经皮穴位电刺激对乳腺癌患者手术伤口皮肤强啡肽表达的影响

陈研生 杨雪 赵晶 李国才

经皮穴位电刺激对乳腺癌患者手术伤口皮肤强啡肽表达的影响

陈研生 杨雪 赵晶 李国才*

目的观察经皮穴位电刺激对乳腺癌患者手术伤口皮肤强啡肽表达的影响。方法选取乳腺癌局部病灶扩大切除加前哨淋巴切除术的女性患者83例，分为舒芬太尼组（组1，n=28），舒芬太尼加疏波经皮电刺激组（组2，n=25），舒芬太尼加密波经皮电刺激组（组3，n=30），Narcotrend指数（NI）监测下调节术中异丙酚靶控输注浓度，三组均给予舒芬太尼0.3～0.4μg/kg，顺本磺酸阿曲库铵2～3mg/kg；于手术开始及手术结束时采集切口边缘皮肤组织0.5 cm×1 cm，用免疫组化检测强啡肽的表达。结果三组患者手术结束时皮肤强啡肽的表达明显高于手术开始时（P＜0.01），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论手术刺激使乳腺癌患者切口皮肤强啡肽的表达增加，但经皮穴位电刺激对皮肤强啡肽表达无影响。

经皮穴位电刺激；强啡肽；皮肤；乳腺癌

人体外周组织中广泛存在有髓鞘的Aδ神经纤维和无髓鞘的C神经纤维，文献报道，脊神经背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）的神经元胞体可产生编码μ受体（MOR）、δ受体（DOR）和κ受体（KOR）的mRNA片段，并表达相应的阿片受体蛋白，随后被转运至神经末梢［1］。因此，阿片受体广泛分布于人体外周感觉神经上，刺激激活这些受体即可产生镇痛作用［2］。人体外周镇痛的物质基础是由免疫细胞分泌的内源性阿片肽，与人体的免疫功能有关［3，4］。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）复合全身麻醉可减少镇静镇痛药物使用剂量［5］。研究发现，乳腺癌患者手术后病人皮肤组织中强啡肽的表达明显增加［6，7］。本研究拟在乳腺癌病人手术中，使用TEAS复合全身麻醉方法，配合药物血浆靶控输注技术（TCI）及麻醉趋势指数（Narcotrend NI），对乳腺癌病人手术前后伤口皮肤强啡肽表达进行观察，探讨在此类手术中不同的麻醉方法对皮肤强啡肽表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经广东省中医院伦理委员会批准，选取ASAⅠ～Ⅱ级因乳腺癌接受局部病灶扩大切除加前哨淋巴切除术的女性患者83例，分为舒芬太尼组（组1），舒芬太尼加疏波经皮电刺激组（组2），舒芬太尼加密波经皮电刺激组（组3）。纳入标准：术前检查未发现存在心肺及肝肾功能异常；无凝血系统疾病，无药物及酒精滥用病史；患者皮肤未受乳腺肿瘤组侵犯，手术区域无皮肤相关疾病，行单侧乳腺癌局部病灶扩大切除加前哨淋巴切除术的患者。排除标准为有全身系统性疾病、肿瘤广泛转移、药物滥用者。

1.2 方法

监测：患者入手术室前30min均肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室后先连接心电监护、间断无创袖带测压、脉搏氧饱和度监护（SPO2）、Narcotrend指数（NI）监测。

麻醉：三组均使用威力方舟TCI-I型微量注射泵血浆靶控输注（TCI）异丙酚，浓度为（3±1）μg/ mL，NI目标值为50±5；术中按手术需要间断追加舒芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵。物理方法保温,维持鼻咽部温度保持在35.5℃以上。

经皮穴位电刺激：对于组2、3，用LH402型韩氏穴位经皮电刺激仪，连接电极片至双侧合谷、内关穴处，波形分别选用疏波和密波，电刺激强度调节至患者最舒适时的最大值。维持电刺激30min，拆除电刺激仪后行全麻麻醉。

1.3 样本采集及检测

手术开始及手术结束时分别采集切口皮肤0.5 cm×1 cm，戊二醛固定保存，石蜡包埋切片，行免疫组化检测。采用强啡肽一抗（第二军医大学神经生物学教研室提供），二抗（福州迈新生物技术有限公司提供）检测标本强啡肽的表达。切片组织在10×40倍显微镜下随机选取5个空白区域进行观察采图，使用图像分析软件分析测定阳性蛋白面积的光密度值。

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。临床收集数据及试验采集数据用均数±标准差表示。数据先行正态分布检测，符合者行单因素方差分析或重复测量资料方差分析，组内比较行配对t检验。不符合正态分布者行秩和检验，计数指标采用卡方检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入研究病例83例，均为女性。三组病人的年龄（y）、体重（kg）和手术时间（min）对比差异无统计学意义，P＞0.05（详见表1）。

表1 三组病人一般资料的比较（±s）

表1 三组病人一般资料的比较（±s）

?

3组患者顺苯磺酸阿曲库铵使用剂量对比差异也无统计学意义，P＞0.05；组2和组3异丙酚的使用剂量少于组1，其差异有统计学意义，P＜0.01；三组病人术中舒芬太尼用量对比，组2组3比组1使用剂量较少，但差异无统计学意义，P＞0.05（表2）。

表2 三组病人麻醉用药的比较（±s）

表2 三组病人麻醉用药的比较（±s）

与组1比较，*P＜0.01

?

2.2 免疫组化检测比较

未加入强啡肽抗体前，标本切片内未见明显染色颗粒沉着（图1）。加入强啡肽抗体后的切片，可见有阳性蛋白表达区域棕色面积的区域（图2），主要位于基底细胞和棘细胞胞浆内。

图像分析软件测定三组强啡肽光密度值比较：相同时间点强啡肽光密度值相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内对比，手术开始时，免疫组化切片中可观察到微量强啡肽的表达；手术结束时，切片中强啡肽的表达明显增多，二者差异有统计学意义（P＜0.01）（详见表3）。手术结束时切片棕色面积区域比手术开始时明显增大（图3、图4）

图1 加强啡肽抗体前（×400）

图2 加强啡肽抗体后（×400）

图3 手术开始，皮肤强啡肽的表达（×400）

图4 手术结束，皮肤强啡肽的表达（×400）

表3 三组病人皮肤强啡肽表达的光密度值比较（±s）

表3 三组病人皮肤强啡肽表达的光密度值比较（±s）

与手术开始时比较，*P＜0.01

手术开始手术结束组1 0.00998±0.0020 0.04085±0.0142*P组2 0.00931±0.0018 0.03189±0.0104*组3 0.00969±0.0020 0.03319±0.0108*0.21 0.44

3 讨论

本研究中应用Narcotrend指数来指导全身麻醉时镇静镇痛药物的使用。Narcotrend指数是基于计算机采集分析脑电波形及相关数据来反映麻醉镇静深度的量化指标，是镇静深度监测的客观指标。研究显示，Narcotrend指数与异丙酚血浆靶控输注镇静深度有良好的相关性［8，9］。本研究各组在麻醉诱导后至术毕前，Narcotrend指数均位于D2级（麻醉状态区域）。术后随访时并未发现有术中知晓事件的发生。经皮穴位电刺激可引起神经系统内源性阿片类物质的释放，从而发挥镇痛和镇静作用。本试验发现，全身麻醉复合使用经皮穴位电刺激，术中镇静药物异丙酚使用剂量明显减少。而经皮穴位电刺激的镇静作用与Narcotrend指数有何相关性，有待进一步验证。

文献报道，人体不同组织细胞中均发现大量的阿片类受体，体外培养的皮肤细胞也能表达内源性阿片肽及其受体［10］。这些阿片肽及受体参与维持皮肤细胞正常功能，也参与一些皮肤疾病的病理变化过程。在皮肤瘙痒形成和调节功能上，神经和皮肤细胞的阿片受体扮演了同样的重要角色［11］。本研究发现，手术开始时皮肤的免疫组化切片中即可观察到基底细胞和棘细胞胞浆中有微量强啡肽的表达，手术结束时，上述部位的强啡肽表达明显增多，提示强啡肽出现了表达上调。这种表达上调可能涉及多方面机制。首先，当外周皮肤组织遭受损伤时，组织中的初级感觉神经纤维通过信号转导机制将伤害刺激转导后传递至脊神经背根神经节内，表达κ受体蛋白。随后κ受体蛋白被转运至表皮的神经末梢［12］。其次，在炎症环境下免疫细胞的强啡肽及其前体和相关的酶都上调，损伤局部组织释放的各类细胞因子与免疫细胞上相应受体结合后促使其分泌强啡肽［13］。当强啡肽与外周感觉神经末梢上的κ受体结合后可产生镇痛作用。经皮穴位电刺激能增加中枢神经系统尤其是脊髓水平的强啡肽释放，那经皮穴位电刺激对皮肤强啡肽的表达是否产生影响？本研究发现，三组患者手术结束时皮肤强啡肽的表达均出现了上调，但三组间表达差异无统计学意义，结果表明乳腺癌手术中使用经皮穴位电刺激以及采用不同电刺激模式对皮肤组织强啡肽表达的影响并不明显。经皮穴位电刺激对强啡肽在脊神经背根神经节及强啡肽在皮肤细胞的合成、转运以及在损伤组织中分布并无不同影响。

因此，手术结束时皮肤强啡肽的含量增加显然与上述途径有关，而全身麻醉复合经皮穴位电刺激对皮肤强啡肽的表达并无显著影响。

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Effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients

CHEN Yansheng,YANG Xue,ZHAO Jing,LIGuocai.
Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital,Guangzhou university of TCM,Guangzhou,510120. Corresponding author:LIGuocai,guocailee@126.com

ObjectiveTo observe the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS)on the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients.MethodsEighty-three female patients with breast cancer scheduled to perform surgery were randomly assigned to sufentanil group(group 1,n=28),sufentanil plus TEASwith sparse waves group(group 2,n=25),sufentanil plus TEASwith encryption waves group(Group 3,n=30).Undermonitoring of Narcotrend index(Ni),regulation of propofol target controlled infusion injection concentration.A ll the three groups were given sufentanil 0.3～0.4μg/kg,cisatracurium 2～3mg/kg.At the beginning and end of operation,the edge of skin incision tissue(0.5 cm×1 cm)was taken for detection of dynorphin expression using immunohistochemically. Resu lts All the dynorphin expression at the end of operation were significantly higher than that of the beginning(P＜0.01),butno difference among the three groups(P＞0.05).ConclusionSurgical stimulation increases the dynorphin expression of skin incision in breast cancer patients.TEAShas no effecton it.

transcutaneous electrical acupoint stimulation；dynorphin；breast cancer

R608；R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.005

2016-09-19）

广东省建设中医药强省科研课题（粤中医[2014]25号20141123）

510120广州广州中医药大学第二附属医院麻醉科

*通讯作者：李国才，E-mail:guocailee@126.com