不同解剖标志显露喉返神经的比较和体会

刘臻玉 武丹 区锦玲 曾海锋

不同解剖标志显露喉返神经的比较和体会

刘臻玉 武丹 区锦玲 曾海锋

目的总结甲状腺手术中4种不同解剖标志暴露喉返神经的方法，比较各自的优缺点。方法分析400例甲状腺手术，依据不同解剖标志显露喉返神经，分为四组：甲状腺体下极（A组），甲状腺下动脉（B组），甲状软骨下角（C组），气管食管旁沟（D组）。对比解剖时间、神经损伤（暂时性和永久性）。结果C组显露时间最短，B组最长。各组的出血量无明显差异。超声刀有助减少手术出血，缩短手术时间。结论根据甲状腺的病变特点和手术者的习惯，采取个体化的解剖路径显露喉返神经，有助于减少损伤。

喉返神经；解剖标志；超声刀；损伤

甲状腺手术避免喉返神经（RLN）损伤一直是一个难点，目前普遍认为主动显露神经是一个有效的预防方法，但喉返神经的位置较深，行程不固定，如何显露，解剖过程中又如何避免意外损伤，这方面仍有不少争议。尽管手术中采用各式各样方法防止神经损伤，如连续术中喉返神经检测（intraoperative neuromonitoring，IONM），但仍然很难避免RLN的牵拉损伤［1，2］。术中RLN显露是大多外科医生的常规选择，但显露的方法、习惯、技巧常常因术者的习惯而不同。我院甲状腺专科病区年平均手术量超过600例，不同医生RLN显露采取方法有所不同，本文选择我院采用的4种不同路径显露喉返神经进行对比，探讨喉返神经显露、保护的及预防损伤的措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年6月到2016年6月，本课题入选的患者共400例，均为单侧的结节性甲状腺肿，最大结节小于4 cm，男性72例，女性328例，平均42.5± 11.4岁。手术均为两个甲状腺专科小组完成。第①组成员，主刀：主任医师1名（44岁，硕士），助手（主治医师1名+住院医师1名）。第②组成员，主刀：副主任医师1名（37岁，硕士），助手（主治医师1名+实习医生1名）。术式均为单侧甲状腺叶切除术，术中常规显露喉返神经。手术记录单中详细记录了BLN的显露方式、术中出血量和手术时间。RLN的显露方式，两小组各有不相同。第①小组主张提前显露，习惯先显露神经后游离腺体。第②小组主张自然显露，先游离腺体，后显露神经。根据显露途径和解剖标志不同，分成A、B、C、D共4组，每组入选了100例患者。

1.2 分组

根据手术主刀医师的手术风格和习惯，显露神经根据不同的解剖标志。第①小组习惯提前显露神经，显露途径常规选择了甲状腺体下极标志(A组)或甲状腺下动脉标志组(B组)。第②小组习惯先游离腺体，后显露神经，显露途径常规选择甲状软骨下角标志（C组）或气管食管旁沟标志（D组）。

手术的大致步骤：全麻，颈根部弧形切口，4～5 cm，游离皮瓣，牵开颈前肌，术中常规应用超声刀，根据各个小组的手术习惯，每组寻找不同的解剖标志，采用四种不同的路径逐步显露喉返神经。具体见下描述：

A组：甲状腺体下极标志，第①小组。暴露腺体下极，提向前上方，在腺体下极下方、气管侧壁与颈血管鞘之间的间隙内解剖，找到喉返神经再沿其走行向上显露其全程。

B组：甲状腺下动脉标志，第①小组。翻转侧叶，甲状腺下动脉主干及分支，甲状腺下动脉、气管、颈总动脉构成“喉返神经三角”，在此三角内解剖，暴露甲状腺下动脉主干，神经穿行于甲状腺下动脉及其分支的前方、后方或分支之间（见表1）。

C组：甲状软骨下角标志，第②小组。依次离断腺体下级和上极血管，循腺体背膜精细操作，腺体向内下翻转，暴露甲状软骨下角，超声刀离断外侧韧带（Berry韧带），入喉平面处显露喉返神经。

D组：气管食管旁沟标志，第②小组。离断腺体下级血管，腺体内上翻转，充分显露背侧，循腺体背膜精细操作，沿气管食管沟自外向内解剖0.2～1.0 cm找到喉返神经，向上可解剖到入喉处。

1.3 评估喉返神经的损伤情况

术后观察患者的声音变化，若发生了明显改变，行喉镜进一步检查声带情况，并随访观察。①暂时性损伤：声音逐步恢复，喉镜检查声带活动无异常。②永久性损伤：3个月内声音沙哑，声质无恢复，喉镜检查一侧声带麻痹。

1.4统计学方法

建立资料的数据库；连续性资料采用t检验，分类资料比较用χ2检验。统计应用SPSS 15.0软件，P＜0.05为组间的差别具有统计学意义。

2 结果

喉返神经与甲状腺下动脉的关系：神经在动脉后方占48%，在其前方占32%，两者相互交叉占20%，甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的标志可靠（表1）。C组（甲状软骨下角）的手术时间最短，B组（甲状腺下动脉）最长（表2）。手术出血量在各自组差异没有统计学和临床意义。

表1 喉返神经与甲状腺下动脉的关系

表2 四组患者的临床资料比较

喉返神经损伤情况的比较：A组（甲状腺体下极）、B、C组各有2例神经暂时性损伤，D组（气管食管旁沟）有1例暂时性损伤，分别出现在术后的第1～5天内；声音恢复时间分别是在术后的第1～4周。B组和C组各有2例神经永久性损伤，患者随访3月后音量有增大但音质沙哑无改善，喉镜检查发现对侧声带有代偿，但患侧声带麻痹无改善。各组间喉返神经的损伤率进行比较无明显差别（P＞0.05）。

3 讨论

1938年Iahey提出甲状腺手术应常规显露喉返神经，至今仍在争论［3］。反对暴露者认为术中解剖显露过程中易损伤神经，过多剥离致使局部创面渗血多，术后可能出现血肿压迫或疤痕粘连压迫神经，导致手术后期的声嘶。目前，越来越多人接受主动显露更能预防神经损伤的观点，同时喉返神经行程变异较多更应显露RNL［4］，因为直视下解剖过程中很少直接切断神经，即便损伤，多为暂时性麻痹。喉返神经损伤率为0.3%～8.5%，以再次手术或腺叶全切除多见，以喉返神经入喉处最为多见，其原因多为切除过程中神经被腺体掀起，在入喉处神经紧贴Berry韧带，最易被切断。其次是喉返神经与甲状腺下动脉交叉处［5］，此处神经血管或交叉或缠绕，止血过程中常误认为小血管而被切断。

本组资料的喉返神经永久性损伤有4例（1.0%），分别在甲状腺下动脉旁和喉返神经入喉处，这与分离喉返神经时出血密切相关，术野不清，止血中误伤。喉返神经暂时性损伤3例（1.5%），多为过度牵拉、吸引或超声刀热传导所致，特别是超声刀离断Berry韧带，刀头工作面离神经的入喉点太近，易导致烫伤；建议入喉平面处湿纱布覆盖保护或刀头的非工作面靠近组织操作。超声刀具有良好的止血切割效果，更好精细化被膜解剖，缩短时间，减少并发症［6］。本研究常规应用超声刀，术中出血较以往手术有了明显减少，出血量基本控制在10mL内，而且单侧腺体切除的手术时间缩短到1小时。

本文2组术者对神经显露的方法有所不同。第①小组的手术主张提前显露，先解剖神经再进一步游离腺体，认为其优点是能更好的保护神经，防止分离腺体过程中的误夹或烫伤，有利于超声刀的下一步快速和大胆的操作，显露选择下方路径，首选A组的甲状腺体下极标志，简单快捷，若不能显露，进一步解剖则选择B组的甲状腺下动脉标志进行，虽然甲状腺下动脉的位置深，操作耗时但解剖位置恒定，神经与其关系密切。第②小组主张自然显露，先游离后显露，游离腺体循甲状腺真背膜精细化操作，认为其优点是有利于进一步显露神经，其层次清晰，不易出血，喉返神经表面有一层假背膜覆盖，就在解剖层面的下方，随着后背膜的逐步分离，神经常自然显露，所以，第②组手术显露首选中间路径，D组的气管食管旁沟标志，若不能显露，进一步解剖则选择C组的甲状软骨下角标志进行，其位置恒定。

神经显露的途径各异，但不变的原则是以解剖标志为指引，逐步显露。本文探讨4种常见的解剖标志：①甲状腺体下极标志：常用的下方路径，在腺体下极旁解剖，逐步暴露出神经。该处组织疏松，血管较少，操作相对简单。若甲状腺病变在腺体下级且较大时，此法就不适合。②甲状腺下动脉标志；较少用的下方路径，甲状腺下动脉、气管、颈总动脉构成“喉返神经三角”，神经必经此三角。左喉返神常靠中线、较深，右喉返神经常偏外、较浅。此路径耗时多，易出血，甲状腺下动脉小分支多且和神经关系复杂［7］（见表1），若术野不清，常需游离较长一段才能确认神经，但此处的解剖位置常远离甲状腺病变，对再次手术患者，腺体周围粘连，此路径是一个很好的选择。③甲状软骨下角标志。常用的上方路径，临近神经入喉点，解剖固定，显露快捷。缺点是入喉平面常被肥大的Zuckerkandl结节覆盖［8］，Berry韧带周围微血管多，紧邻神经，一旦出血较难止血，常需精细结扎处理［9］。若能合理使用超声刀的切割止血功能，此处常能收到事半功倍的效果。④气管食管旁沟标志。中间路径，翻起腺体，充分显露气管食管旁沟，术野开阔，逐层打开，层次清楚时喉返神经常自然位于平面下，但气管食管旁沟内软组织较多时，不易显露神经是其缺点。

显露喉返神经的方式提倡根据甲状腺的病变，具体选择个体化的路径，术者应该熟悉各个解剖标志和病变导致解剖的改变，根据腺体病变决定神经的显露路径［10］。若腺体下极有大量软组织和淋巴结，下方路径暴露遇到困难，宜以甲状软骨下角为标志寻找神经；若再次手术的腺体背侧粘连严重，宜选择组织疏松的甲状腺下动脉为标志寻找；胸骨后甲状腺肿的气管食管沟暴露困难，采用上分路径，以甲状软骨下角为标志显露神经；甲状腺上极病变时，宜选择甲状腺体下极为标志显露。具体分析神经解剖区域内可能出现的走行变化，如巨大甲状腺结节压迫推移、恶性肿瘤直接侵犯移位、神经旁增大淋巴结遮挡、再次手术瘢痕粘连等均能导致局部解剖层次的改变，所以，显露神经的方式不是固定不变，应根据术中具体情况灵活转变，层次优先，不同的解剖标志引导，顺神经走行方向逐步暴露。

术者要熟悉喉返神经的多个解剖标志，掌握各自的显露技巧，结合病变部位，具体分析神经区域可能的解剖变化，选择个体化的显露路径，超声刀辅助，层次清晰，避免焦虑心态，这些都有助于预防喉返神经损伤。

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A controlled study of different anatom ical landmarks on recurrent laryngeal nerve

LIU Zhenyu, WU Dan,OU Jinlin,ZENGHaifeng.
Department of General Surgery,First People′s Hospital of Zhaoqing City,Zhaoqing,526000,China.

ObjectiveTo summarize the experience of routine exposure of recurrent laryngeal nerve(RLN)by differentanatomical landmarks.Methods400 patientswith thyroid surgerywere includ-ed in the study. According to the different way of RNL exposure, the patients were divided into four groups: thyroid lower pole (group A), the inferior thyroid artery (group B), the lower corner of thyroid cartilage (group C), and tracheoesophageal groove (group D). Time of RNL exposure, RNL injury (temporary or permanent) were recorded in each group and analyzed. ResultsAmong the groups, the shortest anatomical time of RNL was in group C, the longest in group B, and the amount of bleeding had no significant differences in 4 groups. Ultrasonic scalpel helped to reduce operative hemorrhage and shorten operation time. Conclusions The way of recurrent laryngeal nerve exposure in thyroid surgery should be based on the surgeon′s preference and performed individualized anatomical way.

RLN；anatomic landmark；ultrasonic scalpel；injure

R653

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.021

2016-10-30）

广东省肇庆市科技创新计划项目（编号：2012E112）

526000广东肇庆肇庆市第一人民医院普外二区

刘臻玉，E-mail：liuzyu0758@163.com