随着微创理念及外科器械的进步，腹腔镜贲门周围血管离断联合脾切除术作为我国学者的一项创新并有前景的手术方式，逐渐被国内外学者接受。但受巨脾特点、手术视野、操作空间及患者凝血状态等因素的影响，腹腔镜贲门周围血管离断联合脾切除术仍然是一项高风险、高难度手术。Da Vinci手术机器人有效弥补了腹腔镜技术在视野、操作灵活性等方面的局限性，突破了腹腔镜的应用瓶颈，增加了门静脉高压症微创手术的安全性与可行性。现总结本单位实施的2例达芬奇门静脉高压症手术的过程及结果，为Da Vinci手术机器在本疾病的应用提供浅薄的经验，供外科同道参考借鉴。

Da Vinci手术机器人；门静脉高压症；贲门周围血管离断；脾切除

0 前言

上消化道出血是门静脉高压症患者的主要死因，约占5%～50%患者死于食管胃底曲张静脉破裂出血［1］。虽然TIPS、内镜治疗、药物等非手术治疗方式在我国日趋成熟，但门脉高压在我国，以肝炎后肝硬化为主的患者的病情较差，分流术后易并发肝性脑病和肝功能衰竭［2］，内镜治疗后再出血率高达50%［3］。因此，贲门周围离断术联合脾切除术是目前我国治疗门脉高压症的主流术式［4］。门脉高压时的巨大脾脏处理是一个有争议的问题。主张切除者认为巨脾有促进肝硬化的作用，行脾切除可纠正脾功能亢进、增加循环的造血细胞、降低门静脉血流量和门静脉压力；巨脾引起的占位效应为影响患者的生活质量因素；巨脾在腹部钝性伤时易致破裂出血［5］。但是脾切除术后门静脉系统血栓形成、破坏巨脾与周围脏器和后腹膜之间形成的广泛侧支循环、影响可能实施的肝移植手术等不利因素也成为保脾支持者的顾虑因素［6］。杨镇教授认为应当遵循个体化原则处理脾功能亢进，合理的脾切除适应症为：①脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者，即脾肿大超过脐平线或横径超过脐中线；②重度脾功能亢进：白细胞＜3.0×109/L，血小板＜30×109/L；③Ⅱ级脾肿大需合并上消化道出血史［5］。

自1991年Delaitre等［7］报道首例腹腔镜脾切除术应用于临床以来，腹腔镜脾切除术已在临床处理非巨大病理脾时较多应用。而对于门脉高压症合并巨脾时，由于巨大占位的脾不利于暴露和牵引、脾门与周围重要结构紧贴易致误损伤、肝硬化患者的凝血功能异常、巨脾不易取出等原因，导致腔镜手术困难且凶险；联合进行贲门周围血管离断时因操作空间狭小进一步增加了困难。2014年意大利学者将Da Vinci系统成功应用于特发性血小板减少性紫癜患者的脾切除［8］，使我们看到Da Vinci系统在狭小空间操作的优势，因此本单位严格选择了2例门脉高压症患者，使用我院Da Vinci系统分别实施了贲门周围离断联合脾切除术、贲门周围血管离断联合脾动脉结扎术，现将实施情况整理成文供读者参考。本文介绍的2例患者中，1例因实验室检查未达上述标准，且有进一步接受肝移植计划，因此选择了机器人贲门周围离断联合脾动脉结扎而未实施脾切除术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者1：女性，41岁，纳差、乏力2月余，加重伴呕血、腹痛8天入院。患者2个月来无明显诱因出现纳差，体重进行性下降，8天前突发腹痛，以左侧腹痛最为明显，呕吐大量鲜血，量约500mL，当地医院保守治疗后缓解，出血停止，并行胃镜检查，提示“食管静脉曲张/重度”。为进一步诊治，于2016年04月28日入我院。乙型病毒性肝炎病史15年，未经系统治疗。经完善术前评估后，2016年05月05日行“机器人贲门周围血管离断联合巨脾切除术”，术后恢复良好，2016年05月17日康复出院。

患者2：女性，47岁，反复黑便1年余，呕血2周入院。曾于2015年10月、2016年1月、2016年10月出现上消化道出血，均于当地医院保守治疗后出院，入院前2周再次出现消化道出血，保守治疗后为进一步诊治，于2017年01月10日入我院。乙型病毒性肝炎病史30余年，未经系统治疗。经完善术前评估后，2017年01月20日行“机器人贲门周围血管离断联合脾动脉结扎术”，术后恢复良好，2017年01月25日康复出院。

1.2 实验室检查（表1）

表1 患者1实验室检查结果

1.3 影像学资料（见图1～图3）

1.4 手术过程

患者1手术日期：2016年05月05日。手术名称：机器人贲门周围血管离断联合巨脾切除术。麻醉方式：气管插管全身麻醉。体位：头高左侧卧位。TROCA布置方式：观察孔位于脐环下缘，1号机械臂位于左侧腋前线平肋缘，2号机械臂位于剑突下1 cm，3号机械臂位于右锁骨中线肋缘下3 cm。完成腹腔探查后，分离胃结肠韧带，于胰腺上缘分离脾动脉并以hemolock夹闭，游离脾周韧带并处理脾门，完全游离脾脏。沿胃小弯侧向上离断贲门、食管周围食管穿支血管，自贲门向上分离约8 cm，离断高位食管支。向下沿胃大小弯游离胃近端1/3范围内胃底静脉支。检查出血点，冲洗腹腔，于脾窝放置引流管。脾脏装入标本袋，延长1号机械臂TROCA孔约4 cm，将脾于袋内破碎后取出。手术耗时220min，出血400mL。

表2 患者2实验室检查结果

图2 患者2术前影像学资料A上腹部MRA显示患者肝脏萎缩，食管下段、胃底静脉迂曲扩张，门奇静脉交通支大量开放、脾大；B上进一步显示门静脉系统层面及食管胃底开放交通支血管；C胃镜显示食管下段黏膜静脉串珠样曲张，呈红色征；D冠状位三维重建门静脉系统，门奇静脉见大量交通支及食管穿支；E肝硬化萎缩，胸腔、腹腔积液

图1 患者1术前影像学资料A上腹部64排CT平扫+增强+CTA显示患者腹腔动脉重建图像；B上腹部冠状位CT图像显示门静脉、脾静脉扩张，食管胃底门奇静脉交通支大量开放，巨脾（Ⅲ度）；C冠状位三维重建门静脉系统，门奇静脉见大量交通支开放；D上腹部门静脉系统三维重建，食管胃底及脾周侧枝循环开放

患者2手术日期：2017年1月20日。手术名称：机器人贲门周围血管离断联合脾动脉结扎术。麻醉方式：气管插管全身麻醉。体位：平卧位。TROCA布置方式：观察孔位于脐下3 cm经左侧腹直肌，1号机械臂位于左锁骨中线肋缘下8 cm，2号机械臂位于右锁骨中线脐上5 cm，左侧腋中线肋下5 cm为辅助吸引器孔。完成腹腔探查后，分离胃结肠韧带，于胰腺上缘分离脾动脉并以hemolock夹闭。沿胃小弯侧向上离断贲门、食管周围食管穿支血管，自贲门向上分离约8 cm，离断高位食管支。向下沿胃大小弯游离胃近端1/3范围内胃底静脉支。检查出血点，冲洗腹腔后关腹。手术耗时120min，出血约150mL。

1.5 手术步骤影像资料（见图3）

2 结果

患者1于2016年04月28日入我院，2016年5月5日行手术，手术耗时220min，出血量400mL，术后予抗感染、维持水电解质平衡、抗血栓形成等治疗，术后第1天下床活动、进流质饮食，第3天拔除腹腔引流管，恢复正常饮食，术后住院时间12天。出院前白细胞计数6.73×109/L，红细胞计数3.64× 1012/L，血小板计数219×109/L。多普勒超声检查显示门静脉系统血流通畅。2月后复查，白细胞计数6.10×109/L，红细胞计数4.84×1012/L，血小板计数347×109/L，谷丙转氨酶32 U/L，谷草转氨酶38 U/L，白蛋白42.5 g/L，胆碱酯酶6668 U/L，凝血功能未见异常，多普勒超声检查显示门静脉系统血流通畅。患者2于2017年1月10日入院，2017年01月20日手术，手术耗时120min，出血约150mL。术后恢复良好，2017年1月25日出院，术后住院时间5天。出院前复查白细胞计数3.51×109/L，红细胞计数4.02× 1012/L，血小板计数96×109/L。多普勒超声检查显示门静脉系统血流通畅。至发文时尚未返院复查。

图3 术中关键步骤图像

3 讨论

贲门周围血管离断联合脾切除术的高中转开腹率、术后出血、感染、胰腺损伤等并发症严重阻碍了此类手术的微创化进程。由于巨大脾脏的占位导致操作空间狭小、视野不佳、推移脾脏易致出血等问题，使常规腹腔镜进行此类手术时困难重重。Da Vinci机器人具有拥有多个自由度的器械前端，更利于在狭小空间变换操作角度，接近目的区域。机械臂对巨大脾脏可以从多方位着力点进行推移以帮助我们显露重要结构，Da Vinci系统的3D视野还能使术者清楚的观察到更大的视野，机械手的精细稳定性也在处理脾门血管时提高了安全性。但是，对于Da Vinci系统的使用还是需要术者逐步适应的过程，通过训练来克服力反馈缺失的问题。其次，也有学者提出腔镜脾切除术后门静脉血栓发生率高于开腹脾切除术的观点，对于机器人手术是否也有同样的问题还需要进一步注意与总结［9］。除此之外，机器人手术的费用较传统手术增加约30%，也是限制机器人使用的现实问题。机器人技术起步较晚，对门脉高压症的手术治疗还需要积累更多的经验，有条件的单位可在具有严格适应症的患者中尝试开展。

［1］Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，Tajiri T.New methods for the management of esophageal varices［J］.World J Gastroenterol，2007，13（1）：1641-1645.

［2］D’Amico G，De Franchis R，Cooperative Study Group.Upper digestive bleeding in cirrhosis.Post-therapeutic outcome and prognostic indicators［J］.Hepatology，2003，38（3）：599-612

［3］Lo GH.Management of acute esophageal variceal hemorrhage［J］.Kaohsiung JMed Sci，2010，26（2）：55-67.

［4］Mercado MA.Surgical treatment for portal hypertension［J］.Br JSurg，2015，102（7）：717-718.

［5］杨镇，主编.肝脏外科学图解［M］.上海：上海科学技术出版社，2009.

［6］BOYER TD，HABIB S.Big spleens and hypersplenism：fix it or forget it［J］？.Liver Int，2015，35（5）：1492-1498.

［7］Delaitre B，Maignien B，Icard P.Laparoscopic splenectomy［J］.Br JSurg，1992，79（12）：1334.

［8］Cuccurullo D，Pirozzi F，Sciuto A，et al.Robotic single-access splenectomy using the Da Vinci Single-Site（R）platform：a case report［J］.Int JMed Robot，2014，10（1）：103-106.

［9］Kawanaka H，Akahoshi T，Itoh S，et al.Optimizing risk stratification in portal vein thrombosis after splenectomy and its primary prophylaxis with antithrombinⅢconcentrates and danaparoid sodium in liver cirrhosiswith portalhypertension［J］. JAm Coll Surg，2014，219（5）：865-874.

The application and evaluation of robot-assisted surgery for portal hypertension

HEChuanchao，XIAO Zhiyu，ZHANG Jianlong，MAO Kai，WANG Jie.
Department of Hepatobiliary Surgery，Sun Yat-sen MemorialHospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510289，China.Corresponding author:WANG Jie, sumsjw@163.com

Esophagogastric devascularization with or without splenectomy is themain choice of surgical treatment for portal hypertension.In recent years，as the concept of minimal invasive surgery and the surgical technology developing，laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization，an original and promising surgical procedure creating by academics of our country，is gradually accepted by academics at home and abroad.However，this procedure is limited by the situation of splenomegalia and poor coagulation status.Moreover，the visual field and operating space during laparoscopy is not satisfying.Hence splenectomy plus esophagogastric devascularization using laparoscope is still a high-risk and high-challenge procedure.Da vinci surgery system can effectively make up for the disadvantage of laparoscopy in visual field and operating space，whichmakeminimal invasive surgery for portal hypertension safer and more practicable.Here，we summarize two cases of portal hypertension treating with Da vincisurgery system，and provide our initial experiences.

robotic Da Vinci；portal Hypertension；pericardial devascularization；sp lenectomy

R657.3；R657.6；R608

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.001

2017-01-10）

国家自然科学基金面上项目（81672401，81672405）

510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科

*通讯作者：王捷，E-mail：sumsjw@163.com